外科圍手術期患者血液管理（課堂PPT）

1、圍手術期患者血液管理 CH / VEN / 1607 / 0026目目 錄錄輸血輸血 是圍術期貧血和失血的首選治療方案嗎？是圍術期貧血和失血的首選治療方案嗎？患者血液管理患者血液管理 基于患者安全的多學科協(xié)作模式基于患者安全的多學科協(xié)作模式 貧血和失血對圍手術期患者的危害貧血和失血對圍手術期患者的危害患者血液管理患者血液管理 全球?qū)嵺`結果全球?qū)嵺`結果目目 錄錄輸血輸血 是圍術期貧血和失血的首選治療方案嗎？是圍術期貧血和失血的首選治療方案嗎？患者血液管理患者血液管理 基于患者安全的多學科協(xié)作模式基于患者安全的多學科協(xié)作模式 貧血和失血對圍手術期患者的危害貧血和失血對圍手術期患者的危害患者血液管理

2、患者血液管理 全球?qū)嵺`結果全球?qū)嵺`結果缺鐵性貧血是缺鐵性貧血是WHO定義中，發(fā)病率最高的疾病之一定義中，發(fā)病率最高的疾病之一11. 2004年世界衛(wèi)生組織更新年世界衛(wèi)生組織更新 (/healthinfo/global burden disease/GBD report 2004update part3.pdf) 貧血貧血65,788例患者術前評估基于WHO的貧血定義男性女性年齡年齡術前貧血的發(fā)生率術前貧血的發(fā)生率22. Kulier A, et al. Anaesthesist, 2001, 50(2): 73-86.貧血貧血手術類型手術類型術前貧血的患病率（

3、術前貧血的患病率（%）選擇性外科手術選擇性外科手術31975心臟外科手術心臟外科手術3,824-26非心臟外科手術非心臟外科手術4,930.44%-39.7%整形手術整形手術3,5-719結直腸外科手術結直腸外科手術770相當一部分患者在手術之前已經(jīng)存在輕度甚至中重度貧血相當一部分患者在手術之前已經(jīng)存在輕度甚至中重度貧血3. Gombotz H, et al. Transfusion, 2007, 47(8): 1468-1480.4. Beattie AS, et al. Anesthesiology, 2009, 110(3): 574-581.5. Saleh E, et al. Br

4、J Anaesth, 2007, 99(6): 801-808.6. Carson JL, et al. JAMA, 1998, 279(3): 199-205.7. Auerbach M, et al. Transfusion, 2008, 48(5): 988-1000.8. Karkouti, K, et al. Circulation, 2008, 117(4): 478-484.9. Musallam KM, et al. Lancet, 2011, 378(9800): 1396-1407.貧血貧血薈萃分析顯示薈萃分析顯示骨科手術患者的貧血患病率10 10. Shander A,

5、et al. Am J Med, 2004, 116 Suppl 7A: 58S69S. *復合不良結局：住院死亡，中風，急性腎損傷3500名進行心外科手術的患者名進行心外科手術的患者 術前貧血的患病率 ：26% 7.5%的患者中有復合不良結局*術前貧血是術前貧血是心外科手術不良轉(zhuǎn)歸的心外科手術不良轉(zhuǎn)歸的獨立相關因素獨立相關因素88. Karkouti K, et al. Circulation, 2008, 117(4): 478-484.貧血貧血術前Hb（g/dL）Women0.060.040.02078910111213141590天死亡率術前Hb（g/dL）術前

6、貧血增加非心臟手術的死亡率術前貧血增加非心臟手術的死亡率44. Beattie AS et al. Anesthesiology, 2009, 110(3): 574-581.貧血貧血貧血是患者死亡率增加的獨立危險因素之一貧血是患者死亡率增加的獨立危險因素之一1111. Herzog CA, et al. J Card Fail, 2004, 10(6): 467-472.無無HFHF、無、無CKDCKD、無貧血、無貧血僅有貧血僅有貧血僅有僅有CKDCKD僅有僅有HFHFCKDCKD、貧血、貧血HFHF、貧血、貧血HFHF、CKDCKDHFHF、CKDCKD、貧血、貧血全因死亡率全因死亡率HR

7、N=1,136,201（5%醫(yī)療保險數(shù)據(jù)庫，1996-1997），不包括確診2年的終末期腎病患者Cox比例風險模型分析全因死亡率注：心力衰竭（HF）、慢性腎臟?。–KD）*P0.0001貧血貧血1.60 *1.64 *2.25 *2.49 *2.62 *3.30 *3.63 *11貧血患者血紅蛋白濃度越低，術后功能恢復越差貧血患者血紅蛋白濃度越低，術后功能恢復越差12. Lawrence VA, et al. Transfusion, 2003, 43(12):1717-1722.一項回顧性隊列研究分析了5793例老年髖骨骨折患者，主要終點：出院時遠處行走能力，雙變量分析發(fā)現(xiàn)：高的術后血紅蛋白

