耳鼻咽喉科常規(guī).doc

附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科常規(guī)第一章 一般診療常規(guī) 第一節(jié) 病案記錄(一)病史 病史各項(xiàng)要求詳見(jiàn)醫(yī)護(hù)記錄篇，但在現(xiàn)病史中應(yīng)詳述下列各種癥狀出現(xiàn)時(shí)間的先后，發(fā)病時(shí)間，可能的致病誘因，病情發(fā)展過(guò)程，有無(wú)急性發(fā)作史，經(jīng)過(guò)何種治療，療效如何。本病應(yīng)有的癥狀而尚未出現(xiàn)者，亦應(yīng)說(shuō)明，以資參考。 1有無(wú)鼻阻塞、鼻分泌物過(guò)多、噴嚏、鼻癢、鼻出血、鼻干燥感、鼻臭、嗅覺(jué)障礙、張口困難、鼻音、頭昏、頭痛等癥狀，并詳記上述癥狀的性質(zhì)。 2有無(wú)咽喉痛、張口困難、吞咽疼痛、吞咽困難、知覺(jué)障礙、異物感、言語(yǔ)障礙、聲音嘶啞或失音等癥狀，并應(yīng)詳記上述癥狀的性質(zhì)、出現(xiàn)時(shí)間、與其他因素的關(guān)系。 3有無(wú)聽(tīng)力障礙、耳鳴、耳漏、耳痛、耳出血，有無(wú)惡心、嘔吐、頸痛、眩暈、站立不穩(wěn)、步態(tài)異常等癥狀，注意有無(wú)耳內(nèi)脹滿或搏動(dòng)感覺(jué)，有無(wú)面部麻木或疼痛，并應(yīng)詳記癥狀的性質(zhì)。 4有無(wú)呼吸困難(吸氣性抑呼氣性)、氣喘、咳嗽、咯血、喘鳴，詳記上述癥狀的性質(zhì)和出現(xiàn)時(shí)間。有無(wú)異物吸入及嗆咳史，有無(wú)異物及腐蝕劑吞入史，有無(wú)過(guò)敏體質(zhì)或接觸過(guò)敏物史。 (二)體格檢查 全身檢查同內(nèi)科病歷記載，但須特別注意有無(wú)心、腦血管系統(tǒng)疾病，血液系統(tǒng)疾病，胸腺肥大(幼童)，必要時(shí)應(yīng)行X線檢查。專(zhuān)科檢查要求如下：1鼻部檢查 功能檢查：注意兩側(cè)鼻腔通氣程度、嗅覺(jué)情況，說(shuō)話有無(wú)鼻音；外鼻部：有無(wú)畸形，注意皮膚的顏色；鼻前庭部：皮膚有無(wú)紅腫、壓痛、潰瘍、皸裂、干痂，鼻毛是否脫落、互相粘著，鼻前庭下方是否隆起，軟或硬，表面是否光滑；鼻腔：用前鼻鏡檢查，注意鼻中隔有無(wú)偏曲、棘、嵴突、血腫、血管擴(kuò)張、出血、糜爛、潰瘍、穿孔、膿痂及腫瘤；注意下鼻甲粘膜的色澤，有無(wú)腫脹、肥厚、萎縮、潰瘍，對(duì)麻黃素收縮反應(yīng)如何；中鼻甲粘膜的色澤，有無(wú)肥厚、息肉樣變性；注意各鼻道的寬窄(以中鼻道及嗅裂為重點(diǎn))，有無(wú)息肉或腫瘤，有無(wú)分泌物，觀察分泌物的量、性質(zhì)、顏色、所在位置；后鼻孔：通常與鼻咽部檢查同時(shí)進(jìn)行；檢查鼻中隔后緣及兩側(cè)后鼻孔，注意各鼻甲后端粘膜的色澤及有無(wú)肥厚、萎縮；后鼻孔有無(wú)分泌物積留，注意其所在位置，觀察鼻咽頂部及后壁粘膜，有無(wú)增殖體肥大及其他腫瘤，有無(wú)潰瘍面；檢查側(cè)壁時(shí)應(yīng)注意咽鼓管及咽隱窩有無(wú)淋巴組織增生及腫物；最后檢查軟腭背面及懸雍垂后面；鼻竇：觀察鼻竇區(qū)有無(wú)腫脹、壓痛；必要時(shí)應(yīng)作透照法檢查、上頜竇穿刺檢查、鼻竇X線攝片檢查、鼻內(nèi)鏡檢查。 