先兆子癇和子癇病人的麻醉處理PPT課件.pptVIP

先兆子癇和子癇病人的麻醉處理 AnitaM Backus MDAssistantClinicalProfessorDirectorofObstetricAnesthesiaUCLAMedicalCenterLosAngeles California 福建龍巖Xq zhong88 譯 原文下載自 http www dzemdibunams lvrakstipreeclampsia ppt 2020 1 30 2 先兆子癇 流行病學(xué) 發(fā)病率一般為5 7 不同人群可有很大變化依然是母親死亡的主要原因 母親死亡的主要原因 U S 1987 90 PIH 17 6 母親死亡 死亡原因的第三位先兆子癇9 4 子癇7 4 墨西哥 1990 95 PIH 26 死亡 2204 第二位死因在大多數(shù)發(fā)達(dá)地區(qū)和醫(yī)療條件良好地區(qū) 46 死亡 2020 1 30 3 妊娠期高血壓 分類 妊娠誘發(fā)的高血壓 高血壓不伴隨蛋白尿 水腫 先兆子癇 輕度重度子癇并存高血壓 原先存在或持續(xù)高血壓 因妊娠加重的高血壓疊加的先兆子癇 superim posedpreeclampsia 疊加的子癇 superimposedeclampsia 一過性高血壓 發(fā)生于妊娠后三月 輕度 2020 1 30 4 先兆子癇 定義 高血壓 140 90 相對(duì) 不再有診斷意義 蛋白尿 300mg 24hs或者 1 onurinedipstick對(duì)診斷并非必須 可能發(fā)生較晚水腫 非體位性的 很常見且難以量化 故很少有確定或否定診斷的意義 2020 1 30 5 重度先兆子癇的診斷標(biāo)準(zhǔn) SBP 160mmHgDBP 110mmHg蛋白尿 5g 24 或3 4 ondipstick少尿 500cc 24 血清肌酐肺水腫或紫紺 CNS癥狀 頭痛 視力改變 腹 RUQ 痛HELLP的其他征象溶血 肝酶血小板減少IUGRoroligohydramnios 2020 1 30 6 先兆子癇 危險(xiǎn)因素 未產(chǎn)婦 or morecorrectly primipaternity 慢性腎臟疾病血管素原基因 Angiotensinogengene T235慢性高血壓抗磷脂抗體綜合征 Antiphospholipidantibodysyndrome 多胎妊娠家族中或個(gè)人有先兆子癇病史者年齡 40歲非洲 美洲種族糖尿病 2020 1 30 7 病因?qū)W及預(yù)防1 病因未明 有多種學(xué)說 基因說免疫學(xué)說營(yíng)養(yǎng)素不足說 calcium magnesium zinc 補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)未能證明有效胎盤原因說 缺血 2020 1 30 8 病因?qū)W及預(yù)防2 大多數(shù)存在的缺陷是前列環(huán)素 血栓素相對(duì)不足正常情況下 即非先兆子癇者 前列環(huán)素增加8 10倍 而血栓素僅少量增加 前列環(huán)素的有益效果占優(yōu)勢(shì) 擴(kuò)血管 減少血小板凝聚 子宮張力在先兆子癇 血栓素的作用占優(yōu)勢(shì) 血栓素 來自血小板 胎盤 前列環(huán)素 來自內(nèi)皮 胎盤 2020 1 30 9 先兆子癇的預(yù)防1 Aspirin 阿司匹林已廣泛用于 血栓素產(chǎn)生為目的的治療 CLASP研究 1994 多中心r 隨機(jī) CLASP協(xié)作組 Lancet1994 343 619 299364婦女 PIHorIUGR or有PIHorIUGR危險(xiǎn)因素每日60mgASA vs 安慰劑PIH的發(fā)生輕度減少 12 早產(chǎn)輕度減少 20vs22 新生兒結(jié)局無差別 2020 1 30 10 先兆子癇的預(yù)防2 Aspirin NIH高危病人研究 隨機(jī) 60mg 日aspirin與安慰劑 Caritis etal NEnglJMed1998 338 701 5孕前DM 471patients 慢性高血壓 774patients 多胎妊娠 688patients 