三級甲等中醫(yī)醫(yī)院評審標準解讀(護理部分).ppt

三級甲等中醫(yī)醫(yī)院評審細則解讀 護理相關(guān)部分 護理部 1 2 中醫(yī)藥服務(wù)功能 綜合服務(wù)功能 主要內(nèi)容 中醫(yī)藥服務(wù)功能 護理部分 一 制定落實 指南 的計劃與具體措施檢查方法 查閱相關(guān)資料并抽查措施落實情況 無相關(guān)計劃和措施 不得分 措施未落實 扣1分 我們工作要點 1 掌握標準 深刻領(lǐng)會指南精神 2 準備2010 2011 2012年護理部下發(fā)年度計劃 月計劃 護理簡訊 3 準備2010 2011 2012年科室年度計劃 月計劃 4 中醫(yī)護理發(fā)展規(guī)劃 參照中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工作指南 試行 開展中醫(yī)護理工作 參照中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工作指南 試行 開展中醫(yī)護理工作 二 明確護理管理部門的職能和護理管理人員的職責檢查方法 查閱相關(guān)資料護理管理部門的職能不明確 扣1分 主管院長 專職副院長 護理部主任 總護士長 科護士長 護士長職責不明確 每人扣0 5分我們準備材料 中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工作指南中醫(yī)醫(yī)院臨床護理工作指南護理人員工作職責 護理人員明確熟悉自己的工作職責 知曉自己的層級分類 崗位職責 分層培訓培養(yǎng)的計劃 參照中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工作指南 試行 開展中醫(yī)護理工作 三 病區(qū)床位數(shù)與在崗護士人數(shù)的比例不低于1 0 4檢查方法 實地考核 并檢查近3個月護理人員的排班我們準備 知曉考核此項的目的與意義我們的護士長在安排班次時是否能夠做到以病人為中心以及彈性排班護理人員班次安排能否按照實際工作量與病人的需求進行安排護理人員在履行職責時能否做到 以病人為中心 科室護理人員的狀態(tài)表 姓名 專業(yè) 分層 學歷 專長 建議使用護理人員檔案管理 參照中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工作指南 試行 開展中醫(yī)護理工作 四 制定中醫(yī)藥知識與技能培訓計劃 體現(xiàn)不同層次人員的培訓內(nèi)容與學時的要求 定期考核 措施到位 檢查方法 查閱培訓計劃與中級 初級護理技術(shù)檔案 無計劃或計劃中未有體現(xiàn)中醫(yī)內(nèi)容 不得分 計劃落實或原始資料記錄不全面 每份技術(shù)檔案扣0 5分 培訓內(nèi)容與學時不符合要求 每份技術(shù)檔案扣0 5分我們準備 一 護理人員分層培訓培養(yǎng)1 2010 2011 2012護理人員分層培訓培養(yǎng)計劃與措施2 2010 2011 2012護理人員分層培訓培養(yǎng)名單3 護理人員分層培訓培養(yǎng)相關(guān)記錄 二 護理人員中醫(yī)藥知識培訓1 第一 第二 第三 第四護理人員中醫(yī)藥知識培訓計劃2 第一 第二 第三 第四護理人員中醫(yī)藥知識培訓課程設(shè)置 參照中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工作指南 試行 開展中醫(yī)護理工作 3 第1 2 3 4屆護理人員中醫(yī)藥知識培訓人員名單4 接受中醫(yī)技術(shù)護理人員名單 三 護理人員中醫(yī)藥知識培訓課件 四 護理人員中醫(yī)藥知識培訓筆記 與課程 時間必須相符 五 科室內(nèi)中醫(yī)藥知識培訓計劃 課件 筆記與考試考核記錄 六 護理人員接受中醫(yī)藥知識培訓后學分證 結(jié)業(yè)證復印件 七 科室中醫(yī)護理技術(shù)培訓1 培訓計劃2 護理人員接受中醫(yī)護理技術(shù)培訓的相關(guān)記錄3 中醫(yī)護理技術(shù)培訓圖像記錄4 中醫(yī)護理技術(shù)光碟5 中醫(yī)護理技術(shù)的標準 護理人員熟練掌握8項操作標準 不準出現(xiàn)扣分情況 參照中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工作指南 試行 開展中醫(yī)護理工作 五 積極開展中醫(yī)護理技術(shù)和操作 科室開展中醫(yī)護理技術(shù)項目不少于2項 檢查方法 抽查科室 查閱相關(guān)資料并實際考查 未開展中醫(yī)護理技術(shù)和操作 不得分 科室開展中醫(yī)護理技術(shù)項目少于2項 每科室扣1分我們準備 科室中醫(yī)特色護理技術(shù)及中醫(yī)特色護理技術(shù)項目一覽表科室中醫(yī)特色護理技術(shù)項目相關(guān)資料介紹 定義 概念 適應(yīng)癥 禁忌癥 注意事項 流程等 科室開展情況記錄 中醫(yī)護理工作量統(tǒng)計表 科室開展中醫(yī)特色護理技術(shù)項目的圖像記錄科室開展推行中醫(yī)特色護理技術(shù)項目的工作調(diào)度 分析改進此項為關(guān)鍵性核心指標 資料必須齊全 符合臨床工作實際 護士熟練掌握應(yīng)用 病人評價滿意 效果好 參照中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工作指南 試行 開展中醫(yī)護理工作 六 開展中醫(yī)特色護理質(zhì)量評價工作檢查方法 檢查評審前2年的材料 未有開展 不得分 工作不到位 記錄不全面最少扣0 5分 最多扣1分我們準備 一 中醫(yī)特色護理質(zhì)量評價1 2010 2011 2012中醫(yī)護理工作開展情況2 中醫(yī)特色護理技術(shù)質(zhì)量評價3 中醫(yī)特色護理服務(wù)質(zhì)量評價 二 中醫(yī)護理質(zhì)量評價1 2010 2011 2012護理質(zhì)量評價標準2 2010 2011 2012護理質(zhì)量簡訊3 夜間質(zhì)量反饋4 分析改進材料5 護士長手冊 參照中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工作指南 試行 開展中醫(yī)護理工作 七 建立突出中醫(yī)特色護理查房 護理會診及護理病例討論制度檢查方法 查閱評審前2年材料 無制度不得分 未有體現(xiàn)中醫(yī)特色扣1分 記錄不完善 扣1分 我們準備 中醫(yī)護理查房制度中醫(yī)護理會診制度中醫(yī)護理病例討論制度相關(guān)資料記錄八 建立護理與醫(yī)務(wù) 藥劑 后勤等相關(guān)部門的協(xié)調(diào)機制檢查方法 查閱相關(guān)資料 無協(xié)調(diào)機制 不得分 協(xié)調(diào)機制落實不到位 扣0 5分我們準備 完善材料 執(zhí)行 中醫(yī)護理常規(guī)技術(shù)操作規(guī)程 積極開展辨證施護 九 每個病區(qū)有?？频淖o理常規(guī)檢查方法 現(xiàn)場抽查 不符合要求 每個病區(qū)扣2分我們準備 1 科室修訂專科護理常規(guī)原始材料2 科室優(yōu)勢病種3 優(yōu)勢病種中醫(yī)護理常規(guī)4 全院各科室優(yōu)勢病種中醫(yī)護理常規(guī) 執(zhí)行 中醫(yī)護理常規(guī)技術(shù)操作規(guī)程 積極開展辨證施護 十 實施中醫(yī)護理常規(guī)并積極開展?？?專病 中醫(yī)特色護理 提供具有中醫(yī)藥特色的康復和健康指導檢查方法 抽查3個病區(qū) 每個病區(qū)抽查3個病種 查閱相關(guān)資料并實地考查 訪談患者 無常規(guī) 未實施中醫(yī)護理常規(guī)或未開展?？?