「腦動脈瘤介入治療的進展【優(yōu)質(zhì)資料】」.doc

顱內(nèi)動脈瘤介入治療的進展摘要：顱內(nèi)動脈瘤是常見的腦血管疾病，發(fā)病率較高，僅次于腦梗塞和高血壓腦出血。除此之外，顱內(nèi)動脈瘤的致殘率和死亡率均比較高，隨著檢查技術(shù)的不斷進步，尤其是數(shù)字減影血管造影（DSA）、磁共振血管造影（MRA）以及計算機斷層掃描血管造影（CTA）技術(shù)的應用和發(fā)展，促使顱內(nèi)動脈瘤的發(fā)現(xiàn)率明顯上升。流行病學統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)動脈瘤平均年齡50歲的人群中總發(fā)病率為3.2%，50%為男性，隨著年齡上升，女性所占比例增加。對顱內(nèi)動脈瘤采取何種有效的治療方法成為臨床研究的重要課題。隨著介入技術(shù)的不斷完善和材料學研究的不斷進展，顱內(nèi)動脈瘤的介入治療成為治療動脈瘤的重要手段。本文就顱內(nèi)動脈瘤的治療進展進行綜述，介紹其發(fā)展過程、治療方法和材料發(fā)展。動脈瘤介入材料的進展顱內(nèi)動脈瘤介入材料的發(fā)展經(jīng)歷了70年代的可脫性球囊，80年代的鎢絲彈簧圈，90年代的鉑金彈簧圈到目前的液體栓塞材料等多個階段。不斷促進顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞技術(shù)的進步與發(fā)展。針對動脈瘤介入治療的安全性以及復發(fā)等問題，一些新興材料孕育而生，現(xiàn)作如下介紹：1、彈簧圈技術(shù)1.1水解脫彈簧圈：目前應用的水解脫彈簧圈主要有Microvention 公司的Microplex系列（MCS)、Hydrogel系列彈簧圈(HES)和Cordis公司的Trufill系列彈簧圈(Trufill DCS)的第二代產(chǎn)品Orbit彈簧圈。其成籃時有明顯的向心性填塞特點，空隙位于瘤體中部，便于彈簧圈放置，易于達到致密填塞；比GDC更柔軟，成型自然，對動脈瘤形態(tài)的順應性更好，更有利于不規(guī)則、分葉狀動脈瘤的填塞；同時其水壓解脫方式更安全、可靠、迅速。12 表面修飾及生物活性彈簧圈121 Matrix鉑彈簧圈 Matrix彈簧圈30為金屬成分，70為被覆的生物活性物質(zhì)，相對于GDC裸圈，Matrix彈簧圈致血栓能力更強，能促進動脈瘤腔內(nèi)纖維結(jié)締組織增生，同時栓塞后動脈瘤的體積可隨共聚物的吸收而縮小，在巨大動脈瘤的治療中能緩解其占位效應。122 纖毛彈簧圈 美國EV3公司生產(chǎn)的Nexus彈簧圈于2005年通過FDA認證，投入臨床使用，此類彈簧圈通過在一級鉑金圈絲間夾帶聚乙丙交酯微絲，形成所謂的“纖毛”，在動脈瘤腔內(nèi)交叉形成網(wǎng)格，通過增大與血液的接觸面積，促進血栓的形成，同時能防止血栓的早期溶解，血栓再機化，從而減少了動脈瘤的復發(fā)率。2、 液體栓塞治療顱內(nèi)動脈瘤技術(shù) 該治療方法應用的液體栓塞劑是一種合成液：將CAP（醋酸纖維素聚合物）溶解在DSMO（二甲基亞砜）里，然后添加一定量的（三氧化二鉍）。DSMO 在CAP 與血液接觸后會立即彌散，且在5min 內(nèi)，CAP 會按照動脈瘤的大小和形態(tài)凝固。Murayama 等人為降低遠端栓塞的風險性則試著在球囊保護后再注入液體栓塞劑ONYX，這一想法也得到Mswad 等人的實驗驗證。分析液體栓塞劑的作用，主要是能夠順應動脈瘤的形態(tài)固化，使殘留死腔減少，起到閉塞動脈瘤的作用。但液體栓塞劑在進入動脈瘤腔后會出現(xiàn)栓塞毒性以及會向遠處漂移，若能解決這一難題，使用液體栓塞劑治療顱內(nèi)動脈瘤則有很好的應用前景。3、 支架技術(shù) 目前，常用的支架，按照釋放方式可分為自動膨脹式支架、球囊擴張式支架、可回收式支架。以上支架類型又包括: 3.1 Neuroform stent: 由Boston 利用鎳鈦合金研發(fā)制作的超薄自膨式支架。優(yōu)點: 材質(zhì)柔軟性好，容易在彎曲的顱內(nèi)血管通過并釋放，釋放后幾乎不影響周圍的動脈; 缺點: 太過柔軟，其穩(wěn)定性和支撐力不強。3.2 Guidant 公司的顱內(nèi)Neurolink 支架，其設計特點在于，支架材質(zhì)為不銹鋼，其在相對低壓下可形成多個環(huán)，環(huán)之間連接少，這使得支架更加靈活，方便在術(shù)中轉(zhuǎn)向及操縱。3.3 帶膜血管內(nèi)支架( covered stent or stent graft) : 又稱人工血管，是在支架的表面覆蓋一層超薄膜，薄膜可以是滌綸、聚四氟乙烯、聚乙醇酸( polyglycolic acid，PGA) 生物合成材料、靜脈內(nèi)膜及人造血管等。3.4藥物涂層支架: 主要有肝素涂層支架、紫杉醇支架、雷帕霉素支架、水蛭素涂層支架和一氧化氮及其衍生物涂層支架等。藥物涂層可預防血管再狹窄，是因其大幅度降低了術(shù)中導管對血管壁機械損傷造成的血管內(nèi)膜增生，研究及觀察顯示，藥物涂層支架提供了解決再狹窄的有效方案。藥物涂層支架存在缺點也不可忽視。