子宮瘢痕部位妊娠ppt課件.ppt

子宮瘢痕部妊娠 子宮破裂 2 子宮破裂是指子宮體部或子宮下段在妊娠期或分娩期發(fā)生的破裂 包括非瘢痕性和瘢痕性兩種瘢痕性子宮常見于以往接受過剖宮產(chǎn)術 畸形子宮矯形術 子宮破裂修補術或子宮穿孔后子宮修補術 子宮肌瘤剔除術等手術的患者 子宮破裂是21世紀值得重視的產(chǎn)科嚴重并發(fā)癥 CompanyLogo 3 子宮破裂的發(fā)生幾率 子宮破裂在發(fā)達國家的發(fā)病率 1 1000 低于非發(fā)達國家 0 1 1 100 發(fā)達國家的子宮破裂多發(fā)生于有前次剖宮產(chǎn)史的孕產(chǎn)婦應對剖宮產(chǎn)的遠期風險進一步評估 CompanyLogo 4 子宮破裂危險因素的評價 子宮手術史 宮腔鏡 腹腔鏡手術對子宮的損傷 子宮肌瘤剔除術 子宮肌瘤變性縮宮素 前列腺素制劑與子宮破裂的關系米非司酮用于有前次剖宮產(chǎn)史的孕婦也會增加子宮破裂的危險 CompanyLogo 5 瘢痕子宮破裂的診治原則 瘢痕子宮破裂多發(fā)生在妊娠和臨產(chǎn)后 極少情況下孕早期也可出現(xiàn)先兆破裂癥狀常不明顯 可有瘢痕部位疼痛和壓痛 并伴有子宮敏感性增高子宮下段橫切口裂開多為不完全性 多在剖宮產(chǎn)手術或陰道分娩后宮腔探查時發(fā)現(xiàn)瘢痕完全破裂是 胎兒可排入腹腔 引起產(chǎn)婦生命危險 CompanyLogo 6 診斷 有下列情況應考慮子宮破裂 1 以往有子宮手術史2 孕婦在妊娠晚期或臨產(chǎn)后突然感撕裂樣腹痛 伴有休克前期和休克癥狀 有明顯腹膜刺激征 甚至腹壁下可捫及胎兒3 胎心監(jiān)護發(fā)現(xiàn)胎心率加快或減慢 特別是晚期減速時間長難恢復的4 陰道檢查擴張的宮頸又回縮 下降的胎頭上升5 B超檢查也可協(xié)助診斷 CompanyLogo 7 CompanyLogo 8 處理 先兆子宮破裂時 立即給予抑制宮縮的藥物后 剖宮產(chǎn)結束分娩子宮瘢痕裂開 取出胎兒 胎盤后 應行裂口縫合 并仔細檢查膀胱 輸尿管 宮頸 陰道有無損傷 CompanyLogo 9 雙胎子宮破裂 CompanyLogo 10 子宮破裂 CompanyLogo 11 子宮瘢痕部位妊娠 CSP CompanyLogo 12 瘢痕部妊娠 CSP 的定義 是發(fā)生在上一次子宮瘢痕部的一個妊娠 這樣一個妊娠的胚胎是在子宮腔以外的部位 它被子宮肌層和周圍的纖維組織包繞著 瘢痕部妊娠是異位妊娠的特殊的類型有剖腹產(chǎn)史的病人 異位妊娠發(fā)生率是6 的話 其中瘢痕部妊娠是0 15 CompanyLogo 13 瘢痕妊娠發(fā)生的原因 瘢痕部妊娠和我們?nèi)找嬖黾拥钠矢巩a(chǎn)有關 與我們現(xiàn)在診斷水平增高也有關系很多有剖腹產(chǎn)史的這些人如果懷孕 在人流的時候大家都會進行超聲檢測 以及大家對瘢痕部妊娠的這種重視程度越來越高 所以它的診出率也比原來增加 核磁共振在檢查中有很大的優(yōu)勢 CompanyLogo 14 CSP的彩超特點及診斷 孕囊肯定是在子宮下段的部位 宮腔內(nèi)是空虛的 孕囊的周圍有一些不均質(zhì)血流的圖像有剖腹產(chǎn)史的這些人 如果懷孕我們在進行超聲檢查的時候應該提醒超聲大夫注意觀察子宮下段前壁的情況 如果瘢痕部位有一個膨隆增大 