專病 中醫(yī)特色護理 每個病種扣1分 未提供具有中醫(yī)藥特色的康復和健康指導 每個病區(qū)扣1分 我們準備 1 中醫(yī)護理常規(guī)修訂1 2 3版2 中醫(yī)醫(yī)院臨床護理工作指南3 中醫(yī)健康教育處方 每一位護理人員必須熟悉掌握本科室優(yōu)勢病種與中醫(yī)護理常規(guī)內(nèi)容 熟練應(yīng)用于病人 健康指導到位 方式方法病人容易接受 將書面指導與口頭宣教記錄相結(jié)合 執(zhí)行 中醫(yī)護理常規(guī)技術(shù)操作規(guī)程 積極開展辨證施護 十一 在 入院評估 出院指導 記錄中 體現(xiàn)辨證施護的內(nèi)容檢查方法 查閱相關(guān)記錄 未有體現(xiàn) 每份扣除0 5分我們準備 從2012 1 9日開始 科室優(yōu)勢病種均要書寫中醫(yī) 入院評估 和 出院指導 規(guī)范書寫病人交班報告 體現(xiàn)中醫(yī)護理內(nèi)容 護士掌握本科室常見病的中醫(yī)護理常規(guī)和中醫(yī)基本操作 能夠提供具有中醫(yī)藥特色的康復和健康指導 十二 護士掌握本科常見病的中醫(yī)護理常規(guī)抽查5名護士現(xiàn)場訪談 含護士長1名 原則上抽取5個病區(qū)必須熟練掌握并能應(yīng)用 十二 護士掌握中醫(yī)護理技術(shù)操作抽查5名護士現(xiàn)場考核 含護士長1名 原則上抽取5個病區(qū)我們準備 1 中醫(yī)護理技術(shù)目錄2 中醫(yī)護理技術(shù)操作規(guī)程3 中醫(yī)護理技術(shù)操作詳細標準不準因為此項而出現(xiàn)扣分情況 護士掌握本科室常見病的中醫(yī)護理常規(guī)和中醫(yī)基本操作 能夠提供具有中醫(yī)藥特色的康復和健康指導 十三 護士能夠提供具有中醫(yī)藥特色的康復和健康指導檢查方法 現(xiàn)場訪談與現(xiàn)場查看 未有提供不得分 康復科健康指導未有體現(xiàn)中醫(yī)特色要扣分我們準備 1 中醫(yī)護理常規(guī)2 健康教育處方3 床邊護理記錄單使用原始記錄表單4 護理人員熟練應(yīng)用中醫(yī)護理常規(guī)及特色指導內(nèi)容進行有針對性健康指導 綜合服務(wù)能力 護理相關(guān)部分 護理質(zhì)量管理 30分 護理管理組織體系健全 實施護理人員分級管理 明確崗位職責及工作規(guī)范 落實責任制護理措施 一 有護理組織管理體系 主管院領(lǐng)導履行護理工作領(lǐng)導責任 對護理工作實施目標管理 檢查方法 查閱相關(guān)資料 院領(lǐng)導未履行護理工作領(lǐng)導責任或未實施目標管理 不得分 標準解讀 1 有在主管院長領(lǐng)導下的護理組織管理體系 定期召開護理管理會議 對護理工作中的問題有改進措施 2 護士長工作職責履行到位 采用護士長履職調(diào)查形式 3 對護理管理有考核 并與績效掛鉤 4 有醫(yī)院護理工作中長期規(guī)劃 年度計劃和年度總結(jié) 5 將醫(yī)院護理中長期規(guī)劃 年度計劃內(nèi)容傳遞給全體護士6 護理部負責全院護理管理目標制定并有監(jiān)管記錄 科室 我們準備 一 護理管理組織體系1 2010 2011 2012護理管理組織體系及質(zhì)量管理委員會文件 2 護理目標責任書 3 護理體系完善改進會議記錄 4 護士條例 5 醫(yī)院護理中長期發(fā)展規(guī)劃 護理管理組織體系健全 實施護理人員分級管理 明確崗位職責及工作規(guī)范 落實責任制護理措施 二 護理規(guī)章制度 1 護理工作制度2010 2011 2012版 2 護理質(zhì)量標準2010 2011 2012 三 護理管理制度培訓考核 1 護理管理制度 質(zhì)量標準培訓計劃 2 護理管理制度 質(zhì)量標準考核計劃 3 護理管理制度 質(zhì)量標準考核成績 四 護理工作計劃 1 醫(yī)院護理中長期發(fā)展規(guī)劃 2 2010 2011 2012年度護理工作計劃 醫(yī)院 科室 月 3 2010 2011 2012護理年度總結(jié) 護理管理組織體系健全 實施護理人員分級管理 明確崗位職責及工作規(guī)范 落實責任制護理措施 二 各層次護理管理崗位職責明確并考核檢查方法 查閱相關(guān)資料 無崗位職責或崗位職責不明確或為考核 均不得分 各護理單元對崗位職責落實到位情況有執(zhí)行力監(jiān)管 記錄問題與缺陷 有具體改進措施我們準備 一 護理崗位職責護理目標責任書中醫(yī)醫(yī)院臨床護理工作指南中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工作指南 二 護理常規(guī)和操作規(guī)程中醫(yī)護理常規(guī)中醫(yī)醫(yī)院臨床護理工作指南中醫(yī)護理技術(shù)操作標準中醫(yī)護理常規(guī) 技術(shù)操作規(guī)程 護理管理組織體系健全 實施護理人員分級管理 明確崗位職責及工作規(guī)范 落實責任制護理措施 三 逐步建立護理垂直管理體系 有相關(guān)工作方案 有實行三級 醫(yī)院 科室 病區(qū) 護理管理的相關(guān)措施 檢查方法 查閱相關(guān)資料 無工作方案 不得分 無相關(guān)措施 扣0 5分標準解讀 醫(yī)院對護理管理組織體系建設(shè)有具體實施方案并落實到位 有實例可查 護理管理實施半垂直管理 C級 護理實施垂直管理 B級 我們準備 護士條例護理垂直管理體系及實施方案三級護理管理措施護理分級管理制度及方案護理分層管理護理各層次崗位職責 護理管理組織體系健全 實施護理人員分級管理 明確崗位職責及工作規(guī)范 落實責任制護理措施 四 實施護理人員分級管理 制定與落實護理崗位職責 護理人員知曉本部門 本崗位的職責需求 檢查方法 查閱資料并抽查2名護理人員 未實施分級管理或無崗位職責 不得分 護士不知曉本崗位職責 每人扣0 5分 我們準備 護理分級管理制度及方案護理分層管理護理各層次崗位職責 科室每一位護理人員必須知曉本崗位職責 護理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致 有護理單元護理人員配置原則 有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源預(yù)案 一 有護理單元護理人員配置原則 依據(jù)護理人員能力 專業(yè)特點 合理配置護理人力資源 體現(xiàn)護理人員能力與病人危重程度相符的原則 檢查方法 查閱相關(guān)資料并實地考查 無配置原則 不得分 每位護理人員平均負責病人數(shù) 10人 不得分 護理人員能力與病人危重程度不相符 扣1分 標準解讀 護理人員配置比例達到 護士條例 所規(guī)定的標準 實地查看富士分管患者護理級別符合護士能級水平 實地查看每個護士平均負責病人數(shù) 10人 并體現(xiàn)護士能力與病人危重程度相符的原則 C級 實地查看每個護士平均負責病人數(shù) 8人 B級 實地查看每個護士平均負責病人數(shù) 10人 A級 我們準備 護理人力配置原則護理人力彈性調(diào)配方案人員緊急調(diào)配預(yù)案 護理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致 有護理單元護理人員配置原則 有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源預(yù)案 二 有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源的預(yù)案 并組織進行調(diào)配演練 記錄完善 檢查方法 查閱相關(guān)資料 無實施方案 不得分 無人員儲備 扣0 5分 統(tǒng)一調(diào)配不到位扣0 5分標準解讀 各級護理管理部門有緊急護理人力資源調(diào)配的規(guī)定 有執(zhí)行方案 隨機抽查護士長知曉緊急護理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容 各層次護理管理部門有權(quán)限緊急調(diào)配人力資源 有實例可查 C級 對護理人員有儲備 可供緊急狀態(tài)或特殊情況下調(diào)配使用 對儲備人員有培訓 考核及評價 有事實與記錄 上述 