血管介入新技術(shù)隨著技術(shù)水平的不斷發(fā)展以及研究的不斷深入，近年來，涌現(xiàn)了很多血管介入新手段和新技術(shù)，最具代表性的就是球囊再塑型技術(shù)和支架結(jié)合微彈簧技術(shù)。1、球囊再塑型技術(shù) 這一技術(shù)指的是在球囊保護下，在動脈瘤腔內(nèi)填入彈簧圈的一項技術(shù)方法。也就是將微導管置入動脈瘤腔內(nèi)，然后在動脈開口處放置不可脫球囊，充盈球囊后再將瘤頸封閉，再通過微導管注入可脫彈簧圈，將球囊排空。觀察彈簧圈的穩(wěn)定情況，若不穩(wěn)定則進行調(diào)整，直至穩(wěn)定為止，然后予以解脫，直至動脈瘤填塞滿意。該技術(shù)方法能有效提高彈簧圈的緊實度，從而提升完全栓塞率。但也存在一定的缺陷，即球囊充盈后易造成載瘤動脈或動脈瘤破裂；過渡填充也會造成動脈瘤破裂；且載瘤動脈暫時性閉塞也易誘發(fā)缺血性腦卒中等。但通過相關(guān)學者的報道，微彈簧圈治療動脈瘤應做好適應癥選擇，可降低風險。2、支架結(jié)合微彈簧圈技術(shù) 該技術(shù)一般用于夾層動脈、梭形動脈瘤和寬頸動脈瘤。指的是在支架保護環(huán)境下，在動脈瘤腔內(nèi)填入彈簧圈的一種技術(shù)方法。該技術(shù)又可分為分期式、平行式和順序式三種。其中，分期式是在放置支架約1 個月后再栓塞彈簧圈的方法，有利于固定。平行式則先在動脈瘤腔內(nèi)插入微導管，然后再在動脈瘤開口處架設支架，送入彈簧圈進行栓塞。順序式則先在動脈瘤開口處架設支架，然后使微導管穿過支架網(wǎng)眼達到動脈瘤腔內(nèi)進程栓塞。該技術(shù)也存在一些缺陷，如支架易誘導內(nèi)皮增殖，具有潛在的致血栓性，易導致血管狹窄和痙攣等。為解決這些問題，目前，國內(nèi)外都智力于優(yōu)化支架，應用一些涂層支架或放射性支架等，以有效減少內(nèi)膜的增生和血栓形成。3、血流重建技術(shù)(flow diversion)這個概念由2006年最先由日本的Fujimura等“ 提出，即通過支架植入改變流入動脈瘤內(nèi)的血流方式，造成遲發(fā)性血栓來治療動脈瘤。血流重建和覆膜支架的治療重點均在載瘤動脈，后者主要依靠覆膜實現(xiàn)血管的即刻解剖，但同時造成分支動脈的閉塞，而血流重建技術(shù)不易造成上述并發(fā)癥。目前常用的密網(wǎng)孔率血流重建支架包括Pipeline支架(EV3公司)和Silk支架(BALT公司)。Lylyk等“ 報道使用Pipeline支架栓塞63枚動脈瘤，即刻栓塞率為8，但18個月隨訪影像學完全栓塞率達95。但是支架形成血栓，支架釋放后分支血管安全性等問題仍待進一步評估。近來也有關(guān)于血管重建支架治療后遲發(fā)型動脈瘤破裂及術(shù)后缺血事件發(fā)生的的報道 ，具體原因和機制在進一步探討中，而其適應證目前也局限在其他方法難以處理的動脈瘤。4 結(jié)論計算機科學、神經(jīng)影像學、微創(chuàng)神經(jīng)外科學、栓塞材料學等的發(fā)展促進了顱內(nèi)動脈瘤介入治療技術(shù)的發(fā)展，并取得了很大效果。雖然依然存在很多不成熟的地方，但隨著科研技術(shù)的不斷進步和發(fā)展，今后介入治療技術(shù)將會越加成熟，有望成為治療顱內(nèi)動脈瘤的首選。參考文獻1 Moret J Endovascular treatment of berry aneurysms by endosaccular occlusionJ Acta Neurochir Suppl ( Wien ) ，1991，53: 48 492田洪，袁劉磊.顱內(nèi)動脈瘤介入治療術(shù)中并發(fā)癥的處理J.介入放射學雜志,2013,22(02):166-168.3馮正健，袁伍益，袁戈等.顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)介入治療J.河北醫(yī)學,2010,16(12):1481-1482.4顧斌賢，李明華，王武.彈簧圈血管內(nèi)栓塞顱內(nèi)動脈瘤危急事件中支架的應用J.介入放射學雜志,2011,20(02):93-96.5王運華，翟麗娟，崔慶軻等.可膨脹水凝膠彈簧圈在顱內(nèi)動脈瘤急性破裂期栓塞中的應用J中華放射學雜志袁2012,46(05)院453-455.6張全斌，孫繼平，張翔等.Micrus 彈簧圈治療急性破裂顱內(nèi)動脈瘤的初步體會J.中華神經(jīng)外科雜志袁2012,28(07):659-6617 Molyneux AJ，Cekirge S，Saatci I，et al Cerebral aneurysm multicenter European Onyx( CAMEO) trial: results of a prospective observational study in 20 European centersJAJNR，2004，25( 1) : 39 518 Moret J，Cognard C，Weill A，et al Reconstruction technic in the treatment of wide-neck intracranial aneurysms Long-term angiogr