食管癌的最佳支持治療.doc

食管癌的最佳支持治療 對(duì)于晚期食管癌患者，最佳支持治療的目的是阻止和減輕痛苦，提高患者及其家庭的生活質(zhì)量，有可能延長(zhǎng)較高生存質(zhì)量條件下的生存期。一、 晚期食管癌的營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)于預(yù)計(jì)生存期超過(guò)3個(gè)月且存在營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（主要是預(yù)計(jì)口服攝入小于預(yù)計(jì)能量消耗的60%，且長(zhǎng)于10天者，或預(yù)計(jì)不能進(jìn)食時(shí)間長(zhǎng)于7天者，或已發(fā)生體重下降者）的晚期食管癌患者，應(yīng)給予營(yíng)養(yǎng)支持，其目的是通過(guò)或改善機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況和免疫功能，提供對(duì)腫瘤進(jìn)行綜合治療的機(jī)會(huì)，減少各種不良反應(yīng)和并發(fā)癥，改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)生存期。具體可包括以下情況：因放療、放/化療或化療副作用影響進(jìn)食；發(fā)生瘺、嚴(yán)重感染、胃腸功能障礙等并發(fā)癥；施行姑息性手術(shù)或侵入性治療的圍手術(shù)期。營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)可以采用營(yíng)養(yǎng)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)配方，不必選用腫瘤專(zhuān)用配方。對(duì)于預(yù)計(jì)生存期不超過(guò)3個(gè)月的終末期食管癌患者，營(yíng)養(yǎng)支持有可能延長(zhǎng)生存期，但是同時(shí)也有延長(zhǎng)痛苦的風(fēng)險(xiǎn)。所以，為避免延長(zhǎng)患者的瀕死過(guò)程，尊重患者的生活和自主權(quán)力，公平合理地應(yīng)用有限的醫(yī)療資源，醫(yī)生需要同時(shí)考慮臨床指征和社會(huì)倫理學(xué)因素，認(rèn)真評(píng)估營(yíng)養(yǎng)支持的風(fēng)險(xiǎn)/效益比，充分與家屬協(xié)商，尋求倫理委員會(huì)的指導(dǎo)，合理掌握營(yíng)養(yǎng)支持指征。 在包括食管消化道惡性腫瘤的術(shù)前和術(shù)后應(yīng)用精氨酸、谷氨酰胺、半胱氨酸、?；撬?、-3、長(zhǎng)鏈多不飽和脂肪酸、核苷酸、膳食纖維等免疫營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，可能會(huì)減少包括復(fù)雜感染和全身炎征反應(yīng)綜合征（SIRS）等在內(nèi)的嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間、較大輻度降低總治療費(fèi)用，所以免疫營(yíng)養(yǎng)可以作為食管癌營(yíng)養(yǎng)支持治療的內(nèi)容之一。 晚期食管癌營(yíng)養(yǎng)支持途徑的使用原則是：腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）兩者之間應(yīng)優(yōu)先選擇EN；營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間較長(zhǎng)應(yīng)設(shè)法應(yīng)用EN；EN不足時(shí)，可用PN加強(qiáng)；營(yíng)養(yǎng)需要量較高或期望短期內(nèi)改善營(yíng)養(yǎng)狀況時(shí)可用PN；胃腸完全不能利用的情況下用PN：消化道休息作為治療方法之一，病人的胃腸功能紊亂（如嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)、麻痹性腸梗阻、上消化道出血、腹膜炎、頑固性嘔吐、嚴(yán)重急性期腹瀉和一些腹腔外疾患如感染等）影響胃腸道功能而不能進(jìn)食；周?chē)o脈營(yíng)養(yǎng)與中心靜脈營(yíng)養(yǎng)兩者之間應(yīng)優(yōu)先選擇周?chē)o脈營(yíng)養(yǎng)。實(shí)際應(yīng)用中，PN和EN不是互相競(jìng)爭(zhēng)的，而是根據(jù)臨床需要互為補(bǔ)充。二、 吞咽困難的治療 吞咽困難是食管癌病人的最常見(jiàn)的癥狀，主要因?yàn)槟[瘤體的機(jī)械性阻礙，有時(shí)食管正常蠕動(dòng)減低的功能性因素也是特殊需要原因。依據(jù)2010年NCCN食管癌臨床實(shí)踐指南，吞咽困難集資可分為以下程度：僅能吞咽唾液；僅能進(jìn)全流食；僅能進(jìn)半流食（包括嬰兒食品）；能咽下直徑小于18mm的固體食物；間斷有進(jìn)食哽咽感，能進(jìn)不必切成小塊的普通固體食物。治療吞咽困難主要是梗阻部位的再疏通和管飼通道的建立，恢復(fù)進(jìn)食，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。