緊急情況下人力資源調(diào)配制度與預(yù)案 演練我們準備 人員緊急調(diào)預(yù)案人員緊急調(diào)配預(yù)案演練計劃人員緊急調(diào)配預(yù)案演練記錄人員緊急調(diào)配預(yù)案演練效果評價記錄 護理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致 有護理單元護理人員配置原則 有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源預(yù)案 三 護理部有實施彈性人力資源調(diào)配的方案和人員儲備 統(tǒng)一調(diào)配 實施方案和實施效果好檢查方法 查閱相關(guān)資料 無實施方案 不得分 無人員儲備 扣0 5分 統(tǒng)一調(diào)配不到位扣0 5分 標準解讀 實行彈性調(diào)配 彈性調(diào)配的原則是根據(jù)收住患者的特點 護理等級比例 床位使用率對護理人員實施彈性調(diào)配 有為實行彈性人力資源調(diào)配做準備的護士技能系統(tǒng)培訓制度 有實行彈性人力資源調(diào)配的實施方案和實施效果 我們準備 護理人員儲備情況護理人力資源彈性調(diào)配實施效果 根據(jù)分級護理的原則和要求實施護理措施 有護理質(zhì)量評價標準 并定期評估 一 制定符合醫(yī)院實際的分級護理制度 護理人員掌握分級護理的內(nèi)容 檢查方法 查閱相關(guān)資料 并考核2名護士 無分級護理制度 不得分 不掌握分級護理內(nèi)容 每人扣1分 標準解讀 1 根據(jù)衛(wèi)生部分級護理的原則和要求 建立分級護理制度質(zhì)量控制流程 落實崗位責任制 明確臨床護理內(nèi)涵及工作規(guī)范 各級護理人員知曉 2 依據(jù) 指導原則 制定符合醫(yī)院實際的分級護理制度 工作規(guī)范和工作標準 3 有護理級別標識 患者護理級別與病情相符 隨機抽查護士知曉分級護理制度 工作規(guī)范和工作標準的主要內(nèi)容 我們準備 綜合醫(yī)院分級護理指導原則 中醫(yī)醫(yī)院臨床護理工作指南 分級護理制度相關(guān)內(nèi)容 分級護理制度內(nèi)容公示 分級護理制度相關(guān)措施 根據(jù)分級護理的原則和要求實施護理措施 有護理質(zhì)量評價標準 并定期評估 二 科室對分級護理落實情況進行定期檢查并有記錄三 護理部有護理質(zhì)量評價標準 定期檢查 評價 分析 對存在問題及時反饋 并提出整改建議 檢查方法 查閱相關(guān)資料 未進行定期檢查或無記錄 不得分 記錄不全面最低扣0 5分 最高扣1分 無護理質(zhì)量評價標準 不得分 未定期檢查 評價 分析記錄 最低扣0 5分 最高扣1分 標準解讀 科室護士長 質(zhì)控護士對分級護理工作的日常檢查 有評價記錄 護理部對分級護理工作的追蹤檢查 指導和反饋 有問題缺陷的記錄 護理部對科室落實問題整改 有成效評價的記錄我們準備 護理質(zhì)量檢查標準分級護理檢查標準分級護理檢查記錄分級護理質(zhì)量評價 三級中醫(yī)醫(yī)院評審細則 關(guān)鍵性指標 臨床護士護理患者實行責任制 為患者提供連續(xù) 全程的基礎(chǔ)護理和專業(yè)技術(shù)服務(wù) 優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)落實到位 臨床護士護理患者實行責任制 為患者提供連續(xù) 全程的基礎(chǔ)護理和專業(yè)技術(shù)服務(wù) 優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)落實到位 一 有醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)規(guī)劃 目標及實施方案 有保障制度和措施 檢查方法 查閱相關(guān)資料 抽查2項措施的落實情況 無規(guī)劃 目標及實施方案 不得分 措施不落實 每項扣1分 標準解讀 熟悉衛(wèi)生行政部門下發(fā)的各項文件 護士條例 綜合醫(yī)院分級護理指導原則 基礎(chǔ)護理服務(wù)工作規(guī)范 常用臨床護理技術(shù)服務(wù)規(guī)范 將各項文件要求轉(zhuǎn)化為護理服務(wù)的制度 流程和行為規(guī)范 我們準備 優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)實施方案2010 2011 2012優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)實施保障措施 臨床護士護理患者實行責任制 為患者提供連續(xù) 全程的基礎(chǔ)護理和專業(yè)技術(shù)服務(wù) 優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)落實到位 二 優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)病房覆蓋率 50 檢查方法 查閱資料并實地考查標準解讀 醫(yī)院實際制定優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)方案并組織實施 有活動動員 提問護理人員知曉情況 根據(jù)患者分級護理情況確定臨床護理服務(wù)內(nèi)涵和工作標準 優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)病房覆蓋率達標 每一名護理人員負責病人數(shù)量符合要求 根據(jù)衛(wèi)生部對基礎(chǔ)護理工作的要求 細化護理工作流程 有實例可查我們準備 優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作進展 臨床護士護理患者實行責任制 為患者提供連續(xù) 全程的基礎(chǔ)護理和專業(yè)技術(shù)服務(wù) 優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)落實到位 三 根據(jù) 以病人為中心 的整體護理工作模式 制定實施方案 體現(xiàn)護理人員工作中的責任制 護理人員掌握相關(guān)知識 并結(jié)合患者實際情況實施個性化護理 檢查方法 查閱相關(guān)資料 無工作方案不得分 護士不符合要求 每人扣1分 標準解讀 護理人員對實施責任制護理知曉 理解程度 本科室 本崗位職責要求與履職情況 抽查護理人員 檢查所管患者病情診療信息基本掌握程度與基礎(chǔ)護理措施到位情況 結(jié)合病人實際 給予患者康復和健康指導情況我們準備 責任制護理工作模式推行 病區(qū)排班模式 病區(qū)責任包干制形式報告 基礎(chǔ)護理與?？谱o理培訓 護理滿意度調(diào)查 實施優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)圖像記錄 護士執(zhí)行基礎(chǔ)護理的關(guān)鍵點 病人自己能做的事情應(yīng)鼓勵病人自己完成護士只幫助病人因身體功能受限而無法完成的事項如 下肢骨折牽引病人床上洗頭 有危重患者護理常規(guī) 護理措施到位 安全措施有效記錄規(guī)范 檢查方法 查閱資料 查看危重患者護理情況 無常規(guī)不得分 護理措施不到位 記錄不規(guī)范 扣1分 標準解讀 有危重患者護理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范 工作流程及應(yīng)急預(yù)案護理人員經(jīng)過專科理論和技術(shù)培訓并考核合格有危重患者安全護理制度和措施1 有完善的護理交接制度 護士在各種護理操作中嚴格執(zhí)行2 有健全的身份識別制度 危重患者佩戴腕帶 護士在護理操作前應(yīng)至少同時使員工兩種患者身份識別方法3 知曉患者護理常規(guī) 能準確 連續(xù) 有效地為患者實施護理4 對危重患者評估和安全防范措施5 病情危重患者轉(zhuǎn)運有醫(yī)護人員陪同 并有交接記錄6 高風險 有創(chuàng)性操作有風險告知制度7 