患者緊急狀態(tài)時的護理應急處理.doc

患者緊急狀態(tài)時的護理應急處理患者緊急狀態(tài)時的護理應急處理（一）輸血反應防范與應急處理1.防范措施（1）血液必須由醫(yī)護人員領取。（2）嚴格執(zhí)行“三查八對”制度，發(fā)血者和領血者共同核對。（3）血液領回病房后，須盡快輸注，不得退回。遇特殊情況暫時不能輸注者，應立即送回輸血科寄存（15分鐘內(nèi)），標明寄存開始時間。切忌用非儲血冰箱儲存血液。 （4）進行輸血治療時嚴格執(zhí)行輸血操作規(guī)范，輸血前由2人帶病歷共同到患者床旁再次核對，確保輸血正確無誤。（5）對有過敏史的受血者，輸血前遵醫(yī)囑使用抗過敏藥物。（6）輸血速度適宜。開始輸血時速度宜慢，15分鐘后無不良反應可根據(jù)需要調(diào)整速度。（7）加強巡視，保證輸血安全。輸注后30分鐘內(nèi)嚴密觀察受血者生命體征和病情變化，仔細詢問和傾聽患者主訴。2.處理措施1）發(fā)生輸血反應后，立即減慢或停止輸血，報告醫(yī)師、護士長及科主任，迅速查明原因，對癥處理，盡量避免對患者身體造成損害，將損害降至最低程度。（1）發(fā)熱反應：反應輕者，減慢輸血速度。若癥狀呈進行性發(fā)展，應停止輸血，保留輸血器、剩余血液備查。遵醫(yī)囑進行對癥處理：畏寒、發(fā)冷時，注意保暖；高熱時給予物理降溫或遵醫(yī)囑使用藥物治療。（2）過敏反應：輕者減慢輸血速度，繼續(xù)觀察，重者立即停止輸血；呼吸困難者給予吸氧，嚴重喉頭水腫者行氣管切開，循環(huán)衰竭者應給予抗休克治療；根據(jù)醫(yī)囑給予01腎上腺素051ml皮下注射，或用抗過敏藥物和激素如異丙嗪、氫化可的或地塞米松等（3）溶血反應：可凝溶血反應時立即停止輸血，更換輸血器，輸注生理鹽水；核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄；抽取患者血標本與血袋剩余血一并送輸血科檢驗；密切觀察腎區(qū)癥狀及尿液變化，遵醫(yī)囑給予吸氧、堿化尿液等對癥處理；對尿少、閉尿者，按急性腎衰竭處理，必要時行透析療法。2）監(jiān)測生命體征和觀察病情變化，穩(wěn)定患者及家屬情緒，及時完善各項記錄。3)填寫輸血反應報告單，上報護理部、輸血科、醫(yī)院感染管理等職能部門。4)患者或家屬有異議時，按有關程序?qū)κＳ嘌?、輸血器進行封存、雙方簽字送檢。3.處理程序可疑溶血反應立即停止輸血更換輸血器輸注生理鹽水核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄報告醫(yī)師、護士長及科主任遵醫(yī)囑采取救治措施監(jiān)測生命體征和觀察病情變化完善各項記錄保留血袋剩余血與采患者血樣送檢填寫輸血反應報告卡報告相關部門。（二）輸液反應防范與應急處理1.防范措施（1）質(zhì)量檢查 嚴格檢查藥物及輸液器具的質(zhì)量。（2）合理用藥 一瓶液體中盡量避免多種藥物聯(lián)合使用，特殊用藥，兩瓶之間連續(xù)靜脈輸液時，使用生理鹽水沖管，以減少藥物相互配伍或避免其他原因造成的藥物沉淀或結(jié)晶。（3）減少微粒 計劃配藥，選擇大小合適的注射器抽吸藥物，盡可能避免反復穿刺膠塞，減少藥液中微粒的產(chǎn)生，現(xiàn)配現(xiàn)用。（4）環(huán)境適宜 配藥應在治療室。（5）操作規(guī)范 輸液治療嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則及輸液操作規(guī)程。（6）遵醫(yī)囑或根據(jù)患者年齡及藥物性質(zhì)調(diào)節(jié)輸液速度，密切觀察用藥后反應。2.處理措施發(fā)生輸液反應后，立即減慢或停止輸液，報告醫(yī)師、護士長及科主任，迅速對癥處理，盡量避免對患者身體造成損害，將損害降至最低程度。（1）發(fā)熱反應 根據(jù)病情輕重，選擇相應的處理措施。1）對不能明確的輸液后發(fā)熱反應，應減慢輸液速度、保暖，嚴密觀察。2）對高熱者給予物理降溫或遵醫(yī)囑給予藥物治療，及時對癥處理。