既往先兆子癇歷史 606patients 任何小組或小組的集合 先兆子癇的發(fā)展均無減少 圍產(chǎn)期死亡 早產(chǎn) IUGR 母親或胎兒出血并發(fā)癥均無差別 2020 1 30 11 先兆子癇 機(jī)理 時(shí)下被最接受的先兆子癇的發(fā)病機(jī)理是 全內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙Redman 內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙正是廣泛血管內(nèi)炎癥反應(yīng)的表現(xiàn)之一 Redman etal AmJObstetGynecol1999 180 499 506 存在于正常妊娠先兆子癇時(shí)更為嚴(yán)重認(rèn)為炎性刺激的來源是 胎盤 2020 1 30 12 病理生理學(xué) 心血管1 在嚴(yán)重先兆子癇 有典型循環(huán)高動(dòng)力狀態(tài) 正常 高CO 正常 中 高SVR 正常的PCWP和CVP 盡管充盈壓正常 血管內(nèi)容量仍然減少 在嚴(yán)重PIH 30 40 其表現(xiàn)的變異取決于既往的治療和疾病的嚴(yán)重程度與病程 身體總含水量增加 全身水腫 2020 1 30 13 病理生理學(xué) 心血管2 先兆子癇病人因膠滲壓 COP 降低而有發(fā)生肺水腫傾向 產(chǎn)后進(jìn)一步降低 膠滲壓 產(chǎn)前產(chǎn)后正常妊娠 22mmHg17mmHg先兆子癇 18mmHg14mmHg 2020 1 30 14 病理生理學(xué) 呼吸 氣道水腫 應(yīng)用較小的氣管導(dǎo)管 6 5 肺水腫危險(xiǎn) 70 產(chǎn)后腎 腎血流 GFR下降由于 血漿容量或腎動(dòng)脈痙攣 可導(dǎo)致腎衰由于腎小球病變可導(dǎo)致蛋白尿小球毛細(xì)血管內(nèi)皮腫脹w sub內(nèi)皮蛋白沉積 endothelialproteindeposits 產(chǎn)后腎功能迅速恢復(fù) 2020 1 30 15 病理生理學(xué) 肝臟 RUQ疼痛嚴(yán)重 重要表象 尤其是當(dāng)伴隨肝酶升高時(shí)由肝臟腫脹 periportal出血 包膜下血腫肝破裂 占死亡率的30 約20 嚴(yán)重先兆子癇發(fā)生HELLP綜合征 2020 1 30 16 病理生理 凝血過程 全身高凝狀態(tài) 伴血小板激活和纖溶增強(qiáng) 血小板減少常見 但僅10 不到病人血小板計(jì)數(shù) 100 000 可發(fā)生DIC 特別是伴有胎盤剝脫時(shí) 神經(jīng)病學(xué) 癥狀 頭痛 視覺改變 抽搐 通常存在反射過強(qiáng) 可發(fā)生子癇性抽搐evenw out BP 可能原因 高血壓腦病 腦水腫 腦內(nèi)血栓形成 出血 血管痙 2020 1 30 17 產(chǎn)科處理 經(jīng)典 鎮(zhèn)靜和分娩 stabilizeanddeliver 待產(chǎn)期間的醫(yī)學(xué)處理 當(dāng)胎兒 34wks 應(yīng)用激素48hours抗高血壓 維持DBP 105 110硫酸鎂預(yù)防抽搐監(jiān)測(cè)液體平衡 I O 每日體重 癥狀 反射 HCT plts LFT s 蛋白尿加速分娩的指征 胎窘 BPdespiteaggressiveRx終末器官功能惡化發(fā)生HELLP綜合征 或加重發(fā)生子癇 2020 1 30 18 抗高血壓治療 減少肺水腫或腦出血的發(fā)生最近研究顯示 收縮壓的降低子癇發(fā)生54 發(fā)生腦出血的產(chǎn)婦死亡 均有收縮壓 155mmHg 僅12 舒張壓 105mmHg 極少需要使用有創(chuàng)監(jiān)測(cè) 2020 1 30 19 抗高血壓治療 急性期控制最常用 肼苯噠嗪 拉貝洛爾 Nifedipine可以使用 但當(dāng)與硫酸鎂同時(shí)使用時(shí)可能意外地發(fā)生低血壓 對(duì)于難以控制的高血壓 可以使用硝酸甘油或硝普鈉 硝普鈉 用量和時(shí)程應(yīng)予以限制 