2咽喉部檢查 口腔：注意粘膜、牙齒、牙齦、頰部、舌及口底的一般情況；口咽部：注意硬腭、軟腭，懸雍垂有無(wú)畸形、運(yùn)動(dòng)如何，粘膜有無(wú)白斑或潰瘍、血腫、皰疹，舌腭弓及咽腭弓有無(wú)充血、紅腫；觀察扁桃體突出程度，表面有無(wú)分泌物、假膜、潰瘍、異物、腫瘤，擠壓扁桃體時(shí)有無(wú)分泌物溢出；注意咽后壁及咽側(cè)壁粘膜有無(wú)充血、瘢痕、萎縮、淋巴顆粒增生肥大，咽側(cè)索有無(wú)干痂附著，有無(wú)膿腫、腫瘤或潰瘍；鼻咽部：同后鼻孔檢查；喉咽部及喉部：用間接喉鏡檢查，詳察舌根有無(wú)淋巴組織增生；注意會(huì)厭谿 、會(huì)厭、梨狀窩、杓狀隆突、杓狀軟骨間區(qū)、室?guī)?、聲門(mén)裂、聲帶、前連合及聲門(mén)下區(qū)等部的形狀及粘膜色澤，有無(wú)紅腫、水腫、潰瘍、分泌物、假膜及腫瘤等，并注意聲帶在呼吸與發(fā)音時(shí)的運(yùn)動(dòng)情況；喉外部：注意各軟骨的外形，有無(wú)增厚、觸痛；注意平靜、深呼吸、發(fā)音、吞咽時(shí)喉部的移動(dòng)情況；注意頸部淋巴結(jié)有無(wú)腫大、壓痛、能否活動(dòng)；頸部淋巴結(jié)腫大，可作超聲波檢查；用手指左右推動(dòng)喉部時(shí)，有無(wú)摩擦音；必要時(shí)行頸部X線攝片檢查。 3耳部檢查 耳廓：有無(wú)畸形、鰓瘺、皮疹、損傷、紅腫、血腫、膿腫、壓痛及牽引痛；耳屏有無(wú)壓痛，耳周?chē)馨徒Y(jié)有無(wú)腫大及壓痛。外耳道：有無(wú)畸形、耵聹、分泌物、損傷、腫脹、狹窄、異物、腫瘤；如有分泌物應(yīng)詳記其量、色、性質(zhì)、臭味及是否混有血液。鼓膜：有無(wú)充血、腫脹、膨出、內(nèi)陷、瘢痕及石灰沉著等；如有穿孔，注意其大小形狀、位置，有無(wú)搏動(dòng)性溢液；若為大穿孔可觀察鼓室粘膜色澤，注意有無(wú)水腫、肉芽、息肉、上皮化或硬化灶。乳突部：有無(wú)紅腫、壓痛、瘢痕、瘺管。必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行X線攝片檢查。聽(tīng)力檢查：有聽(tīng)力障礙患者，應(yīng)施行耳語(yǔ)及口語(yǔ)試驗(yàn)、音叉試驗(yàn)，有條件者可做電測(cè)聽(tīng)、言語(yǔ)測(cè)聽(tīng)、聲阻抗測(cè)聽(tīng)及電反應(yīng)測(cè)聽(tīng)檢查。前庭功能檢查：包括自發(fā)性癥狀檢查及誘發(fā)性癥狀檢查，如冷熱試驗(yàn)及眼震電圖。咽鼓管功能檢查。 (三)耳鼻咽喉X線檢查根據(jù)病情需要，有針對(duì)性地對(duì)耳、鼻、咽、喉、頭、頸、氣管、食管各部進(jìn)行X線透視、平片、體層攝片、CT掃描或MRI成像等檢查(見(jiàn)第三十三篇第一、二、三章)。 (四)檢驗(yàn) 1同一般常規(guī)檢驗(yàn)。 2局部有炎性病變者，應(yīng)取分泌物或膿液涂片檢查、細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感度測(cè)定。 3喉部、鼻部及耳部較大手術(shù)，如喉切除術(shù)、上頜骨截除術(shù)、聽(tīng)神經(jīng)瘤切除術(shù)或顳骨截除術(shù)等，或須用全身麻醉的患者，檢查肝、腎功能，酌情測(cè)定血糖、膽固醇、甘油三脂等。 (五)特殊檢查 根據(jù)病情需要，做腦血流圖、心電圖、超聲波等檢查。 第二節(jié) 診療技術(shù)常規(guī) 一、前鼻鏡檢查法1患者與檢查站者對(duì)面坐，檢查者先將光線對(duì)準(zhǔn)患者鼻尖，以拇指堵?lián)跻粋?cè)鼻孔，囑患者呼吸，比較兩側(cè)鼻孔的通氣程度。 2患者頭后仰，檢查者用拇指抬起鼻尖，以觀察鼻前庭有無(wú)充血、腫脹、壓痛等現(xiàn)象。 