具體策略是：對(duì)于至少能進(jìn)半流質(zhì)的食管癌中度梗阻患者，可考慮采取內(nèi)鏡下導(dǎo)絲引導(dǎo)聚乙烯探條或球囊的食管擴(kuò)張，但該方法療效持續(xù)短暫，需間斷重復(fù)，因盲法擴(kuò)張術(shù)穿孔風(fēng)險(xiǎn)高，應(yīng)盡量避免用于復(fù)雜食管狹窄；對(duì)只能進(jìn)全流食的重度梗阻患者，除以上方法，還可選擇置入可回收的覆膜食管內(nèi)支架，如果經(jīng)有效治療使進(jìn)食梗阻緩解，可移除支架；如果患者完全進(jìn)食梗阻，可選擇以下的再通方法：內(nèi)鏡下置鼻胃營(yíng)養(yǎng)管或鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)(PEG)、經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造瘺術(shù)(PEJ)。在內(nèi)鏡疏通不適合或操作時(shí)，可考慮常規(guī)的胃或空腸造瘺手術(shù)。無(wú)論何種方法，在沒(méi)有胃代食管手術(shù)的計(jì)劃時(shí)才選擇胃作為造瘺臟器；食管氣管瘺和縱隔瘺是食管癌致死性并發(fā)癥，運(yùn)用帶膜支架可有效封閉大部分患者瘺口，減輕癥狀。但是對(duì)合并嚴(yán)重感染者應(yīng)謹(jǐn)慎使用，因?yàn)楦材ぶЪ芊庾璇浛谑鼓撃[得不到引流，可直接導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥及敗血癥而死亡。對(duì)食管癌累及氣管，致使呼吸困難者，可考慮安裝食管氣管雙支架，延長(zhǎng)中位生存期。 食管支架置入后可能會(huì)出現(xiàn)的主要并發(fā)癥包括：食管壁撕裂和反流增加所致胸骨后疼痛和異物感，最常見(jiàn)的并發(fā)癥，可以通過(guò)抑酸、促動(dòng)力藥物和止痛藥物緩解，植入抗反流支架可減少反流性食管炎的發(fā)生；對(duì)于因進(jìn)食不當(dāng)和支架材質(zhì)特性引起的支架移位和脫落，應(yīng)注意在支架植入后12周內(nèi)以流質(zhì)或半流質(zhì)食物為主，少食多餐，植入金屬支架應(yīng)忌過(guò)冷、過(guò)熱食物以防其變形脫落，支架移位可采用內(nèi)鏡下調(diào)整或移除支架，也可外科剖腹或腹腔鏡手術(shù)取出；對(duì)于腫瘤組織長(zhǎng)入網(wǎng)眼或阻塞支架上下兩端形成的再狹窄，放置新的支架是有效的解決辦法；發(fā)熱、呼吸道感染、出血、穿孔和食管氣管瘺等并發(fā)癥較少見(jiàn)，食管癌放療后由于病變及鄰近組織脆性增加而容易穿孔，支架植入前應(yīng)加以注意。 目前，還有其他針對(duì)食管癌相關(guān)吞咽困難的姑息治療方法可供選擇。物理熱灼技術(shù)包括單極和雙極電凝術(shù)、氬離子凝固術(shù)和Nd：YAG治療術(shù)等級(jí)。化學(xué)消融的方法是將無(wú)水酒精注入食管癌，使組織壞死，減輕梗阻。光動(dòng)力學(xué)療法可用來(lái)治療管腔幾乎完全阻塞的食管癌，也可配合化療、放療前或后使用，以提高療效。三、 食管癌的鎮(zhèn)痛治療 晚期食管癌疼痛的主要原因有腫瘤直接壓迫刺激神經(jīng)、腫瘤對(duì)痛覺(jué)敏感組織（血管、淋巴管等）的刺激、腫瘤分泌化學(xué)致痛因子、腫瘤伴隨炎癥因素致痛、治療后誘導(dǎo)的外周神經(jīng)病變疼痛、較少見(jiàn)的骨轉(zhuǎn)移以及心理因素致痛。 目前癌痛的治療基本遵循WHO推薦的三階梯癌痛治療方案和NCCN成人腫瘤疼痛臨床實(shí)踐指南。有效的鎮(zhèn)痛治療首先要進(jìn)行包括疼痛程度、原因和性質(zhì)的評(píng)估。評(píng)估過(guò)應(yīng)遵循慢性疾病的診斷評(píng)估程序。NCCN指南依據(jù)評(píng)分將癌痛按程度分為三級(jí)：輕度疼痛（疼痛評(píng)分1-3分）；中度疼痛（疼痛評(píng)分4-6分）；重度疼痛（疼痛評(píng)分7-10分）。將疼痛按性質(zhì)分為三類(lèi)：內(nèi)臟痛、軀體痛和神經(jīng)病理性痛。 疼痛治療一般采用藥物療法和非藥物手段，后者包括手術(shù)、放化療、神經(jīng)阻滯、認(rèn)知心理治、中醫(yī)等。 對(duì)于食管癌疼痛的藥物治療，根據(jù)WHO和NCCN止痛原則，輕度疼痛可選用非甾體抗炎藥(NSAIDs)或?qū)σ阴；拥鹊谝浑A梯藥物，如對(duì)第一階梯藥物無(wú)效、過(guò)敏或有禁忌證，可考慮直接過(guò)渡為第三階梯阿片婁止痛藥物，并注重以快速滴定確定藥物用量。晚期食管癌疼痛往往是多因素作用的結(jié)果，需制定聯(lián)合鎮(zhèn)痛方案。比如，腫瘤浸潤(rùn)壓迫神經(jīng)或骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致神經(jīng)病理性疼痛都存在炎性痛成分，可將NSAIDs或糖皮質(zhì)激素作為輔助抗炎鎮(zhèn)痛藥物，對(duì)于難治型神經(jīng)病理性痛還可考慮伍用抗驚厥和抗抑郁藥物。反流性食管炎有時(shí)也是晚期食管癌痛的摁，抑制胃酸分泌藥物和促胃腸蠕動(dòng)劑也是有效的選擇。如果放置食管支架后出現(xiàn)嚴(yán)重的藥物不可控制的疼痛，支架取出可緩解。盡管WHO和NCCN的鎮(zhèn)痛治療指南都推薦口服是最佳用藥途徑，但晚期食管癌常伴有不同程度的吞咽困難，腸道緩釋鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用也受到各種胃腸營(yíng)養(yǎng)管的限制，所以可根據(jù)患者能接受的給藥途