8、（Hb）是出院時遠處行走英尺的獨立相關因素（p0.001）12。貧血貧血患者平均血紅蛋白濃度與出院時實際行走英尺數(shù)貧血在圍術期的發(fā)生率高發(fā)圍手術期圍手術期貧血，會造成更高的死亡率，更差的術后恢復，貧血，會造成更高的死亡率，更差的術后恢復， 更差的預更差的預后后小結小結13目目 錄錄輸血輸血 是圍術期貧血和失血的首選治療方案嗎？是圍術期貧血和失血的首選治療方案嗎？患者血液管理患者血液管理 基于患者安全的多學科協(xié)作模式基于患者安全的多學科協(xié)作模式 貧血和失血對圍手術期患者的危害貧血和失血對圍手術期患者的危害患者血液管理患者血液管理 全球?qū)嵺`結果全球?qū)嵺`結果失血失血-輸血，輸血， 出血的默認解決辦法

9、出血的默認解決辦法我們了解輸血嗎？我們了解輸血嗎？我們了解輸血嗎？我們了解輸血嗎？臨床輸血風險臨床輸血風險臨床輸血風險臨床輸血風險13感染性輸血風險1非感染性輸血風險2經(jīng)血傳播常見病毒經(jīng)血傳播常見病毒l肝炎病毒l艾滋病毒經(jīng)血傳播常見疾病梅毒經(jīng)血傳播常見疾病梅毒l梅毒l瘧疾l新克-雅病l弓形體病其他經(jīng)血傳播的疾病其他經(jīng)血傳播的疾病l成人T淋巴細胞病毒l巨細胞病毒血液制品污染導致感染血液制品污染導致感染輸血不良反應輸血不良反應免疫抑制與免疫耐受免疫抑制與免疫耐受l增加惡性腫瘤的術后復發(fā)和轉(zhuǎn)移l增加術后感染的發(fā)生率13. 汪德清. 中國臨床醫(yī)生雜志, 2014, 42（11）: 1-4.我們了解輸血

10、嗎？我們了解輸血嗎？臨床輸血風險臨床輸血風險有關輸血我們不知道的是什么？有關輸血我們不知道的是什么？18一項系統(tǒng)性回顧分析了一項系統(tǒng)性回顧分析了45個輸血與高危住院患者發(fā)病率和個輸血與高危住院患者發(fā)病率和死亡率的相關性研究死亡率的相關性研究1414. Marik PE, et al. Crit Care Med, 2008, 36（9）: 2667-2674. 42/45 個實驗的結果表示風險大于收益風險大于收益2項研究結果中立僅其中一項研究的亞組分析顯示輸血有利Critical Care Medicine 2008 Vol 36, No. 9我們的分析結果表明：對于成年患者、重癥監(jiān)護病房、創(chuàng)

11、傷及手術患者而言紅細胞輸注與發(fā)病率及死亡率的升高密切相關，因此有必要對目前的輸血實踐進行重新評估；對每一例患者輸血前都需要評估輸血的風險和獲益情況。開放性輸血策略的患者死亡率和感染率更高開放性輸血策略的患者死亡率和感染率更高15一項研究分析了19項研究中共6264例患者的資料l 限制性輸血策略降低了患者接受RBC輸血39的風險l 限制性輸血策略較開放性輸血策略降低了23%的住院死亡率l 采取限制性輸血策略降低了19%的感染率l 1項研究顯示，與開放性輸血策略相比，采取限制性輸血策略患者再出血的風險顯著降低15. Carson JL, et al. Cochrane Database Syst

12、Rev. 2012 Apr 18;4:CD002042. doi: 10.1002/14651858.CD002042.pub3.輸血帶來的實際風險遠高于原公認的輸血風險輸血帶來的實際風險遠高于原公認的輸血風險開放性輸血策略的患者死亡率和感染率更高開放性輸血策略的患者死亡率和感染率更高小小 結結21目目 錄錄輸血輸血 是圍術期貧血和失血的首選治療方案嗎？是圍術期貧血和失血的首選治療方案嗎？患者血液管理患者血液管理 基于患者安全的多學科協(xié)作模式基于患者安全的多學科協(xié)作模式 貧血和失血對圍手術期患者的危害貧血和失血對圍手術期患者的危害患者血液管理患者血液管理 全球?qū)嵺`結果全球?qū)嵺`結果第1方面第2方