及時客觀填寫危重患者護理記錄 符合書寫要求 手術(shù)室質(zhì)量管理監(jiān)測護理相關(guān)信息準備 手術(shù)室質(zhì)量管理標準與監(jiān)測措施 1 手術(shù)室有護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施 科室有監(jiān)測改進效果的記錄 2 手術(shù)室建筑布局合理 工作流程符合要求 3 分區(qū)明確 標識清楚 符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則 我們準備 手術(shù)室管理規(guī)范醫(yī)院感染管理辦法醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范醫(yī)療廢物管理條例 手術(shù)室質(zhì)量管理標準與監(jiān)測措施 建立手術(shù)室各項規(guī)章制度 崗位職責 安全操作常規(guī) 有考核 記錄檢查方法 查閱資料 現(xiàn)場考查標準解讀 根據(jù)手術(shù)及工作需要 配備護士 輔助人員和設(shè)備技術(shù)人員 手術(shù)室手術(shù)間與護士比 1 3 有手術(shù)室各級崗位職責 制度 流程的培訓 準入制度和標準 明確各級人員的資質(zhì)及崗位技術(shù)能力 有手術(shù)室工作制度 崗位職責和操作常規(guī) 手術(shù)室護士長具備主管護師以上專業(yè)技術(shù)資格 現(xiàn)場提問護士知曉手術(shù)室工作制度與崗位職責主要內(nèi)容 護士知曉手術(shù)室護士準入標準的主要內(nèi)容 設(shè)有?？谱o士 A級 我們準備 手術(shù)室相關(guān)制度 工作職責 中醫(yī)醫(yī)院臨床護理工作指南 手術(shù)室相關(guān)安全核查制度 標本管理制度 交接制度 安全用藥制度等 手術(shù)室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案 手術(shù)室安全操作規(guī)程 消毒隔離制度 手術(shù)室質(zhì)量管理標準 手術(shù)室質(zhì)量管理監(jiān)測記錄評價 手術(shù)室質(zhì)量管理標準與監(jiān)測措施 手術(shù)室嚴格執(zhí)行 手術(shù)安全核查 制度 有患者交接 安全用藥 手術(shù)物品交接 標本管理等安全制度 遵照醫(yī)囑安全用藥標準解讀 1 嚴格執(zhí)行手術(shù)患者交接 手術(shù)安全核查 制度 醫(yī)生 麻醉師 護士對手術(shù)患者 部位 術(shù)式和用藥等相關(guān)信息核查制度 落實情況及相關(guān)記錄 記錄完整 2 有手術(shù)室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案的培訓與演練 有實例可查3 有手術(shù)安全用藥制度 麻醉及精神藥品 高危藥品等特殊藥品管理制度 有實時記錄 4 有手術(shù)患者標本管理制度 規(guī)范標本的保存 登記 送檢等流程 有實施記錄 5 遵照醫(yī)囑為手術(shù)患者實施術(shù)前與術(shù)中用藥 包含使用預(yù)防性抗菌藥 和治療服務(wù) 6 有手術(shù)物品清點制度及實施記錄7 護士知曉手術(shù)室安全管理方面的主要內(nèi)容與履職要求 8 有對 手術(shù)安全核查 執(zhí)行力監(jiān)管 有手術(shù)室質(zhì)量管理標準與監(jiān)測措施 根據(jù) 醫(yī)院感染管理辦法 醫(yī)院手術(shù)室管理規(guī)范 醫(yī)務(wù)人員手規(guī)范 醫(yī)療廢物管理條例 等要求 建立手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標準 并有培訓 考核及監(jiān)督 標準解讀 有手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標準 對工作人員進行培訓 考核及監(jiān)督 有記錄 定期進行有效感染監(jiān)測 空氣質(zhì)量監(jiān)測 環(huán)境清潔管理 查看手術(shù)間空氣培養(yǎng)監(jiān)測記錄 有醫(yī)療設(shè)備和手術(shù)器械 物品的清潔 消毒 滅菌及存放規(guī)定 查看醫(yī)療設(shè)備及急救儀器完好 潔凈 完好備用 手術(shù)器械及物品規(guī)范存放 無過期 手術(shù)室工作區(qū)域 每24小時清潔消毒1次 連臺手術(shù)之間 當天手術(shù)全部完畢后 對手術(shù)間及時清潔 消毒處理 有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范和醫(yī)療廢物管理制度 有醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護制度及必要防護用品 抽查護理人員知曉手術(shù)室感染預(yù)防管理方面的主要內(nèi)容與履職要求 手衛(wèi)生執(zhí)行力達標 有手術(shù)室質(zhì)量管理標準與監(jiān)測措施 8 成立質(zhì)量與安全管理小組 能定期進行圍手術(shù)期質(zhì)量與安全評價 有 非計劃再次手術(shù) 與 手術(shù)并發(fā)癥 監(jiān)測 反饋 改進 控制體系 1 由科主任 護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全小組 并有開展工作的記錄 2 定期評價執(zhí)行 手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度 的情況 實施手術(shù)不良事件無責上報制度 記錄并定期整理分析 以期實現(xiàn)持續(xù)改進 不斷完善制度 3 醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量和安全指標 醫(yī)院與科室定期評價 有能夠顯示持續(xù)改進效果的記錄 4 有貫徹衛(wèi)生部 病歷書寫基本規(guī)范 實施穩(wěn)健 有住院病歷質(zhì)量監(jiān)控與評價標準 做到每一位人員均知曉 5 醫(yī)院質(zhì)量管理方案與科室質(zhì)量管理中 有 非計劃再次手術(shù) 的監(jiān)測 原因分析 反饋 整改和控制體系 遵照醫(yī)囑為圍手術(shù)期患者提供規(guī)范術(shù)前 術(shù)后護理 對大手術(shù)患者進行術(shù)前護理評估追蹤患者術(shù)前評估符合醫(yī)院制度規(guī)定1 正確執(zhí)行術(shù)前準備醫(yī)囑2 手術(shù)野皮膚準備方法適宜3 在正確時間 使用預(yù)防性抗菌藥4 提供術(shù)前相關(guān)的健康教育服務(wù)現(xiàn)場查看患者護理措施落實到位 護理記錄規(guī)范 符合要求對術(shù)前訪視有質(zhì)量考核 反饋及改進 消毒供應(yīng)室質(zhì)量管理標準與監(jiān)測措施 建筑布局合理 設(shè)施 設(shè)備完善 符合規(guī)范要求 工作區(qū)域劃分符合消毒隔離要求標準解讀 現(xiàn)場查看建筑布局分為輔助區(qū)域與工作區(qū)域 環(huán)境清潔 無污染源 區(qū)域相對獨立 內(nèi)部通風 采光良好配置有基本消毒滅菌設(shè)備設(shè)施 根據(jù)工作崗位的不同需要 配備相應(yīng)的個人防護用品物品是由污到潔 不交叉 不逆流 污染物品有污物通道 清潔物品有清潔物品通道抽查護理人員對供應(yīng)室潔污分開流程規(guī)定與履職要求 消毒供應(yīng)室質(zhì)量管理標準與監(jiān)測措施 建立完善的規(guī)章制度 工作職責 工作流程 有護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施 質(zhì)量控制過程符合追溯要求標準解讀 科室有規(guī)章制度 工作流程和應(yīng)急預(yù)案有與臨床科室聯(lián)系相關(guān)制度規(guī)章制度 工作流程 應(yīng)急預(yù)案健全 具有?？