重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療.ppt

重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)實施 馬鞍山市人民醫(yī)院ICU馬耀 內(nèi)容綱要 腸道功能再認(rèn)識 機體應(yīng)激 燒傷 創(chuàng)傷 休克 感染 時 腸道功能的重新認(rèn)識 內(nèi)容綱要 患者類型 中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見 2006 常見ICU患者的類型及其代謝特點 營養(yǎng)不良在ICU患者中常見 營養(yǎng)不良在ICU患者中的發(fā)生率 營養(yǎng)不良在ICU患者中非常常見 曾報道發(fā)生率最高可達(dá)到40 并且與發(fā)病率和死亡率的增加相關(guān) Malnutritionisprevalentinintensivecareunit ICU patients hasbeenreportedasbeingashighas40 andisassociatedwithincreasedmorbidityandmortality HeylandDKetal JPEN2003 27 5 355 373 營養(yǎng)不良造成的危害 ICU患者 營養(yǎng)不良 HeylandDKetal JPEN2003 27 5 355 373 需要營養(yǎng)支持治療 ICU患者營養(yǎng)支持治療的意義 營養(yǎng)支持治療的意義 ICU患者營養(yǎng)支持治療的演變 營養(yǎng)支持 營養(yǎng)支持治療 危重患者營養(yǎng)支持的目的 危重患者營養(yǎng)支持原則 中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見 2006 內(nèi)容綱要 營養(yǎng)支持治療的途徑 腸外營養(yǎng) Parenteralnutrition PN 腸內(nèi)營養(yǎng) Enteralnutrition EN 中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見 2006 腸外營養(yǎng)的禁忌 禁忌患者類型早期復(fù)蘇階段 血流動力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重的水電解質(zhì)與酸堿失衡嚴(yán)重肝功能衰竭急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥嚴(yán)重高血糖尚未控制 一旦患者胃腸道可以安全使用時 則應(yīng)逐漸向腸內(nèi)營養(yǎng)或口服飲食過度 中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見 2006 腸外營養(yǎng)vs 腸內(nèi)營養(yǎng) 生存率 30項隨機對照研究組成的薈萃分析證明接受早期腸外營養(yǎng)與早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療患者間的總生存率相當(dāng) 死亡風(fēng)險差異RD 0 6 p 0 4 PeterJVetal JCritCareMed2005 33 1 213 220 腸外營養(yǎng)vs 腸內(nèi)營養(yǎng) 感染并發(fā)癥 P 0 0001 腸外營養(yǎng)vs 腸內(nèi)營養(yǎng) 高血糖發(fā)生率 死亡 腸外營養(yǎng)風(fēng)險基線 1 腸內(nèi)營養(yǎng)比腸外營養(yǎng)的風(fēng)險降低幅度 感染并發(fā)癥 高血糖 腹瀉 N 427 95 CI 9 8 N 374 95 CI 22 5 N 252 95 CI 26 18 另一項由3項隨機對照研究組成的薈萃分析證明早期腸內(nèi)營養(yǎng)的高血糖發(fā)生率顯著低于腸外營養(yǎng) N 170 95 CI 57 3 腸外營養(yǎng)vs 腸內(nèi)營養(yǎng) 住院時間 早期腸內(nèi)營養(yǎng)的住院時間比腸外營養(yǎng)顯著減少1 2天 P 0 004 PeterJVetal JCritCareMed2005 33 1 213 220 腸內(nèi)營養(yǎng)比腸外營養(yǎng)的優(yōu)勢小結(jié) 只要胃腸道解剖與功能允許并能安全應(yīng)用 應(yīng)積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持任何原因?qū)е挛改c道功能不能應(yīng)用或應(yīng)用不足 應(yīng)考慮腸外營養(yǎng) 或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng) Ifthegutfunction usethegut Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively thecriticallyillpatientcanbesaved 如果腸道有功能 就可以使用腸道 如果可以有效地使用腸內(nèi)營養(yǎng) 這個重危病人就有救了 MetteM Berger MD Ph D DEAAA10 YearSurveyofNutritionalSupportinAsurgeryICU 1986 1995Nutrition13 1997 10 870 877 內(nèi)臟蛋白合成 營養(yǎng)狀態(tài) 維持吸收功能 并發(fā)癥 血糖穩(wěn)定性 粘膜健康 住院時間 