以防止致命的氫氰酸鹽中毒通常需要有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)ACE抑制劑對(duì)胎兒有不利影響 為禁用 2020 1 30 20 抽搐的預(yù)防和治療 硫酸鎂與苯妥英鈉用于先兆子癇的預(yù)防的比較 Lucas etal NEnglJMed1995 333 201 5 2138病人 75 有輕度PIH 母親和胎兒后果相似 但苯妥英鈉組有10例抽搐 MgSO4組為0 Mg與安定345 1455Mg組病人比安定組或苯妥英鈉組病人抽搐發(fā)作的可能性分別減少52 或67 2020 1 30 21 抽搐的預(yù)防 有力證據(jù)證明硫酸鎂適合于 子癇病人抽搐的治療 嚴(yán)重先兆子癇病人抽搐的預(yù)防 硫酸鎂在預(yù)防輕度先兆子癇的作用較不明晰 尚需要等待大宗前瞻性隨機(jī)的和安慰劑對(duì)照的研究 2020 1 30 22 硫酸鎂1 硫酸鎂有多種功效 其控制抽搐的機(jī)制尚不清楚 NMDA N 甲基 D 天冬氨酸鹽 拮抗劑 血管擴(kuò)張劑 在先兆子癇病人多普勒超聲圖上顯示大腦parenchymal血管擴(kuò)張?jiān)黾忧傲协h(huán)素釋放 潛在的副作用 用量過大所致的毒性作用 呼吸 心臟 出血 出血引起的低血壓的嚴(yán)重程度 子宮收縮力 2020 1 30 23 硫酸鎂2 經(jīng)腎臟排出 先兆子癇發(fā)展為腎衰的傾向 監(jiān)測(cè)血鎂水平 經(jīng)常性臨床上觀察 膝反射 或每6 8小時(shí)測(cè)血鎂一次 治療水平l 4 7meq L膝反射消失水平 8 10meq L呼吸抑制 10 15meq L呼吸麻痹 12 15meq L心臟停止 25 30meq L鎂中毒的處理 停硫酸鎂 IV鈣劑 氣道處理 2020 1 30 24 子癇的處理 驚厥通常為短陣的 必要時(shí) 給小劑量巴比妥或苯二氮卓類 STP 50mg 或咪唑安定 1 2mg 并面罩給氧 如驚厥持續(xù)或病人無呼吸 行快速誘導(dǎo) 壓迫環(huán)狀軟骨下氣管插管術(shù) 一旦病人蘇醒 肌松藥作用消退 并已用硫酸鎂 即行拔管 2020 1 30 25 先兆子癇病人分娩鎮(zhèn)痛的麻醉目標(biāo) 建立和維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 控制高血壓 避免低血壓 提供優(yōu)良的分娩鎮(zhèn)痛 預(yù)防先兆子癇并發(fā)癥 顱內(nèi)出血腎衰肺水腫子癇能迅速提供C S麻醉 2020 1 30 26 先兆子癇病人區(qū)域性分娩鎮(zhèn)痛的益處1 減輕疼痛的作用超過注射麻醉性鎮(zhèn)痛藥 有益的血流動(dòng)力學(xué)作用 血壓降低20 而SVR下降很少77 20 6 血管阻力 減輕血管痙攣 2020 1 30 27 先兆子癇病人區(qū)域性分娩鎮(zhèn)痛的益處2 在嚴(yán)重先兆子癇明病人 硬膜外鎮(zhèn)痛 絨毛血流77 而不伴母親 BPorFHR異常 Jouppila etal ObstetGynecol1982 59 158 61 大宗 385 先兆子癇病人 硬膜外分娩鎮(zhèn)痛vs PCIA度冷丁 FHRorC S均無 產(chǎn)鉗率僅見于0 125 布比卡因輸注組在PCIA組 增加納洛酮的使用 臍動(dòng)脈pH 1minApgar評(píng)分Lucas etal Anesthesiology1998 89 A1033 2020 1 30 28 部位麻醉與先兆子癇 硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的最重要優(yōu)點(diǎn)之一是提供迅速開始緊急剖腹產(chǎn)麻醉的途徑 既往人們關(guān)心先兆子癇病人C S再次應(yīng)用部位麻醉鎮(zhèn)痛 在有容量緊縮的病人中因交感神經(jīng)切除可能導(dǎo)致嚴(yán)重 BP 部位阻滯時(shí)因過渡輸液有肺水腫危險(xiǎn) 處理 BP而應(yīng)用縮血管藥帶來的危險(xiǎn) 2020 1 30 29 嚴(yán)重先兆子癇病人C S應(yīng)用部位麻醉vs 全身麻醉1 全麻lvs 脊麻 CSE vs 硬膜外Wallace