铺厣F(xiàn)場檢查工作流程是否符合規(guī)范要求定期征求臨床意見 有實例可查不斷修訂完善規(guī)章制度與工作流程 體現(xiàn)持續(xù)改進 有實例可查有清洗 消毒 滅菌效果監(jiān)測制度 有監(jiān)測記錄專人負責質(zhì)量監(jiān)測工作對工作質(zhì)量進行日常監(jiān)測和定期監(jiān)測 有記錄 護理人員有崗位培訓計劃 體現(xiàn)本科室特點 有崗位培訓考核 消毒供應(yīng)室質(zhì)量管理標準與監(jiān)測措施 我們準備 消毒供應(yīng)室規(guī)章制度消毒供應(yīng)室工作流程清洗 消毒 滅菌 監(jiān)測制度工作人員在職繼續(xù)教育制度消毒供應(yīng)室質(zhì)量標準檢查分級與持續(xù)改進 重癥醫(yī)學科質(zhì)量管理標準與監(jiān)測措施 一 重癥醫(yī)學科管理與持續(xù)改進 第二部分第三章第二節(jié) 1 重癥醫(yī)學科布局 設(shè)備設(shè)施 專業(yè)人員設(shè)置符合 中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學科建設(shè)與管理指南 試行 基本要求 1 每床使用面積不少于15平方米 床間距大于1米 最少配備一個單間 2 病房具備確保危重患者救治安全的必要建設(shè)與環(huán)境的基本要求 3 有專人負責設(shè)備維護 設(shè)備 設(shè)施處于完好備用狀態(tài) 4 重癥醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位大于2 重癥醫(yī)學科質(zhì)量管理標準與監(jiān)測措施 二 重癥醫(yī)學科人力資源配置符合 重癥醫(yī)學科建設(shè)與管理指南 試行 的要求1 醫(yī)療人員配比 0 8 1 護理人員配比 2 5 3 床位使用率75 2 重癥醫(yī)學科護理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)知識與技能培訓 西醫(yī)院校畢業(yè)的護士三年內(nèi)中醫(yī)知識與技能培訓時間不少于100學時 3 重癥醫(yī)學科護士應(yīng)熟悉重癥醫(yī)學科常見疾病的中醫(yī)藥診療基本知識 掌握重癥醫(yī)學科常見病 多發(fā)病的基本護理知識和方法 掌握重癥醫(yī)學科中醫(yī)護理常規(guī)和重癥醫(yī)學科中醫(yī)特色護理技術(shù)操作規(guī)程 能為患者提供具有中醫(yī)藥特色護理服務(wù)和健康指導 4 中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學科護士長是重癥醫(yī)學科護理質(zhì)量的第一責任人 三級中醫(yī)醫(yī)院應(yīng)由具備主管護師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格 具有5年以上重癥醫(yī)學科臨床護理工作經(jīng)驗 重癥醫(yī)學科質(zhì)量管理標準與監(jiān)測措施 三 5 重癥監(jiān)護患者入住 出科符合指征 實行 危重程度評分 定期評價收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量 并能以此評價改進措施的有效性 1 有重癥醫(yī)學科的各項規(guī)章制度 崗位職責和相關(guān)技術(shù)規(guī)范 操作規(guī)程 2 醫(yī)院有制度規(guī)定 重癥醫(yī)學科收治患者的范圍和標準 轉(zhuǎn)出重癥醫(yī)學科的流程 保障重癥醫(yī)學科的患者出口通暢 轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標準的符合率 90 3 醫(yī)院有制度規(guī)定 對入住重癥醫(yī)學科的患者實行疾病嚴重度評估 APACHE 評分或其他適用的方法 4 醫(yī)院與科室定期對重癥醫(yī)學科的資源使用的適宜性與診療質(zhì)量評價 提供分析報告 重癥醫(yī)學科質(zhì)量管理標準與監(jiān)測措施 四 有分級查房制度與執(zhí)行程序 對醫(yī)師和護士實行資格 技術(shù)能力準入管理 達到 重癥醫(yī)學科醫(yī)護人員基本基本技能要求 對重癥疑難患者實施多學科聯(lián)合查房制度 患者診療活動由主治醫(yī)師以上人員主持和負責 1 有醫(yī)護人員資格 技術(shù)能力準入及授權(quán)管理的相關(guān)制度與程序 醫(yī)護人員進行重癥醫(yī)學專業(yè)理論和技能培訓 考核合格后方可獨立上崗 護理員 保潔員經(jīng)過相關(guān)知識培訓考核后上崗 重癥醫(yī)學科質(zhì)量管理標準與監(jiān)測措施 五 醫(yī)院對重癥醫(yī)學科醫(yī)師和護士實行專業(yè)資格 技術(shù)能力準入管理 達到 重癥醫(yī)學科醫(yī)護人員基本技能要求 1 重癥醫(yī)學科醫(yī)務(wù)人員準入制度 2 醫(yī)師實行資格 技術(shù)能力準入管理 3 護士實行資格 技術(shù)能力準入管理 4 呼吸治療師等其它衛(wèi)生技術(shù)人員實行資格 技術(shù)能力準入管理 5 有制度規(guī)定 對高風險技術(shù)操作實行授權(quán) 并定期進行評估和授權(quán) 能落實到每一個人 6 有措施 保證重癥醫(yī)學科醫(yī)師和護士具備適宜的技術(shù)操作能力 呈持續(xù)提高的狀態(tài) 重癥醫(yī)學科質(zhì)量管理標準與監(jiān)測措施 六 設(shè)備藥品配置達到 重癥醫(yī)學科基本設(shè)備 的要求 處于備用完好狀態(tài) 急診醫(yī)護人員能夠熟練 正確使用各種搶救設(shè)備 熟練掌握心肺復蘇的三個階段的ABCD四步法的技能 定期評價對緊急事件處理的反應(yīng)性 1 病房配置達到基本要求 2 床單位的配置達到要求 3 醫(yī)院相關(guān)科室的技術(shù)支持 4 醫(yī)院相關(guān)信息系統(tǒng)的技術(shù)支持 5 設(shè)備科應(yīng)設(shè)有專門的人員負責重癥醫(yī)學科的設(shè)備維修 6 醫(yī)護人員熟練掌握心肺復蘇的技能 7 儲備的藥品 一次性醫(yī)用耗材的管理和使用應(yīng)當有規(guī)范和流程 有記錄 重癥醫(yī)學科質(zhì)量管理標準與監(jiān)測措施 七 對呼吸機相關(guān)性肺炎 導管所致血行性感染 留置導尿管所致泌尿系統(tǒng)感染有預(yù)防監(jiān)控方案 質(zhì)量控制指標 并能切實可行 1 手衛(wèi)生符合規(guī)范 2 消毒劑管理 3 有預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎制度 措施執(zhí)行到位 有記錄 定期分析質(zhì)量控制評價指標 有改進措施 4 有預(yù)防導管相關(guān)性血行感染制度 措施執(zhí)行到位 有記錄 定期分析質(zhì)量控制評價指標 有改進措施 5 有預(yù)防留置導尿管相關(guān)性感染制度 措施執(zhí)行到位 有記錄 定期分析質(zhì)量控制評價指標 有改進措施 6 對醫(yī)院感染管理相關(guān)指標定期分析評價 醫(yī)療廢物管理到位 重癥醫(yī)學科質(zhì)量管理標準與監(jiān)測措施 八 科主任 護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊 能用質(zhì)量與安全管理制度 崗位職責 診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標 保障患者的安全 定期評價質(zhì)量 促進持續(xù)改進 1 由科主任 護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的小組負責醫(yī)療質(zhì)量與安全管理 