3）嚴重者或能明確與該藥物相關，立即停止該藥物輸入，更換液體和輸液器，保留輸液器具和剩余藥液備查。4）遵醫(yī)囑抽血做血培養(yǎng)及藥物敏感試驗。5）觀察病情變化，監(jiān)測生命體征，穩(wěn)定患者及家屬情緒，及時完善各項記錄。6）患者家屬有異議時，立即按有關程序?qū)κＳ嗨幬锛拜斠浩骶哌M行封存、雙方簽字并送檢。7）及時報告護理部、醫(yī)院感染管理、藥劑科、消毒供應中心等部門。（2）急性肺水腫1）立即停止或減慢輸液。2）協(xié)助患者取半臥位或坐位，雙下肢下垂以減少靜脈回流，減輕心臟負擔。3）高濃度（68L/min）吸入經(jīng)過30%-50%乙醇濕化處理的氧氣，降低肺泡表面張力，減輕缺氧癥狀。4）遵醫(yī)囑給藥。5）觀察病情變化，監(jiān)測生命體征，穩(wěn)定患者及家屬情緒，及時完善各項記錄。3.處理程序（1）發(fā)熱反應應急處理程序 立即減慢或停止輸液更換液體和輸液器報告醫(yī)師、護士長遵醫(yī)囑給藥監(jiān)測生命體征和觀察病情變化完善各項記錄保留輸液器和藥液必要時封存、送檢報告相關部門。（2）急性肺水腫應急處理程序 立即減慢或停止輸液協(xié)助患者取端坐位報告醫(yī)師、護士長遵醫(yī)囑給藥、吸氧等處理監(jiān)測生命體征和觀察病情變化完善各項記錄。 （三）患者發(fā)生化療藥物外滲時的應急處理1.防范措施(1)選擇合適的靜脈：以彈性好、管腔大、回流通暢的血管，先遠端，后近端；下肢靜脈易栓塞，除非上腔靜脈壓迫，不宜選用下肢靜脈給藥；避免手背及關節(jié)附近部位給藥。(2)提高靜脈穿刺一次成功率。(3) 保護靜脈穿刺點：保持針眼處無菌，敷料嚴密、固定好，以減少污染。(4)引路注射和化療后沖洗：化療藥應用前用等滲液50100ml沖洗血管，確保無滲漏時再用化療藥；兩種藥物之間應用10-20ml生理鹽水過渡，結(jié)束后輸注等滲液50-100ml以減輕殘留藥物的刺激。(5)靜脈留置方式的選擇1)經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）及植入式靜脈輸液港(VPA），PICC或VPA置管在靜脈炎、留置時間方面明顯優(yōu)于普通靜脈留置針，是一種安全、有效、可以長期保留靜脈輸液通路的方法。2)中心靜脈置管(cvc)對于外周循環(huán)受損,外周神經(jīng)病變或上腔靜脈壓迫綜合征患者,可以考慮使用頸內(nèi)靜脈及股靜脈穿刺置管中心靜脈留置方式輸注化療藥物。（6）嚴密觀察局部反應：靜脈輸注化療藥過程中，經(jīng)常觀察局部有無疼痛、腫脹、紅斑，用生理鹽水通過靜脈通路檢測回血情況，禁止用化療藥物直接檢測回血情況。如果患者輸液局部有燒灼感或疼痛感，不論是否有滲漏表現(xiàn)，均立即停藥，更換輸液部位，按外滲處理。對于中心靜脈置管輸液的患者，除觀察上述情況外，只要出現(xiàn)液體流速變慢、穿刺同側(cè)胸痛應考慮藥物外滲。發(fā)生藥物外滲時，應立即更換穿刺部位并做好記錄和評估。2.處理措施（1）外周淺靜脈輸注外滲時的處理1)殘余藥及外滲藥物的緊急處理：若藥物外滲發(fā)生在外周靜脈，應立即停止輸注，在拔針前盡量抽出外滲藥物，回抽的血液及液體以35 mL為宜。應用相應藥物的拮抗劑，從原靜脈通路注入或在外滲局部皮膚行皮下注射，使拮抗劑更容易接近細胞毒性藥物，起到最大效果。2）局部封閉：常用藥物有0.25l普魯卡因加地塞米松、透明質(zhì)酸酶、酚妥拉明。3）應用理化因素處理： 一般處理：在藥物外滲的48h內(nèi)，抬高受累部位，避免局部受壓，以利靜脈、淋巴回流，促進局部外滲藥物的吸收。 冷敷、冰敷：冷敷可減輕蒽環(huán)類抗癌藥、紫杉醇、氮芥、阿霉素等所致皮膚損傷程度，可用冰袋間斷冷敷藥物外滲處皮膚2448h。滲漏初期46冷敷效果優(yōu)于中藥濕敷，且早期不可熱敷。冰敷可使局部血管收縮，減輕局部充血或出血，減少藥物吸收，并滅活外滲藥。冰敷適用于長春新堿類藥物引起的外滲。常規(guī)方法是發(fā)生滲漏24 h后用50硫酸鎂濕熱敷，消腫。 記錄外滲液量、輸注部位、藥物濃度、患者癥狀及累及范圍。