etal ObstetGynecol1995 86 193 9前瞻性 隨機(jī)研究 所有以上麻醉均被安全應(yīng)用 避免喉鏡操作時(shí) BP的措施 術(shù)前應(yīng)用肼苯噠嗪 插管前即刻IVNTG 利多卡因 部位麻醉時(shí)避免 BP的措施 麻醉前1000ccLR液體負(fù)荷 SBP 100時(shí)靜注麻黃素5mg 2020 1 30 30 嚴(yán)重先兆子癇病人C S應(yīng)用部位麻醉vs 全身麻醉2 部位麻醉組BP僅在切皮時(shí)比全麻組低20 最低血壓無差別 部位麻醉組病人多接受800cc靜脈輸液 2200ccvs 1500cc為無合并肺水腫嬰兒的結(jié)局相似 告誡 病例為非緊急的 沒有一例為非可靠FHR圖 在緊急情況下 全麻誘導(dǎo)前可能沒有足夠時(shí)間控制高血壓 2020 1 30 31 硬膜外與脊麻用于嚴(yán)重先兆子癇病人剖腹產(chǎn) Hood etal Anesthesiology1999 90 1276 82回顧性性資料 術(shù)中最低血壓無區(qū)別 總麻黃素使用量小 且無差別 脊麻組多輸液400cc 無肺水腫歸因于術(shù)中輸液母嬰結(jié)局相似 2020 1 30 32 先兆子癇病人應(yīng)用部位麻醉與全麻的比較1 對(duì)于無緊急情況的嚴(yán)重先兆子癇病人 許多麻醉者寧選用硬膜外麻醉 對(duì)于緊急病例 認(rèn)為脊麻也屬安全 這有理由讓我們避免選用全麻 后者存在潛在性腫脹的困難氣道和 或高血壓傾向 2020 1 30 33 先兆子癇病人應(yīng)用部位麻醉與全麻的比較2 在產(chǎn)科麻醉中 全麻有眾所周知的危險(xiǎn) 可能導(dǎo)致麻醉相關(guān)產(chǎn)婦死亡率增高16倍 大多數(shù)是由于氣道 呼吸并發(fā)癥 后者僅在先兆子癇病人中惡化 Hawkins Anesthesiology1997 86 273 2020 1 30 34 先兆子癇病人應(yīng)用部位麻醉與血小板計(jì)數(shù)1 在對(duì)先兆子癇病人實(shí)施部位阻滯之前 建議檢查血小板計(jì)數(shù) 對(duì)于先兆子癇病人實(shí)施部位麻醉時(shí)沒有安全的最低血小板計(jì)數(shù)數(shù)值 任何臨床的DIC證據(jù) 都是實(shí)施部位麻醉的禁忌癥 在沒有上述征兆時(shí) 大多數(shù)麻醉醫(yī)師在plt計(jì)數(shù) 100K時(shí)選用部位麻醉 許多人在plt計(jì)數(shù)80 100K選用 但 80K時(shí)也有人應(yīng)用 尤其是脊麻 2020 1 30 35 先兆子癇病人應(yīng)用部位麻醉與血小板計(jì)數(shù)2 當(dāng)面對(duì)病人plt計(jì)數(shù) 100K選部位阻滯時(shí) 最重要的事是密切監(jiān)測(cè)阻滯的消退過程有無異常 用出血時(shí)間作為硬膜外出血危險(xiǎn)性的指標(biāo)是不可信的 現(xiàn)已不用 Channing Rogers SeminThrombHemost1990 16 1 30低劑量阿斯匹林不是先兆子癇病人選用部位麻醉的禁忌癥 CLASP研究 1422例服用aspirin的婦女行硬膜外阻滯無任何出血并發(fā)癥 2020 1 30 36 先兆子癇病人實(shí)施全麻的危險(xiǎn)性 氣道水腫常見 誘導(dǎo)前強(qiáng)制性迅速復(fù)查氣道 水腫可在疾病過程的任何時(shí)候出現(xiàn)或加重 舌 面部 喉頭喉鏡操作和插管可 嚴(yán)重 BP 拉貝洛爾 硝甘 NTG 常用 芬太尼 2 5mcg kg 阿芬太尼 10mcg kg 利多卡因可用于減輕心血管反射 2020 1 30 37 先兆子癇病人實(shí)施全麻的危險(xiǎn)性 硫酸鎂強(qiáng)化去極化和非去極化肌松藥的作用 不宜行預(yù)箭毒化 琥珀膽堿的初量不減少 神經(jīng)肌肉阻滯應(yīng)被監(jiān)測(cè)并于術(shù)畢確切翻轉(zhuǎn) 2020 1 30 38 先兆子癇病人的有創(chuàng)監(jiān)測(cè) 一般在有并發(fā)癥的病人才應(yīng)用 少尿且對(duì)中度液體負(fù)