有相關(guān)的質(zhì)量與安全保障文件 并有工作計劃與工作記錄 2 有防范傷害事件的措施與處理突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案 3 實施診療安全 不良事件 非懲罰性上報制度 記錄并定期整理分析 以期實現(xiàn)持續(xù)改進 不斷完善制度 4 有明確的質(zhì)量與安全指標 醫(yī)院與科室能定期評價 能提出持續(xù)改進的措施 急診科質(zhì)量管理標準與監(jiān)測措施 一 急診綠色通道管理規(guī)范 危急重癥患者得到及時救治 第二部分第一章第二小節(jié) 1 合理配置急診資源 人力配備經(jīng)過專業(yè)培訓 勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員 配置急救設(shè)備和藥品 符合 急診科建設(shè)與管理指南 基本要求 1 布局 設(shè)備設(shè)施符合 急診科建設(shè)與管理指南 要求 2 急診科應(yīng)當配備足夠數(shù)量 受過專門訓練 掌握急診醫(yī)學的基本理論 基本知識和基本操作技能 具備獨立工作能力的醫(yī)護人員 3 急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過專門培訓 能夠勝任急診工作 達到 急診醫(yī)生 護士技術(shù)和技能要求 4 急診科護理人員應(yīng)系統(tǒng)接受中醫(yī)知識與技能培訓 西醫(yī)院校畢業(yè)的護士三年內(nèi)中醫(yī)知識與技能培訓時間不少于100學時 5 急診科護理人員應(yīng)掌握急診科常見病 多發(fā)病的護理知識和方法 掌握急診科中醫(yī)護理常規(guī)和急診科中醫(yī)特色護理技術(shù)操作規(guī)程 提供具有中醫(yī)藥特色的急診護理指導 6 急診搶救工作應(yīng)由主治醫(yī)師 含主治醫(yī)師 主持與負責 急診服務(wù)及時 安全 便捷 有效 提高急診分診能力 7 醫(yī)院感染控制應(yīng)當遵循 醫(yī)院感染管理辦法 及相關(guān)法律法規(guī)的要求 急診科質(zhì)量管理標準與監(jiān)測措施 2 加強急診檢診 分診 落實首診負責制 1 落實首診負責制 與幫扶合作的基層醫(yī)療機構(gòu)建立急診 急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度 2 醫(yī)務(wù)管理部門對急診實施管理與協(xié)調(diào) 3 加強急診檢診 分診 及時救治急危重癥患者 有效分流 1 加強急診檢診 分診 及時救治急危重癥患者 有效分流急危重癥患者 2 有急診留觀患者管理制度與流程 控制留觀時間原則上不超過72小時 3 定期與不定期評價急危重癥患者的 出口 情況 有改進措施 有急診患者優(yōu)先住院的制度與機制 保證急診處置后需住院治療的患者能夠及時收入相應(yīng)的病房 急診科質(zhì)量管理標準與監(jiān)測措施 4 實施急診分區(qū)救治 建立住院和手術(shù)的 綠色通道 建立重點病種如急性心肌梗死 腦卒中 中毒 急性呼吸衰竭等病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范 需緊急搶救的危重患者可以先搶救后付費 保障患者獲得連貫的醫(yī)療服務(wù) 1 有與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的急診服務(wù)流程和規(guī)范 各科室職責明確 2 急性創(chuàng)傷 急性心肌梗死 急性心力衰竭 急性腦卒中 急性顱腦損傷 急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時限有明文規(guī)定 能落實到位 3 有保證相關(guān)人員及時參加急診搶救和會診的相關(guān)制度 其它科室接到急診科會診申請后 應(yīng)當在規(guī)定時間內(nèi)進行急診會診 急診科質(zhì)量管理標準與監(jiān)測措施 5 開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓 實行合格上崗制度 1 儀器設(shè)備及藥品配置符合 急診科建設(shè)與管理指南 基本標準 2 醫(yī)護人員能夠熟練 正確使用各種搶救設(shè)備 3 醫(yī)護人員能夠熟練掌握心肺復蘇技術(shù) 有技能評價與再培訓的記錄 定期評價醫(yī)院急診體系對緊急事件的處理的反應(yīng)性 有持續(xù)改進的評價記錄 急診科質(zhì)量管理標準與監(jiān)測措施 6 有多部門 多科室的協(xié)調(diào)機制 保障多發(fā)傷 復合傷 疑難病例的搶救治療 有妥善處理特殊人群 特殊病種 群體性事件患者的工作流程 7 科主任 護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員能用質(zhì)量與安全管理核心制度 崗位職責 診療規(guī)范與質(zhì)量安全目標 來加強急診質(zhì)量全程監(jiān)控管理與定期評價 促進持續(xù)改進 1 科室有由科主任 護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全工作小組 并有開展工作的記錄 2 醫(yī)院對急診有明確的質(zhì)量與安全指標 醫(yī)院與科室能定期評價 有能夠顯示持續(xù)改進效果的記錄 急診科質(zhì)量管理標準與監(jiān)測措施 二 有急診科護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施1 有急診工作制度 崗位職責和應(yīng)急預(yù)案 相關(guān)護理工作制度 工作流程 崗位職責 護理常規(guī) 操作規(guī)程 有應(yīng)對突發(fā)衛(wèi)生公共事件或災(zāi)害事件等搶救和應(yīng)急預(yù)案 2 有危急值報告制度 醫(yī)療急救與院前急救銜接制度 預(yù)檢分診制度 落實到位 3 有醫(yī)療急救與與去年前急救銜接制度 有交接記錄 保證危重患者救治連續(xù)性和及時性 4 搶救儀器 藥品 物品布局合理 管理規(guī)范 定期檢查并記錄 并保證處于應(yīng)急備用狀態(tài) 完好率達到100 5 護理人員熟練掌握心肺復蘇技能及相應(yīng)的急救技術(shù) 有效保障急診患者救治措施落實 有培訓 考核記錄 6 護理人員熟練掌握CPR技術(shù) 7 有醫(yī)院感染管理培訓制度及培訓記錄 8 有醫(yī)療廢物處理規(guī)范與流程 急診科質(zhì)量管理標準與監(jiān)測措施 三 我們準備急診科建設(shè)與管理指南急診首診負責制度 分診流程急診留觀患者的管理制度與流程急診服務(wù)流程與規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院臨床護理工作指南突發(fā)衛(wèi)生公共事件處理流程大型搶救應(yīng)急預(yù)案醫(yī)療急救與院前銜接重點病種護理常規(guī)與操作規(guī)范 處理流程急診搶救與會診相關(guān)制度科室內(nèi)儀器 設(shè)備 搶救物品 藥品一覽表各種儀器設(shè)備操作標準護理人員培訓計劃 上崗資質(zhì) 護理人員考核記錄 血液透析室質(zhì)量管理標準與監(jiān)測措施 一 專業(yè)設(shè)置 人員配備及其設(shè)備 設(shè)施合理 符合國家法律 法規(guī)及衛(wèi)生部 血液透析基本標準 血液凈化標準操作規(guī)程 2010版 要求 1 按照 血液透析室建設(shè)與管理指南 各項要求 設(shè)置血液透析室 2 醫(yī)師 護理 其它醫(yī)技人員崗位設(shè)置合理 分區(qū)與布局 設(shè)備 設(shè)施適當 二 有質(zhì)量管理制度與緊急處理預(yù)案 落實措施 保障安全 1 有質(zhì)量管理制度與崗位職責 有透析診療指南與流程 有接診制度 落實保障安全的措施 工作人員熟知與遵循 2 實行患者實名制管理 