然后子宮下段內(nèi)膜形態(tài)有失常等等的時候 要高度警惕CSP CompanyLogo 15 CSP病因 和局部微環(huán)境這種比如說內(nèi)膜的一些受損或者是局部的一些瘢痕部的組織有一些缺陷 局部血管的恢復 血流的供給等等有一些異常 以至于這種孕囊不能夠著床于內(nèi)膜 而要往更深層的去滲透這樣形成的有剖腹產(chǎn)史的在妊娠前應該做一個B超去評價子宮下段的組織情況 CompanyLogo 16 如果剖腹產(chǎn)的指征是擇期剖腹產(chǎn) 這就意味著子宮下段還沒有很好的擴張 沒有宮縮臨產(chǎn) 下段沒有形成好就會導致因為下段沒有充分形成好 沒有充分的擴張 這樣導致進行擇期剖腹產(chǎn)的時候局部的一個不好的缺陷的愈合再次剖宮產(chǎn)時機的選擇及其對新生兒影響其他的一些成因肯定是和子宮下段的縫合 縫合一層還是兩層 產(chǎn)科主要是從并發(fā)癥 新生兒的一些并發(fā)癥來評價 對剖宮產(chǎn)的評價 CompanyLogo 17 子宮瘢痕妊娠的診斷 瘢痕部妊娠都是沒有什么癥狀 有些人可能會有無痛的陰道出血 有些人可能有一些腹痛等等診斷主要是靠超聲 宮腔內(nèi)或者宮頸管內(nèi)沒有孕囊 孕囊和前面的膀胱比鄰很接近 這是它的宮頸的部位 接近于宮頸 但是跟膀胱的位置很接近防過渡診斷 CompanyLogo 18 CSP 防治策略 從產(chǎn)科的角度防止瘢痕部妊娠的策略就是要掌握剖腹產(chǎn)指征保證我們手術下段的切口很好的愈合 防止局部的一些缺陷的愈合 減少憩室的發(fā)生術后避孕的問題再次妊娠時機 剖腹產(chǎn)以后 6個月以內(nèi)妊娠和一年半以上妊娠相比再次妊娠數(shù)子宮破裂的風險增加將近3倍 CompanyLogo 19 認識 兇險性前置胎盤 定義 上次為剖宮產(chǎn) 此次為 前置胎盤 稱之為兇險性前置胎盤 危害 30 50 患者伴胎盤植入 孕產(chǎn)婦死亡率達10 CompanyLogo 20 要想預防子宮瘢痕部妊娠 子宮破裂的發(fā)生 最關鍵的在于降低剖宮產(chǎn)率 CompanyLogo 21 如何降低剖宮產(chǎn)率 提高產(chǎn)前保健的質(zhì)量 盡早發(fā)現(xiàn)產(chǎn)科并發(fā)癥 控制孕婦體重及新生兒的出生體重加強產(chǎn)前宣教 正確認識妊娠剖宮產(chǎn)的危害 樹立陰道分娩的相信婦產(chǎn)科醫(yī)生加強自身的業(yè)務能力 幫助患者正確選擇分娩方式 提高接生水平 CompanyLogo 22 病例分享 患者 女性 43歲 因孕8 月 陰道大流血1小時昏迷半小時 心跳呼吸停止8分鐘于2012 10 3021 17入院 患者此為第3胎 以往懷孕 分娩情況不清 末次月經(jīng)不清 于1小時前在家中無明顯誘因突發(fā)無痛性陰道大流血 有血塊 患者即叫同鄉(xiāng)來家中 同鄉(xiāng)見患者陰道流血已有大半臉盆 估計約4000mL 隨后患者暈厥 急呼我院120急診車接入院 來院途中予500ml生理鹽水和5 葡萄糖500ml雙管輸液 8分鐘前患者出現(xiàn)心跳呼吸停止 給予腎上腺素1mg靜推2次 患者無明顯復蘇跡象 孕期具體情況及產(chǎn)檢情況不詳 門診以 失血性休克 前置胎盤 收住我科 CompanyLogo 23 既往史 不詳 