花費 維持肝 胰 胃腸功能 Ifthegutfunction useit 被證實對于預(yù)后有益 腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)越性 四屏障學(xué)說 張崇廣 中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志2003 13 12 46 47 有助于腸道細(xì)胞正常分泌IgA 腸外營養(yǎng)的應(yīng)用指征 經(jīng)口攝食不能 不足或禁忌者 營養(yǎng)的需要量增加 而攝食不足者 大面積燒傷 創(chuàng)傷 膿毒癥 惡性腫瘤等 胃腸道疾病 短腸綜合征 胃腸道瘺 炎性腸道疾病 胰腺疾病等 其它 術(shù)前 后的營養(yǎng)補充 肝 腎功能不全的患者等 只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實施時才考慮腸外營養(yǎng) Q 早期腸內(nèi)營養(yǎng)與延遲腸內(nèi)營養(yǎng) 哪個更好 中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見 2006 內(nèi)容綱要 早期腸內(nèi)營養(yǎng)vs 延遲腸內(nèi)營養(yǎng) 死亡風(fēng)險 LewisSJetal BMJ2001 323 1 5 Carr 延遲腸內(nèi)營養(yǎng)風(fēng)險基線 1 早期腸內(nèi)營養(yǎng)比延遲腸內(nèi)營養(yǎng)風(fēng)險降低幅度 N 28 0 01 7 54 早期腸內(nèi)營養(yǎng)的死亡風(fēng)險比延遲腸內(nèi)營養(yǎng)更低 Beier Heslin Hartsell Stewart 薈萃后 N 60 0 01 2 53 N 197 0 12 3 94 N 58 0 01 7 86 N 80 0 01 7 95 N 423 0 18 1 29 早期腸內(nèi)營養(yǎng)vs 延遲腸內(nèi)營養(yǎng) 任何感染 早期腸內(nèi)營養(yǎng)引起任何感染風(fēng)險明顯低于延遲腸內(nèi)營養(yǎng) LewisSJetal BMJ2001 323 1 5 早期腸內(nèi)營養(yǎng)vs 延遲腸內(nèi)營養(yǎng) 吻合開裂 早期腸內(nèi)營養(yǎng)的吻合開裂風(fēng)險低于延遲腸內(nèi)營養(yǎng) LewisSJetal BMJ2001 323 1 5 早期腸內(nèi)營養(yǎng)比延遲腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)勢小結(jié) 與延遲腸內(nèi)營養(yǎng)比較 早期腸內(nèi)營養(yǎng)能明顯降低死亡率和感染率 改善營養(yǎng)攝取 減少住院費用重癥患者在條件允許情況下 應(yīng)盡早使用腸內(nèi)營養(yǎng) 早期腸內(nèi)營養(yǎng)指 進(jìn)入ICU24小時或48小時內(nèi) 并且血流動力學(xué)穩(wěn)定 無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥的情況下開始腸道喂養(yǎng) LewisSJetal BMJ2001 323 1 5 內(nèi)容綱要 重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)實施時機 重癥患者營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始 延遲營養(yǎng)支持將導(dǎo)致重癥患者迅速出現(xiàn)營養(yǎng)不良 并很難為后期的營養(yǎng)治療所糾正 營養(yǎng)攝入不足 蛋白質(zhì) 能量負(fù)平衡與發(fā)生營養(yǎng)不良及血源性感染相關(guān) 直接影響患者預(yù)后 重癥患者的營養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮到受損器官的耐受能力 嚴(yán)重肝功能障礙 肝性腦病 嚴(yán)重氮質(zhì)血癥 嚴(yán)重高血糖未得到有效控制情況下 營養(yǎng)支持很難有效實施 這往往是預(yù)后差的病人 中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見 2006 腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥 中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見 2006 嚴(yán)重腹脹腹瀉經(jīng)一般處理無改善患者 建議暫時停用腸內(nèi)營養(yǎng) 如何判斷腸內(nèi)營養(yǎng)是否能開展 第一天 4 6小時檢測胃潴留 胃潴留液 200ml 只要無明顯腹脹 無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥 可給予腸內(nèi)營養(yǎng) 美藍(lán)吸收實驗 腸鳴音 危重病人聽不到腸鳴音很常見 并不意味小腸沒有吸收功能 不要因為沒有腸鳴音 而停止EN或降低速度 危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)決策流程圖 腸內(nèi)營養(yǎng) 中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見 2006 胃腸道是否有功能 病人能經(jīng)口進(jìn)食嗎 內(nèi)容綱要 總