（2）中心靜脈（CVC）輸注時外滲的處理程序：1)一旦患者感覺CVC部位有不適、疼痛、燒灼感、腫脹，胸部不適或輸液速度發(fā)生變化，應立即停止輸液。2）盡可能回抽滲出液。 3）給予適當?shù)慕舛緞?）應用理化因素處理同外周靜脈輸注引起的外滲。5）必要時攝正側(cè)位胸片，確定滲液的原因及影響范圍，并請外科會診。3.處理程序化療藥物外滲立即停止給藥，回抽靜脈血抬高患肢局部處理（封閉、冷敷、冰敷、熱敷）觀察療效并記錄報告護士長（填寫不良事件報告表）。（四）病房發(fā)現(xiàn)傳染病患者時的應急處理1.防范措施（1）護理人員應認真學習中華人民共和國傳染病防治法、中華人民共和國傳染病防治法實施辦法，掌握甲類、乙類、丙類傳染病分類及疫情報告的規(guī)定時間等相關法律、法規(guī)。（2）掌握各類傳染病的傳染源、傳播途徑及立即采取消毒隔離措施。2.處理措施（1）發(fā)現(xiàn)傳染病和疑似傳染病，甲類或乙類傳染病，在第一時間內(nèi)立即報告有關部門（醫(yī)務部、院感科、護理部），各類傳染病按規(guī)定上報疫情。（2）熟悉掌握職業(yè)防護知識，做好自身防護。（3）根據(jù)傳染病的性質(zhì)，立即采取相應的隔離措施。 （4）保護其他患者和家屬。 （5）患者應用的物品按消毒隔離要求處理。 （6）患者轉(zhuǎn)科、出院、轉(zhuǎn)院后，應按傳染病性質(zhì)進行嚴格的終末消毒。3.處理程序發(fā)現(xiàn)傳染病和疑似傳染病甲類或乙類傳染病，第一時間內(nèi)立即報告有關部門做好自身防護采取隔離措施保護其他患者患者的物品消毒隔離處理患者轉(zhuǎn)科、出院、轉(zhuǎn)院后，按傳染病性質(zhì)嚴格的終末消毒。（五）藥物過敏性休克防范與應急處理1.防范措施（1）用藥前詳細詢問患者藥物過敏史、用藥史、家族史，已知對某種藥物過敏的患者，應禁用該藥物（TAT行脫敏注射）。（2）正確配置皮試液，并現(xiàn)配現(xiàn)用，正確實施藥物過敏試驗。（3）過敏試驗陽性者，報告醫(yī)生，并在床頭卡、醫(yī)囑單、病歷夾、三測單、治療卡上注明過敏藥物名稱，床尾（或床頭）掛醒目的過敏試驗陽性藥物標志，并告知患者和家屬。（4）嚴格執(zhí)行三查八對，注射前做好急救準備工作，用藥過程中密切觀察藥物反應，警惕過敏反應的發(fā)生。2.處理措施 （1）一旦發(fā)生過敏性休克，應立即停藥，就地搶救。（2）將患者立即平臥，保持氣道暢通并吸氧，做好氣管插管或切開的準備工作。（3）迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑使用腎上腺素、腎上腺皮質(zhì)激素、血管活性藥物、抗組胺類藥物等，并記錄。（4）密切觀察并記錄患者的意識、瞳孔、生命體征及尿量等變化，注意保暖?；颊呶疵撾x危險期，不宜搬動。（5）發(fā)生呼吸、心臟驟停時應立即行心肺復蘇術(shù)。（6）6小時內(nèi)完善搶救記錄。（7）做好患者和家屬的安撫工作。3.處理程序發(fā)生過敏性休克立即停藥、就地搶救平臥報告醫(yī)生、護士長吸氧、保持呼吸道通暢、維持有效通氣建立靜脈通路、遵醫(yī)囑給藥遵醫(yī)囑注射腎上腺素或地塞米松，解除支氣管痙攣、維持有效循環(huán)心跳驟停時進行心肺復蘇術(shù)密切觀察病情變化，做好記錄安撫患者及家屬交代患者及家屬避免使用該類藥物。（六）意外脫管防范與應急處理1.防范措施（1）所有管道都必須妥善固定，由置管者做好標記，詳細記錄管道名稱、留置時間、部位、長度，觀察和記錄引流管引流液的性質(zhì)、量，發(fā)現(xiàn)異常，及時處理。（2）嚴格執(zhí)行交接班制度，加強對高?；颊撸ㄈ缫庾R障礙、躁動、有拔管史、依從性差的患者）的觀察及重點時段（中、晚夜班和交接班時段）的交接。（3）做好患者及家屬的健康宣教，提高其防范意識及管道自護能力。（4）嚴守操作規(guī)程，治療護理中動作輕柔，注意保護導管，防止導管脫落。（5）加強培訓，提高護士防導管脫出移位的風險意識：如PICC的置管，穿刺時盡量避開肘窩；應以透明敷料固定體外導管，以保證導管固定牢固，也可使用固定翼加強導管固定；更換敷料時，自下而上去除敷料，避免將導管帶出體外。