建立血液透析患者登記及病歷管理制度 透析病歷包括首次病歷 透析記錄 化驗記錄 用藥記錄等 3 有設(shè)備的操作規(guī)范與流程 有設(shè)備維護制度 操作與維護人員熟知與遵循 4 血液透析室有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案與并發(fā)癥緊急處理預(yù)案 處理流程 每個工作人員均知曉能遵循 血液透析室質(zhì)量管理標準與監(jiān)測措施 三 嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與流程 有完整的監(jiān)測記錄與應(yīng)急管理預(yù)案 1 執(zhí)行醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度與流程 2 患者進入血液透析室前進行乙肝 丙肝的檢查 并定期復查 對有傳染性的乙肝 丙肝患者應(yīng)當隔離透析 3 醫(yī)療廢物管理應(yīng)當按照 醫(yī)療廢物管理條例 及有關(guān)規(guī)定進行分類和處理 4 堅持落實醫(yī)院感染控制指標與措施 有完整的監(jiān)測記錄 四 血液透析機與水處理設(shè)備符合要求1 在用的血液透析機應(yīng)運轉(zhuǎn)正常 超濾準確 監(jiān)測系統(tǒng)和報警系統(tǒng)工作正常 有定期校驗記錄 2 在用的水處理設(shè)備的前處理和反滲及運轉(zhuǎn)正常 供應(yīng)充足的反滲水 3 各種透析器材存放在符合條件的庫房內(nèi) 使用前應(yīng)該認真檢查使用期限 有無包裝破損等 記錄可能與其相關(guān)的不良反應(yīng) 并采取應(yīng)對措施 血液透析室質(zhì)量管理標準與監(jiān)測措施 五 透析液配制符合要求 透析用水化學污染物 透析液細菌及內(nèi)毒素檢測達標1 有透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度與執(zhí)行的流程 有完整的水質(zhì)量監(jiān)測記錄2 透析液配制有操作常規(guī) 透析液配制符合要求 透析液和透析粉 符合國家藥品監(jiān)督管理局 衛(wèi)生部剛公布的 類醫(yī)療器械 透析液和透析粉 編號6845 07 的標準 六 科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成團隊 能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度 崗位職責 診療規(guī)范與質(zhì)量安全目標 保障血液透析患者的安全 重點是定期對血液透析常見的并發(fā)癥的預(yù)防處理和血液透析充分性評價 促進持續(xù)改進1 由科主任 護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全工作團隊 并開展工作記錄 有保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的相關(guān)文件 2 血液透析室應(yīng)建立與完善運行中的數(shù)據(jù)庫 做到實時記錄 血液透析室質(zhì)量管理標準與監(jiān)測措施 我們準備 血液透析室建設(shè)與管理規(guī)范血液透析室質(zhì)量管理制度血液透析室崗位職責血液透析室設(shè)備操作規(guī)范設(shè)備操作流程設(shè)備維護制度定期校驗記錄透析液配制操作標準血液透析室質(zhì)量監(jiān)測記錄血液透析室質(zhì)量分析改進 PICU質(zhì)量管理標準與監(jiān)測措施 新生兒室 PICU 一 有病室規(guī)章制度 崗位職責與應(yīng)急預(yù)案 護理管理制度 規(guī)范 崗位職責 工作流程 護理常規(guī) 突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和流程 二 人力合理搭配 護理人員經(jīng)過專業(yè)理論與技術(shù)培訓 考核合格 實施責任制護理三 有護理專項質(zhì)量管理 分級護理措施到位 患兒安全制度落實到位 專項質(zhì)量管理有考核標準 有培訓 有檢查 有記錄 四 有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范 有培訓記錄 有監(jiān)測記錄 新生兒暖箱 奶瓶 奶嘴消毒規(guī)范 有傳染病患兒隔離護理措施基礎(chǔ)指標 輸血管理護理相關(guān)信息準備 一 落實相關(guān)法律法規(guī) 1 有臨床輸血反應(yīng)處理制度和應(yīng)急用血預(yù)案 采集血標本等制度與流程 并遵循 2 嚴格掌握輸血的適應(yīng)癥 開展輸血知識的教育與培訓 二 開展輸血質(zhì)量全程監(jiān)控 制定 實施控制輸血感染的方案 嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)規(guī)范 1 輸血器械符合國家標準 三證 齊全 2 有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程 評價方法 查閱材料與病歷 查看制度與流程 輸血病歷記錄 輸血前核對 輸血不良反應(yīng)征兆 輸血操作者姓名 輸血時間 血液成分和數(shù)量 3 有輸血不良反應(yīng)的及其處理預(yù)案 記錄及時規(guī)范 4 有輸血前的檢驗和核對制度 實施記錄及時規(guī)范 臨床輸血記錄合格率和保存完整率100 評價方法 查閱資料與病歷 查閱輸血前檢驗和核對制度 查閱是否執(zhí)行輸血前雙人 雙核對 簽字制度 輸血管理護理相關(guān)信息準備 三 輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風險 并簽署治療同意書 1 準備輸血的患者必須檢查血型及感染篩查 肝功 乙肝五項 HCV HIV 梅毒抗體 2 充分告知 并簽署 輸血治療同意書 我們準備 臨床急用血預(yù)案 臨床輸血反應(yīng)處理制度 血標本采集制度與流程 輸血適應(yīng)癥 輸血知識培訓 輸血質(zhì)量管理標準 輸血前檢驗與核對制度 輸血不良反應(yīng)處理及記錄 輸血前告知 藥事管理護理相關(guān)信息準備 一 加強藥劑管理 有效控制藥品質(zhì)量 保證用藥安全 1 醫(yī)院有落實相關(guān)藥事法律 法規(guī) 規(guī)章和相關(guān)技術(shù)規(guī)范的具體措施 2 有藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程 3 有高危藥品 高濃度電解質(zhì) 腫瘤化療 易混淆藥品 聽似 看似 目錄 設(shè)置有全院統(tǒng)一警示標識 4 有病房 區(qū) 不需要使用藥品定期辦理退藥的相關(guān)規(guī)定 對退藥進行有效管理 確保質(zhì)量并有記錄 5 有腸外營養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥的調(diào)配規(guī)定 6 有存放于急診科 病房 區(qū) 急救室 車 手術(shù)室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領(lǐng)用 補充流程 并落實到位 7 制定相應(yīng)的麻醉藥品 精神藥品 放射性藥品 醫(yī)療毒性藥品 藥品類易制毒化學品等 特殊管理藥品 管理制度 安全設(shè)施到位 麻醉藥物做到帳物相符 藥事管理護理相關(guān)信息準備 二 有相關(guān)規(guī)章制度和程序 規(guī)范處方 用藥醫(yī)囑 開具 抄錄 審核 查對 核發(fā) 用藥交代和監(jiān)測等行為1 臨床藥物的治療執(zhí)行有關(guān)法規(guī)制度和遵循相關(guān)技術(shù)規(guī)范 2 護士執(zhí)行給藥醫(yī)囑遵守操作規(guī)程 必須經(jīng)過核對 確保無誤 醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通 