個人史 不詳 婚育史 患者次胎為第3胎 以往懷孕 分娩情況不詳 配偶已離家出走 具體社會關系不詳 家族史 不詳 T 不升P 0bpmR 0bpmBP 0mmHg患者呼之不應 頻死狀態(tài) 發(fā)育正常 消瘦體質(zhì) 呼之不應 壓眶反射無 皮膚 鞏膜蒼白 全身皮膚冰涼 雙側瞳孔散大等圓 腹隆起如孕8月大小 下腹恥骨聯(lián)合上四指可見一長約15cm橫形手術瘢痕 轉科情況 腹部如孕8月大小 子宮形態(tài)清楚 未捫及宮縮 胎兒LOA位 未聞及胎心音 外陰大量血污 可見血塊粘糊 并有少量活動性出血 病例分享 CompanyLogo 24 入院診斷 1 猝死 持續(xù)心肺復蘇術 失血性休克 兇險性前置胎盤 極重度失血性貧血2 孕3產(chǎn)1 宮內(nèi)孕8 月 死胎3 瘢痕子宮 病例分享 CompanyLogo 25 患者于21 17入科后立即行胸外心臟按壓 腎上腺素1mgiv 通知ICU醫(yī)師及心內(nèi)科梁主任 麻醉科雷主任師會診 心肺腦復蘇 氣管插管 機械通氣等搶救措施立即進行 分別于21 18 21 21 21 24 21 27用腎上腺素1mgiv 快速雙管靜脈滴注林格氏液 聚明膠肽 碳酸氫鈉溶液21 30患者心律恢復 患者肢體開始有躁動 21 39ECG提示 竇性心動過速 T波稍尖 V2 V6 嗎啡5mg 生理鹽水10ml靜推 B超回報 中央型前置胎盤 胎盤位于子宮前壁 死胎 病例分享 CompanyLogo 26 雖然心肺復蘇暫時成功 如果不盡快在邊輸血的前提下行剖宮取胎甚至切除子宮止血 患者病情隨時可能進一步惡化而失去搶救機會 因此 討論后一致認為應盡快手術 但術中有可能出現(xiàn)難以控制的大出血而死亡 將病情及治療方案告知患者唯一陪護 并要求他通知患者家屬 聯(lián)系患者家屬后 反復說明患者父母拒絕來院 并要求盡全力搶救病人并簽署手術同意書 備皮 導尿 手術立即進行 病例分享 CompanyLogo 27 術中探查腹腔 子宮約8月孕月大小 質(zhì)較軟 整個子宮下段可見大量密布 怒張的血管 呈紫藍色 漿膜層薄 向上延長手術切口直達臍部 做子宮體部縱切口 劈開血管豐富區(qū)縱形切開子宮漿膜層及肌層 即見大量鮮血涌出 迅速行臀牽引娩出死胎 將子宮娩出腹腔 用張力帶捆扎子宮下段暫時阻斷血運 見胎盤完全覆蓋子宮下段及內(nèi)口 考慮胎盤植入 立即決定行子宮全切術 推膀胱過程中見膀胱與子宮下段有豐富血管叢致密粘連 手術順利 麻醉滿意 術中出血約2500mL 術中血壓波動在70 130 40 80mmHg間 術中輸濃縮RBC12u 血漿1450mL 冷沉淀7 75u 自入院21 00至23 00患者無尿 23 00后至手術結束尿量900mL 因患者病情危重 術后轉ICU進一步救治 病例分享 CompanyLogo 28 治療措施 予以機械通氣 輸血 補液擴容 血管活性藥物抗休克 抗感染 抗炎癥反應 護胃 護心 藥物復律 護腦 營養(yǎng)神經(jīng) 化痰 控制血糖維持水電解質(zhì) 酸堿平衡等治療 10月31日10 00上午患者出現(xiàn)了心衰 凝血功能障礙 11月1日患者出現(xiàn)應激性潰瘍 隨后又出現(xiàn)了腸功能紊亂 肺出血感染等并發(fā)癥 11月3日患者一般狀況明顯改善 肛門已排氣排便早晨可食稀粥一碗 轉回產(chǎn)科 病例分享 Compan