2.處理措施根據(jù)脫落導管的類別采取相應的措施，查找原因，防止再次脫管，做好記錄和交接班。（1）傷口引流管：馬上報告醫(yī)生，將脫出的引流管交醫(yī)生查看有無斷裂在體內(nèi)，觀察傷口滲出情況；需要再次置管時，協(xié)助醫(yī)生做好相關準備。（2）胸腔閉式引流管：引流管與引流瓶連接處脫落或引流瓶損壞，立即夾閉引流管并更換引流裝置；引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒后，用凡士林紗布封閉傷口通知醫(yī)生并協(xié)助處理。（3）“T”管：報告醫(yī)生，密切觀察腹痛情況，告知患者暫禁食禁飲，必要時協(xié)助醫(yī)生重新插管。（4）胃管：觀察患者有無窒息的表現(xiàn)；觀察患者腹脹情況；需要再次置管時，協(xié)助醫(yī)生做好相關準備。（5）導尿管：觀察患者尿道有無損傷征象；評估患者膀胱充盈度、是否能自行排尿，必要時遵醫(yī)囑重新置管。（6）氣管導管：對氣管切開患者立即用止血鉗撐開氣管切開口，確保氣道通暢，同時報告醫(yī)生，給予緊急處理。（7）PICC管/深靜脈置管導管堵塞或部分脫出：觀察導管的長度，用無菌注射器抽回血，如果無回血，報告醫(yī)生可遵醫(yī)囑用肝素鈉液或尿激酶通管，如導管不通暢則拔管；如果有回血，用生理鹽水沖管保持通暢，并重新固定，嚴禁將脫出的導管回送。導管完全脫出：測量導管的長度，觀察導管有無損傷或斷裂；評估穿刺部位是否有血腫及滲血，用無菌棉簽壓迫穿刺部位，直到完全止血；消毒穿刺點，用無菌敷貼覆蓋；評估滲出液的性狀、量；根據(jù)需要重新置管。導管斷裂：如為體外部分斷裂，可修復導管或拔管；如為體內(nèi)部分斷裂，應立即用止血帶扎于上臂；如導管尖端已飄移至心室，應制動患者，在X線透視下確定導管位置，以介入手術(shù)取出導管。（8）自控鎮(zhèn)痛泵（PCA）導管：立即檢查導管末端是否完整，報告經(jīng)管醫(yī)生及麻醉師進行處理，密切觀察病情及生命體征變化。3.處理程序發(fā)生脫管應急處理并立即報告醫(yī)生協(xié)助醫(yī)生處理，必要時重新置管密切觀察病情變化查找原因、防止再次脫管做好記錄及交接班。（七）窒息防范與應急處理1.防范措施（1）評估患者誤吸的高危因素：意識障礙；吞咽、咳嗽反射障礙；嘔吐物不能有效排出；鼻飼管脫出或食物返流；頭頸部手術(shù)；氣管插管或氣管切開；小兒、年老、體弱及進食過快者等。對誤吸的高?；颊撸才詡涑槲燃本妊b置。（2）指導患兒家屬避免使用容易引起誤吸的玩具和食物。（3）對意識、吞咽、咳嗽障礙的患者，遵醫(yī)囑鼻飼流汁，注意妥善固定管道，防止其移位、脫出。（4）患者嘔吐時，應彎腰低頭或頭偏于一側(cè)，及時清理嘔吐物。（5）不能自行排痰的患者，及時抽吸口鼻、氣道分泌物和痰液，保持呼吸道通暢。（6）指導患者及家屬選擇合適的食物，進食速度宜慢，進食過程中避免談笑、責罵、哭泣等情緒波動。2.處理措施（1）患者發(fā)生窒息時，護士應立即報告醫(yī)生，查找窒息的原因。（2）針對導致窒息的原因采取相應的搶救措施。誤吸：意識尚清醒的患者可采用立位或坐位，搶救者站在患者背后雙臂環(huán)抱患者，一手握拳，使拇指掌關節(jié)突出點頂住患者腹部正中線臍上部位，另一只手的手掌壓在拳頭上，連續(xù)快速向內(nèi)、向上推壓沖擊610次(注意勿傷及肋骨)。昏迷倒地的患者采用仰臥位，搶救者騎跨在患者髖部，按上法推壓沖擊臍上部位。通過沖擊上腹部，突然增大腹內(nèi)壓力，可以抬高膈肌，使氣道瞬間壓力迅速加大，肺內(nèi)空氣被迫排出的同時阻塞氣管的食物(或其他異物)上移并被驅(qū)出。如果無效，隔幾秒鐘后，可重復操作一次。（2）幼兒喉部異物：現(xiàn)場人員應沉著冷靜，迅速抓住幼兒雙腳將其倒提，同時用空心掌擊拍其背部，如異物不能取出，應緊急氣管切開或手術(shù)取異物。（3）咯血導致的窒息：應立即有效解除呼吸道阻塞，清除氣道內(nèi)的血液，保持氣道通暢。