給藥和準確確認病人的身份 三 加強臨床藥學建設(shè) 提供用藥咨詢 有藥物安全監(jiān)測管理制度 按照規(guī)定報告藥物不良反應(yīng) 1 有藥品不良反應(yīng)報告管理的制度與程序 按照規(guī)定報告不良反應(yīng)和不良事件 建立有效的藥害事件調(diào)查 處理程序 給藥后療效監(jiān)測 降低院內(nèi)感染的風險 降低病人跌倒 墜床導致傷害的危險 2 有突發(fā)事件藥事管理的應(yīng)急預(yù)案 本院的突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄 有針對突發(fā)事件大規(guī)模調(diào)集應(yīng)急藥品的保障方案 藥事管理護理相關(guān)信息準備 四 醫(yī)務(wù)人員按照 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則 等要求 合理使用藥品 并有監(jiān)督機制1 對醫(yī)務(wù)人員進行抗菌藥物合理使用的培訓及考核 2 制定抗菌藥物臨床應(yīng)用與管理實施細則 抗菌藥物分級管理制度等相關(guān)制度 我們準備 藥品安全管理制度 效期管理制度 查對制度 高危藥品管理制度臨床護理用藥安全制度與流程 醫(yī)囑執(zhí)行有效流程 患者安全目標落實 藥品不良反應(yīng)的報告管理制度與程序 突發(fā)藥品不良反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案 醫(yī)務(wù)人員合理使用抗生素培訓 抗菌藥物臨床應(yīng)用與管理實施細則 抗菌藥物分級管理制度 患者安全目標護理相關(guān)信息準備 一 確立查對制度 識別患者身份1 有患者身份識別制度及身份識別措施 2 對就診患者實行唯一標識管理 醫(yī)保卡 新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號 身份證號碼 住院號等 3 有查對制度 執(zhí)行 查對制度 至少同時使用姓名 年齡兩項等項目核對患者身份 確保對正確的患者實施正確的操作 4 健全轉(zhuǎn)科交接登記制度 有交接記錄 完善關(guān)鍵流程 急診 病房 手術(shù)室 ICU 產(chǎn)房 新生兒室之間的流程 的患者識別措施 5 使用 腕帶 作為識別患者身份的標識 重點是重癥患者 新生兒室 手術(shù)室 急診室等部門 以及意識不清 搶救 輸血 不同種語言交流障礙的患者 對傳染病 藥物過敏等特殊患者有識別標志 腕帶與床頭卡 6 實施有創(chuàng) 包括介入 診療活動前 實施醫(yī)師必須向患者和家屬告知 7 職能部門落實督導職能 并有記錄 查對制度涉及的科室 一 臨床科室 醫(yī)囑 給藥 藥品清點 輸血二 藥房 中西藥房 調(diào)劑處方 身份查對 配伍禁忌 用藥合理 發(fā)藥 5R 標簽 質(zhì)量 效期 注意事項 身份查對 三 輸血科 雙查雙簽 發(fā)血核對 血袋包裝核對四 檢驗科 采集時查對 標本收取查對 檢驗時查對 檢驗后查對 發(fā)報告時五 病理科 收集標本時 制片時 診斷時 發(fā)報告時六 醫(yī)學影像科 檢查時 使用造影劑時 過敏 發(fā)報告時七 針灸推拿科 各種治療時 科別 床號 姓名 部位 種類 劑量 皮膚 低頻治療時 電流量 次數(shù) 高頻治療時 體表 體內(nèi)有無金屬異常 針刺治療 數(shù)量 質(zhì)量 取針時八 供應(yīng)室 準備器械包時 發(fā)器械包時 收器械包時 高壓消毒滅菌后的物品要檢查化學指示卡是否達標九 特殊檢查 檢查時 診斷時 發(fā)報告時 確立查對制度 識別患者身份 病理科 患者安全目標護理相關(guān)信息準備 二 確立手術(shù)安全核查制度1 建立手術(shù)安全核查制度 手術(shù)風險評估制度與工作流程 手術(shù)病人有手術(shù) 三步安全核查 記錄 2 建立手術(shù)部位識別標示制度與工作流程 對涉及有雙側(cè) 多重結(jié)構(gòu) 手指 腳趾 病灶部位 多平面部位 脊柱 的手術(shù)時 對手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標記 對標記方法 標記顏色 標記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定 訪談醫(yī)生 3 擇期手術(shù)的各項術(shù)前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術(shù)醫(yī)囑 患者安全目標護理相關(guān)信息準備 三 建立臨床 危急值 和主動報告醫(yī)療安全 不良 事件制度 1 建立臨床危急值報告制度與工作流程 2 有危急值項目表 3 人員熟悉并遵循制度和工作流程 4 嚴格執(zhí)行危急值報告制度與工作流程 接獲危急值報告醫(yī)務(wù)人員應(yīng)記錄患者識別信息 危急值內(nèi)容及報告者的信息 復核確認無誤后 及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告 并做好記錄 5 有主動報告醫(yī)療安全 不良 事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程 并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解 6 開展主動報告醫(yī)療安全 不良 事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程的培訓與教育 并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解 7 將安全信息與醫(yī)院實際情況相結(jié)合 從醫(yī)院管理體系 運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進 對重大不安全事件有根本原因分析 四 防范與減少患者跌倒 墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生 1 有跌倒 墜床等意外事件報告制度 處理預(yù)案與工作流程 2 對跌倒 墜床的高?；颊?要主動告知跌倒 墜床危險 采取有效措施防止意外事件的發(fā)生 3 有壓瘡風險評估與報告制度 有壓瘡預(yù)案與處理流程 診療及護理規(guī)范 有實施壓瘡預(yù)防的有效護理措施 應(yīng)急管理護理相關(guān)信息準備 一 遵守國家法律法規(guī) 嚴格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案 認真執(zhí)行 關(guān)于在衛(wèi)生應(yīng)急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的通知 要求 承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作 1 各級各類人員了解國家有關(guān)法律 法規(guī)和各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案的內(nèi)容 二 加強領(lǐng)導 成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導小組 建立應(yīng)急隊伍 落實責任 建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機制 有護理應(yīng)急組織與應(yīng)急預(yù)案 醫(yī)院 護理部 科室2010 2011 2012 三 開展應(yīng)急培訓和演練 提高各級 各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力 護理應(yīng)急培訓 組織應(yīng)急演練 有休息日與夜間的應(yīng)急對策 有停電事件的應(yīng)急對策等 定期進行考核 四 合理進行應(yīng)急