病歷書寫規(guī)范試題及答案.doc

病歷書寫規(guī)范、臨床輸血培訓試題姓名 科別 分數(shù)單選題：（每題3分，共42分）1、主訴的寫作要求下列哪項不正確（ D ）A.提示疾病主要屬何系統(tǒng) B.提示疾病的急性或慢性 C.指出發(fā)生并發(fā)癥的可能D.指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預后 E.文字精練、術語準確2、病程記錄書寫下列哪項不正確（ D ）A.癥狀及體征的變化 B.體檢結果及分析 C.各級醫(yī)師查房及會診意見D.每天均應記錄一次 E.臨床操作及治療措施3、病歷書寫不正確的是（ E ）A,入院記錄需在24小時內完成 B.出院記錄應轉抄在門診病歷中 C.接收記錄有接受科室醫(yī)師書寫 D.轉科記錄由原住院科室醫(yī)師書寫 E.手術記錄凡參加手術者均可書寫4、有關病歷書寫不正確的是（ A ）A.首次由經管的住院醫(yī)師書寫 B.病程記錄一般可2-3天記錄一次 C.危重病人需每天或隨時記錄 D.會診意見應記錄在病歷中 E.應記錄各項檢查結果及分析意見5、下列哪項不是手術同意書中包含的內容（ B ）A.術前診斷、手術名稱 B.上級醫(yī)師查房記錄 C.術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險D.患者簽署意見并簽名 E.經治醫(yī)師或術者簽名6、術后首次病程記錄完成時限為（ D ）A.術后6小時 B.術后8小時 C.術后10分鐘 D.術后即刻 E.術后24小時7、死亡病歷討論記錄應在多長時間內完成（ A ）A.7天 B.9天 C.14天 D.3天 E.24小時8、轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后（ B ）小時內完成A.8小時 B 24小時. C.48小時. D. 72小時 E.6小時9、患者住院時間較長，應有經治醫(yī)師（ A ）作為病情及診療情況總結。A. 每月 B. 兩月一次 C. 由上級醫(yī)師決定時間長短 D. 病情穩(wěn)定可不做階段小結 10、首次病程記錄的時間要精確到（ B ）A.小時 B.分鐘 C.秒鐘 D. 不必記錄時刻11下列哪項不是醫(yī)院輸血管理法律法規(guī)依據(jù)？( D )A.中華人民共和國獻血法 B.衛(wèi)生部醫(yī)療機構臨床用血管理辦法 C.衛(wèi)生部臨床輸血技術規(guī)范 D.中華人民共和國血液制品管理條例12關于臨床輸血，應記入病歷的有以下幾項，哪項除外？( D ) A.輸血治療同意書 B.輸血報告單 C.輸血情況記錄 D.無輸血反應的輸血不良反應單13下列哪項不屬于成分輸血？( D ) A.紅細胞制劑輸血 B.血漿制劑輸血 C.血小板制劑輸血 D.全血輸血14關于血漿的不合理使用，下列哪項是正確的？( D ) A.作為膠體液，補充血容量 B.補充白蛋白，增加機體營養(yǎng)C.補充球蛋白，增強機體免疫力 D.以上均屬不合理使用血漿多選題：（每題3分，共18分）17、過去病史包括下列哪幾項（A B D E ）A.傳染病史及接觸史 B.手術外傷史 C.家族遺傳病史 D.局灶病史 E,預防接種時及藥物過敏史18、下列哪些內容應另立專業(yè)書寫（ A B C E ）A. 會診記錄 B. 麻醉記錄 C. 術前討論記錄 D. 階段小結 E.出院小結19、現(xiàn)病史內容包括（ A B C D ）A. 發(fā)病情況主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況 B. 伴隨癥狀 C. 診療經過及結果 D. 與鑒別診斷有意義的陽性或陰性結果 E. 性別、年齡、職業(yè)20、死亡病例討論記錄，討論的內容包括（ A B C D ） A.疾病的診斷 B. 疾病的治療 C. 死亡原因 D. 死亡診斷 E.死亡時間21、輸血治療知情同意書，記錄的內容包括（A B C D E ）A.住院病歷號 B. 診斷 C. 輸血指征 D. 輸血前有關檢查 E. 醫(yī)師簽名并填寫日期 22、門診病歷包含（ A B C D E ）A.病歷首頁 B.病歷記錄 C.檢查單 D. 檢查報告單 E. 醫(yī)學影像檢查治療填空題：（每空2分 共40分）1、手術記錄應在（ 24 ）小時內由( 手術者 )完成，特殊情況下由第一助手書寫，經（ 手術者 ）審閱后簽名。2、上級醫(yī)師查房每周不少于（2 ）次，主治醫(yī)師首次查房記錄應于患者入院（ 48 ）小時內完成，副主任、主任醫(yī)師負責首次查房者應于（ 72 ）小時內完成。3、交班記錄應在交班前由（ 交班醫(yī)師 ）書寫完成，接班記錄應由接班醫(yī)師于接班后（ 24 ）小時內完成。4、病歷書寫應遵循（ 客觀 ）、（ 真實 ）、（ 準確 ）、（及時 ）、（ 完整 ）（ 規(guī)范 ）的原則。5、病歷書寫同一頁中，如果修改超過（3 ）處或累計超過（10 ）個字應重新書寫。6、診斷應盡可能包括病因診斷、（ 病性診斷 ）、（ 病位診斷 ）、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷。7、手術安全核查記錄需有（ 手術醫(yī)師 ）、（ 麻醉醫(yī)師 ）、（ 巡回護士 ）三方核對，并簽字。8、主訴簡明扼要，不超過 20 字，能導出 第一診斷 。病歷書寫規(guī)范測試答案單選：1.D 2.D 3.E 4.A 5.B 6.D 7.A 8.D 9.D 10.A 11.A 12.B 13.C 14.D 15.B 16 .A 17. A 18.B 19. D 20.B多選：1.ABDE 2.ABCE 3. ABCD 4 .ABCD 5. ABCD 6.ABCD 7. ABCD 8.ABCD 9.ABCDE 10.ABCDE填空題1.24 手術者 2.2 48 72 3.交班醫(yī)師 24 4.客觀 真實 準確 及時 完整 規(guī)范 5.3 10 6.病性診斷 病位診斷 7.手術醫(yī)師 麻醉醫(yī)師 巡回護士 8.姓名 性別 年齡 工作單位 住址 藥物過敏史 9.紅 紅 職稱 修改時間 10.1/3判斷題：1.2. 3.4. 5. 6. 7. 8. 9. 10簡答題：1.河南省病歷書寫基本實施細則P75。2.24小時內入出院記錄、24小時內死亡記錄、入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、手術記錄、轉科記錄(轉入記