若發(fā)現(xiàn)咯血過程中咯血突然減少或停止，患者煩躁、表情恐懼、紫紺等窒息先兆時應立即用吸引器吸出咽喉及支氣管血塊。（4）頭頸部手術(shù)或氣管切開術(shù)后：應迅速報告醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生進行緊急處理。（5）呼吸困難者應立即吸氧，必要時行氣管內(nèi)插管、氣管切開術(shù)或呼吸機輔助呼吸。（6）監(jiān)測患者病情變化，出現(xiàn)意識喪失、呼吸心跳停止時，立即進行心肺腦復蘇搶救。（7）做好記錄并詳細交接班。3.處理程序發(fā)生窒息立即清理呼吸道、吸氧、報告醫(yī)生進行針對性處理監(jiān)測病情護理記錄交接病情。（八）燙傷防范與應急處理1.防范措施（1）設立醒目的標識（如熱水、開水等）。（2）對相關患者進行預防燙傷的健康教育，強化對兒童和老人的安全宣教。（3）教會患者和家屬正確使用保暖用具。如：使用熱水袋時用厚毛巾包裹，不直接接觸皮膚，經(jīng)常查看熱水袋的位置及蓋子是否擰緊；熱水袋溫度成人不超過60，嬰幼兒、老年人、術(shù)后麻醉未醒、感覺遲鈍、末梢循環(huán)不良、昏迷等患者低于50。（4）新生兒燙傷: 嚴禁直接使用熱水袋為新生兒復溫。新生兒沐浴時必須經(jīng)過兩次試溫；嚴禁戴手套為新生兒沐浴，因消毒隔離需要必須戴手套操作時，只能選擇盆浴，并測好水溫后方可進行操作。（5）電器灼傷: 安全使用各類醫(yī)療電器，防止因局部潮濕（汗水、血液等）導致電灼傷。使用溫療儀時，護士應熟練掌握使用方法，密切監(jiān)測溫度的變化，觀察治療部位的局部情況，告知患者和家屬不隨意調(diào)節(jié)儀器。（6）教會患者和家屬正確使用生活設施:調(diào)節(jié)水溫時，先開冷水開關，再開熱水開關；使用完畢，先關熱水開關，再關冷水開關。開水瓶放在固定且不易觸碰的地方。2.處理措施（1）脫離熱源，立即用冷水沖洗燙傷部位或?qū)?chuàng)面浸入潔凈的水中浸泡2030分鐘，特殊部位可用冷敷。（2）根據(jù)燙傷程度、面積大小給予適當處理。度燙傷：屬于表皮燙傷，皮膚會有發(fā)紅且疼痛的現(xiàn)象。處理措施：冷敷，可用透明貼或濕潤燒傷膏。II度燙傷：淺II度燙傷傷及表皮和真皮淺層，產(chǎn)生水泡，色素沉著；深II度燙傷可能會深及表皮下方的真皮層。處理措施：正確處理水泡：避免小水泡破損，大水泡可低位刺破放出水泡液；已破的水泡或污染較重者，應徹底消毒、清洗創(chuàng)面，外敷水膠體敷料或濕潤燒傷膏。III度燙傷：燙傷直達皮下組織，皮膚有發(fā)硬、發(fā)白或發(fā)黑的現(xiàn)象，雖然疼痛感并不明顯，但卻是非常嚴重的燙傷。處理措施：應請燒傷科醫(yī)生及時進行清創(chuàng)處理、指導治療。（3）查找原因，采取針對性整改措施，安慰患者并進行健康教育，防止類似事件的再次發(fā)生。3.處理程序 發(fā)生燙傷立即脫離熱源正確處理創(chuàng)面遵醫(yī)囑用藥尋找原因及時整改。（九）壓瘡防范與應急處理1.防范措施（1）對高危患者進行壓瘡危險因素評估，采取針對性的預防措施。（2）難免壓瘡患者應填寫難免壓瘡申報表，護理部指定專人予以監(jiān)測、追蹤、指導。對疑難或愈合不佳者組織護理會診。（3）保持床單位清潔、干燥、平整。對大小便失禁患者注意肛周及會陰部皮膚護理。（4）定時更換體位，23小時翻身1次，按摩骨隆突處或受壓部位。 （5）癱瘓患者或病情不允許翻身的患者，可用多功能按摩床墊，骨隆突處或受壓部位可使用減壓貼等減少局部壓力。（6）加強營養(yǎng)，增強機體抵抗力。2.處理措施避免或減少導致壓瘡的因素，根據(jù)壓瘡的程度采取相應的措施：（1）可疑深部組織損傷期臨床表現(xiàn)：完整的皮膚色素改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃捥幚泶胧翰扇p壓措施或早期使用水膠體敷料，使表皮軟化，自溶性清創(chuàng)。