13、面第3方面患者血液管理的患者血液管理的組成模塊組成模塊1616. Hofmann A, et al. Oncologist, 2011, 16 suppl 3: 3-11.第第1 1方面方面 優(yōu)化紅細胞量第第2 2方面方面最小化失血和出血第第3 3方面方面利用和優(yōu)化貧血的生理儲備l 檢查貧血l 確認貧血引起的潛在疾病l 管理疾病l 如果有必要則用于進一步評價的參考l 治療未達最佳的鐵貯存/鐵缺乏/慢性疾病引起的貧血/鐵限制性紅細胞生成l 治療其他補血物質(zhì)缺乏l 注意：貧血是選擇性手術的禁忌癥l 擇期手術根據(jù)血液學的優(yōu)化l 刺激紅細胞生成l 注意能夠增加貧血的藥物之間相互作用l 確認和管理出血風

14、險l 最小化醫(yī)源性失血l 對手術作計劃和排練l 圍術期自體備血l 其他l 細致的止血法和手術技術l 節(jié)約血液的手術設備l 麻醉的血液保護性策略l 維持正常體溫l 藥理學/止血藥物l 警慎的監(jiān)控和術后的出血管理l 避免二次出血l 快速保溫/維持正常體溫（除非存在特殊的低體溫指征）l 自體血液回收系統(tǒng)l 最小化醫(yī)源性失血l 止血/抗凝血管理l 預防上消化道出血l 及時避免/治療感染l 充分清楚不良反應的治療l優(yōu)化心臟輸出l優(yōu)化通氣和氧合作用l嚴格控制輸血指針l優(yōu)化貧血儲備l最大化氧輸出量l最小化氧消耗量l及時避免/治療感染l限制性的輸血閾值16. Hofmann A, et al. Oncolog

15、ist, 2011, 16 suppl 3: 3-11.l評價/優(yōu)化患者的生理儲備和風險因子l比較評估患者的失血量-失血的特異性耐受度l使用合適的血液存儲形式規(guī)劃患者特異性的管理計劃以最小化失血、優(yōu)化紅細胞量和管理貧血l限制性的輸血閾值24澳大利亞指南澳大利亞指南1717. Patient Blood Management Guidelines, 2012. 如果預計術后血紅蛋白下降大于30g/L, 則考慮采取 鐵及治療 如果鐵指標顯示缺鐵，30 mcg/L, 則查明原因， 確定胃腸道檢查的需求25貧血管理貧血管理營養(yǎng)缺乏必須被糾正。確診缺鐵性貧血患者應給予鐵劑補充。接受骨科手術和大腸癌手術患

16、者術給予口服鐵劑被證實是有效果的。如果術前不補鐵，術后口服補鐵可能 會無效。由于缺鐵或慢性疾病引起的術前貧血患者，根據(jù)手術前時間安排，口服鐵劑耐受程度和鐵狀態(tài)，給予口服或靜脈鐵劑治療。在ESA治療期間，患者應始終給予鐵劑補充，優(yōu)化手術前ESA劑量-反應和紅細胞的生成。ESA治療加鐵劑補充能有效降低異體血液的輸注的需求。Nata 指南指南1818. Goodnough LT, et al. Br J Anaesth. 2011 Jan;106(1):13-22. doi: 10.1093/bja/aeq361.26目目 錄錄輸血輸血 是圍術期貧血和失血的首選治療方案嗎？是圍術期貧血和失血的首選治

17、療方案嗎？患者血液管理患者血液管理 基于患者安全的多學科協(xié)作模式基于患者安全的多學科協(xié)作模式 貧血和失血對圍手術期患者的危害貧血和失血對圍手術期患者的危害患者血液管理患者血液管理 全球?qū)嵺`結果全球?qū)嵺`結果27PBM的效果的效果降低輸血率降低輸血率19 P0.001紅細胞輸注率紅細胞輸注率19. Gross I, et al. Transfusion, 2015, 55(5): 1075-1081. l 一項研究分析2662例患者的數(shù)據(jù)（采用患者血液管理前后分別為387例和2275例）l 醫(yī)院死亡率與腦血管事件發(fā)生率保持不變l 術后腎臟損傷（p=0.039）、住院時長及調(diào)整后住院總直接成本（p0.001）均減少PBM的效果的效果住院總成本減少住院總成本減少12%2020. Frank SM, et al. Transfusion, 2014, 54(10 Pt 2): 2668-2677.P=0.046死亡率死亡率l 經(jīng)風險校正后，發(fā)現(xiàn)無血護理并非復合負面醫(yī)療結果的獨立預測因子l 無血組患者的住院總成本與直接成本分別減少12%和18%（p=0.02）l 血液管理措施具有相似或更好的醫(yī)療結果，且住院成