（2）第期：可疑深部組織損傷期臨床表現(xiàn)：完整的皮膚色素改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃捥幚泶胧翰扇p壓措施或早期使用水膠體敷料，使表皮軟化，自溶性清創(chuàng)。（3）第II期：表皮或真皮受損，但尚未穿透真皮層。臨床表現(xiàn)：疼痛、水皰或破皮。處理措施：避免局部繼續(xù)受壓，定時更換體位，使用氣墊床。妥善處理創(chuàng)面，預防感染，有條件者可使用水膠體敷料。促進上皮組織修復，有條件者可使用表皮生長因子。（4）第III期：表皮或真皮全部受損，穿入皮下組織，但尚未穿透筋膜及肌肉層。臨床表現(xiàn)：有不規(guī)則的深凹，傷口基部與傷口邊緣連接處可能有潛行凹洞，可有壞死組織及滲液，但傷口基部基本無痛感。處理措施：根據(jù)創(chuàng)面情況進行換藥，保持局部清潔，必要時清創(chuàng)，可使用潰瘍貼等敷料，促進傷口濕性愈合。（5）第IV期：全皮層損害，涉及筋膜、肌肉、骨。臨床表現(xiàn)：肌肉或骨暴露，可有壞死組織、潛行、瘺管，滲出液較多。處理措施：清創(chuàng)，去除壞死組織；促進肉芽組織生長，必要時手術(shù)治療。（6）不可分期臨床表現(xiàn)：失去全層皮膚組織，潰瘍的底部被傷口床的腐痂和(或)痂皮覆蓋處理措施：根據(jù)情況選擇清創(chuàng)或者保留干痂，創(chuàng)面處理同潰瘍期3.處理程序評估壓瘡高?；颊卟扇》婪洞胧└鶕?jù)壓瘡分期進行處理做好記錄及交接班。（十）用藥錯誤防范與應急處理 1.防范措施（1）妥善保管藥物 藥物的放置符合藥物存儲要求，專柜（專屜）、分類、原包裝存放（在使用前不能去掉包裝和標簽）；高危藥物單獨存放，有醒目標識。留存基數(shù)的品種和數(shù)量宜少不宜多。（2）杜絕過期藥物 堅持“先進先出”、“需多少領多少”的原則，定時清理，及時更換快過期藥物，報廢過期藥物。（3）杜絕不規(guī)范處方與口授處方（非緊急情況下），及時識別和糾正有問題的醫(yī)囑，從源頭杜絕或減少用藥錯誤的發(fā)生。（4）正確執(zhí)行醫(yī)囑 做到正確的時間、正確的患者、正確的劑量、正確的途徑和正確的方式給藥，認真觀察患者用藥后的反應。（5）嚴格落實查對制度 堅持“三查八對”，嚴格檢查藥品質(zhì)量。（6）用藥前再次核對床號、姓名及藥物，詢問患者用藥史和藥物過敏史，傾聽患者主訴，如有疑問，停止用藥，再次查對無誤，方可執(zhí)行。（7）加強學習與培訓，不斷提高和更新臨床藥學知識，提高用藥水平。2.處理措施（1）發(fā)現(xiàn)藥物錯誤或用藥對象錯誤后，立即停止藥物的使用，報告醫(yī)師和護士長，迅速采取相應的補救措施，盡量避免對患者身體造成損害，將損害降至最低程度。（2）發(fā)現(xiàn)輸液瓶內(nèi)有異物、絮狀物，疑為真菌或其他污染物質(zhì)時，立即停止液體輸入，更換輸液器，遵醫(yī)囑進行相應的處理，如抽患者血樣做細菌培養(yǎng)及藥物敏感實驗，抗真菌、抗感染治療等。（3）保存剩余藥物備查及輸液裝置備查。（4）密切觀察病情變化，監(jiān)測生命體征，穩(wěn)定患者及家屬情緒，完善各種記錄。采取補救措施過程中，盡量不驚動患者，避免正面沖突影響補救措施的實施。（5）妥善處理后選擇時機與患者和/或家屬進行溝通，爭取取得理解和配合。（6）如患者或家屬有異議，在醫(yī)患雙方在場時封存剩余液體，及時送檢。（7）當事人填寫“護理不良事件報告表”，科室及時討論、分析，針對事件引發(fā)原因進行整改，根據(jù)情節(jié)和對患者的影響提出處理意見。護士長按照護理不良事件報告制度的要求在規(guī)定的時間內(nèi)上報護理部等職能部門。3.處理程序用藥錯誤停止用藥報告醫(yī)師、護士長積極采取救治措施觀察病情變化完善各項記錄患者或家屬有異議封存藥物送檢填寫“護理不良事件報告表”科室討論、提出整改意見向護理部等職能部門報告。 （十一）針刺傷防范與應急處理1.防范措施（1）加強職業(yè)安全防護培訓，糾正不安全注射行為。尤其對新上崗人員強化經(jīng)血液傳播疾病知識、防護用物（如手套等）的應用、醫(yī)療銳器的處理、銳器刺傷后的處理措施等，提高護士的自我防護意識。（2）改善工作環(huán)境，提供足量、有效的防護用品。（3）建立醫(yī)院職業(yè)暴露報告系統(tǒng)。醫(yī)護人員在針刺意外或黏膜接觸患者血液等職業(yè)暴露后要向有關部門報告，以便及時采取有效措施，減少職業(yè)感染的危險性。2.處理措施（1）緊急處理：不慎被尖銳物體劃傷或刺破時，用流動水和/或肥皂液立即沖洗被污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜；如有傷口，應在傷口旁端以離心方向輕輕擠出血液，用肥皂液和流動水沖洗，再用23%碘酊、0.5%碘伏或75%乙醇消毒，并包扎傷口，必要時外科處理，如為艾滋病、乙肝、丙肝等血液被暴露的粘膜，應反復用生理鹽水沖洗。（2）傷情評估：按照職業(yè)暴露的級別和暴露源的病毒載量水平分為一、二、三級和輕度型、重度型及暴露源不明型，分級分型確定詳見衛(wèi)生部醫(yī)務人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導原則（試行）。（3）預防性用藥：被乙肝、丙肝陽性患者血液、體液污染的銳器刺破后，應在24小時內(nèi)抽血查乙肝、丙肝抗體。同時注射乙肝免疫高價球蛋白，按1個月、3個月、6個月接種乙肝疫苗。艾滋病病毒職業(yè)暴露時根據(jù)傷情實施預防性用藥方案。（4）追蹤隨訪：乙肝、丙肝追蹤隨訪6個月，梅毒追蹤隨訪3個月。被HIV陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷時，應進行血源性傳播疾病的血清學水平的基線檢查，在24小時內(nèi)抽血查HIV抗體，并報告院內(nèi)感染科、保健科進行登記、追訪等，按第4周、第8周、第12周及6個月、12個月時復查病毒抗體，作相應處理。3.處理程序立即沖洗、消毒處理傷口傷情評估針對性地進行實驗檢查和預防用藥登記、上報追蹤隨訪。（十二）跌倒防范與應急處理1.防范措施（1）定期檢查病房設施，保持設施完好，杜絕安全隱患。（2）病房環(huán)境光線充足，地面平坦干燥，特殊情況有防滑警示牌。（3）對住院患者進行動態(tài)評估，識別跌倒的高?；颊卟⒂枰灾攸c防范。做好健康宣教，增強患者及家屬的防范意識。（4）服用鎮(zhèn)靜、安眠藥的患者未完全清醒時，不要下床活動；服用降糖、降壓等藥物的患者，應注意觀察用藥后的反應，預防跌倒。（5）長期臥床、產(chǎn)后、術(shù)后第一次小便時，應鼓勵在床上小便，確實需要起床小便，應有人在床旁守護，改變體位時動作要慢，防止因體位性低血壓或體質(zhì)虛弱而致跌倒。（6）對骨折、截肢等行動不便者初次下床行走時，應有人守護，并告知拐杖等助行器的使用方法。（7）對于躁動不安、意識不清、年老體弱、嬰幼兒以及運動障礙等易發(fā)生墜床的患者，應予護欄等保護裝置，并對照顧者給予相關指導。2.處理措施（1）當患者突然跌倒時，護士立即到患者身邊，評估患者意識、受傷部位與傷情、全身狀況等情況，并初步判斷跌傷原因，報告醫(yī)生。（2）疑有骨折或肌肉、韌帶損傷的患者，根據(jù)摔傷的部位和傷情采取相應的搬運方法，協(xié)助醫(yī)生對患者進行處理。（3）患者頭部摔傷，出現(xiàn)意識障礙等嚴重情況時，應立即報告醫(yī)生，迅速采取相應的急救措施，并嚴密觀察病情變化。（4）受傷程度較輕者，囑其臥床休息，安慰患者，酌情進行檢查和治療。（5）對于皮膚出現(xiàn)瘀斑者進行局部冷敷；皮膚擦傷滲血者用碘伏清洗傷口后，以無菌敷料包扎；出血較多者先用無菌敷料壓迫止血，再由醫(yī)生酌情進行傷口清創(chuàng)縫合，并遵醫(yī)囑注射破傷風抗毒素。（6）孕婦發(fā)生跌倒，應觀察和記錄有無陰道流血、流水和宮縮，早期發(fā)現(xiàn)和處理流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎膜早破、胎盤早剝等。（7）了解患者跌倒時的情形，分析跌倒原因，加強巡視，向患者及家屬做好健康宣教，提高防范意識。3.處理程序患者跌倒評估傷情報告醫(yī)生進行必要檢查對癥處理嚴密觀察病情變化并記錄認真交班強化健康教育。（十三）患者自殺防范與應急處理1.防范措施（1）加強巡視，了解患者心理狀況，對有自殺傾向的患者給予心理疏導并及時報告醫(yī)生和護士長，進行重點交接班。（2）及時與家屬溝通，密切觀察患者心理狀況、情緒變化，與家屬共同做好患者心理護理，盡量減少不良刺激；告知家屬需24小時陪護不得離開患者，并要求患者家屬在告知書上簽字。（3）檢查患者室內(nèi)環(huán)境、用物，清除不安全的器具和藥品，必要時對患者給予保護性約束。2.處理措施（1）發(fā)現(xiàn)患者自殺，立即判斷患者的情況，就地搶救；立即報告護士長、科主任等。（2）保護現(xiàn)場，清理無關人員，減少不良影響；保存自殺用具；協(xié)助公安部門調(diào)查取證。（3）對死亡者做好尸體料理。無家屬在場時，需兩名醫(yī)務人員共同清理患者遺物并簽字，暫由護士長保存。（4）做好家屬的聯(lián)絡和安撫工作。3.處理程序患者自殺就地搶救、逐級上報協(xié)助取證清理死亡患者遺物安撫家屬。（十四）患者走失防范與應急處理1.防范措施（1）做好入院告知：對新入院患者及家屬詳細介紹入院須知，患者或家屬在告知書上簽字并留下聯(lián)系電話。特殊情況外出前需征得經(jīng)管醫(yī)生和護士長同意并交代回歸時間注明屬于個人行為后方可離開。（2）加強巡視和交接班，對有走失危險的高?；颊撸ㄈ缇?、智能障礙者、無陪幼兒、老年患者等），及時與家屬溝通。（3）及時了解患者的病情及心理變化。對于精神或心理有異常的患者，要求家屬24小時陪伴，及時報告醫(yī)生、護士長、科主任。2.處理措施（1）發(fā)現(xiàn)患者走失，及時尋找。了解患者走失前狀況、有無異常表現(xiàn)，查看患者物件（留言、信件等），尋找有幫助價值的線索。（2）確認患者走失時，立即報告醫(yī)生、護士長及保衛(wèi)部 (晚夜班報告總值班)等，同時報告醫(yī)務科、護理部備案。與家屬盡快聯(lián)系，共同尋找。24小時尋找未果應報警。（3）患者返回后立即通知院總值班室或相關部門。（4）病人外出確屬未歸，分析患者走失的原因，進行相關處理。（5）24小時外出未歸屬于自動出院，遵醫(yī)囑辦理自動出院手續(xù)。3.處理程序 患者走失了解情況，聯(lián)系家屬確認走失報告?zhèn)浒腹餐瑢ふ曳治鲎呤г蜻M行相關處理。意外事故緊急狀態(tài)時的護理應急處理 （一）停水的應急處理1接到停水通知后，做好停水準備包括：告訴患者停水時間并節(jié)約用水?；颊邆浜檬褂盟惋嬘盟?。病房熱水爐燒好熱水備用，同時盡可能多備使用水。2突然停水時，白天與維修部門聯(lián)系，夜間與院總值班聯(lián)系，匯報停水情況，查詢原因，及時維修。3加強巡視患者，隨時解決患者飲水及用水需求。 （二）泛水的應急處理1立即尋找泛水的原因，如能自行解決應立即解決。2如不能自行解決，立即找維修部門，夜間可通知院總值班協(xié)助找維修部門值 班人員。3協(xié)助維修人員的工作，白天可通知病室清潔人員及時清掃泛水；夜間要主動將污水清理。4設置防滑警示牌提醒患者，不可涉足泛水區(qū)或潮濕處，防止跌倒。 （三）停電的應急處理1通知停電后，立即做好停電準備，備好應急燈、手電筒等，如有搶救患者使用電動力機器時，需找替代的方法。在允許請況下切斷電源，待電路恢復正常后再投入使用。2突然停電后，立即尋找搶救患者機器運轉(zhuǎn)的動力方法，維持搶救工作,并開啟應急燈照明等。3使用呼吸機的患者，應在呼吸機旁備有簡易呼吸器及應急電源，以備突然停電；如發(fā)生突然停電時，立即將呼吸機脫開，使用簡易呼吸器維持呼吸。使用電動吸痰的患者，用50ML注射器接吸痰管吸痰；上監(jiān)護儀者采用人工測血壓、脈搏。4通過電話與電工組聯(lián)系，查詢停電的原因。5加強巡視病房，安撫患者，同時注意防火、防盜。 （四）失竊的應急處理1發(fā)現(xiàn)失竊，保護現(xiàn)場。2電話通知保衛(wèi)處來現(xiàn)場處理，夜間通知院總值班。3協(xié)助保衛(wèi)人員進行調(diào)查工作。4維持病室秩序，保證患者醫(yī)療護