3以左手持鼻鏡，輕輕插入鼻前庭，展開(kāi)鼻翼，觀察鼻腔內(nèi)情況。若下鼻甲腫脹，阻擋視線，可用13麻黃素棉片貼附或噴霧，收縮粘膜后再檢查。 4檢查者將右手置患者枕下部，移動(dòng)患者頭部，使前傾、后仰或偏側(cè)，觀察鼻腔之上下、前后，內(nèi)外側(cè)各部。注意粘膜色澤、腫脹、中下甲之大小、形狀、鼻道及嗅裂情況、鼻中隔形狀、分泌物性質(zhì)及其位置，有無(wú)息肉、異物、潰瘍、腫瘤、出血等。雙側(cè)鼻腔應(yīng)對(duì)比觀察。 5取出鼻鏡時(shí)，應(yīng)保持半開(kāi)狀態(tài)，防止鏡頁(yè)夾住鼻毛。 二、間接鼻咽鏡檢查法 1先將鼻咽鏡的鏡面加溫，注意切不可太熱，檢查者應(yīng)以自已手背皮膚試鏡背的溫度，以能忍受為度。 2囑患者中度張口，以左手持壓舌板壓舌背，右手持鏡經(jīng)口腔送入軟腭后，使鏡面朝向鼻咽部，以觀察后鼻孔。 3對(duì)精神緊張患者，應(yīng)說(shuō)明在檢查時(shí)要安靜呼吸，或先練習(xí)張口用鼻呼吸，使軟腭下垂，增寬鼻咽峽，易于檢查。4鼻咽鏡檢查時(shí)，應(yīng)避免觸及咽后壁，動(dòng)作宜輕巧，以免發(fā)生咽反射。咽反射敏感者可酌情用可卡因或丁卡因液噴霧麻醉咽腔，待數(shù)分鐘后再檢查。亦可用軟腭牽引器或橡皮導(dǎo)管向前牽引軟腭，擴(kuò)大鼻咽腔，以利觀察。三、鼻竇透照法此檢查必須在暗室進(jìn)行，檢查時(shí)比較兩側(cè)鼻竇的透光程度，若二側(cè)同時(shí)有病變，應(yīng)結(jié)合癥狀及前鼻鏡檢查所見(jiàn)，考慮診斷。此法檢查準(zhǔn)確性不高，現(xiàn)已少用。冷光源纖維導(dǎo)光透照器光源清晰、穩(wěn)定，不需暗室，尚稱簡(jiǎn)便有效。 1.額竇透照法 將透照燈緊貼額竇底部，正常情況下額竇顯示暗紅色區(qū)域，若不透光或透光度低，則額竇可能有病變或發(fā)育不良。2上領(lǐng)竇透照法 將透照燈置于患者硬腭下部，囑患者緊閉口唇，觀察下眼瞼顯有半月形透降光區(qū)，偶見(jiàn)瞳孔發(fā)亮或患者自覺(jué)有光感。透照時(shí)應(yīng)比較兩側(cè)透光度，較暗側(cè)可能有病變或生理性骨壁較厚。四、鼻腔-鼻竇內(nèi)鏡檢查法無(wú)論是前鼻鏡檢查還是間接鼻咽鏡檢查，對(duì)鼻腔和鼻竇的觀察都有一定的局限性。鼻部許多重要結(jié)構(gòu)(如各鼻竇的開(kāi)口)都位于狹窄、隱蔽的中鼻道、上鼻道和蝶篩隱窩內(nèi)而無(wú)法直視，給臨床診斷和病情判定帶來(lái)困難，鼻內(nèi)鏡的應(yīng)用使上述問(wèn)題迎刃而解。目前臨床上常用的內(nèi)鏡為0、30和70三種，直徑4.0mm，鏡身長(zhǎng)180mm，這種內(nèi)鏡視野大，亮度好。兒童可用直徑2.7mm內(nèi)鏡。同時(shí)應(yīng)備有冷光源和光源導(dǎo)線。為了做一些簡(jiǎn)單操作，還應(yīng)準(zhǔn)備下列器械：0和45篩竇鉗、直吸引管、彎吸引管、上頜竇套管穿刺針、上頜竇活檢鉗、蝶竇咬骨鉗等。若有攝錄系統(tǒng)，有助于操作、教學(xué)和資料保存，檢查前均應(yīng)剪鼻毛。 (一)鼻腔內(nèi)鏡檢查方法炎 1適應(yīng)證 (1)尋找鼻出血部位，在內(nèi)鏡直視下止血。 (2)尋找膿性分泌物的來(lái)源。 (3)早期鼻腔、鼻咽腫瘤的定位和直視下活檢。 (4)腦脊液鼻漏的瘺口定位。 2檢查方法(1)病人取坐位或斜坡臥位，頭偏向檢查者，常規(guī)鼻面部消毒，鋪無(wú)菌巾。(2)l地卡因麻黃素棉片做鼻腔粘膜表面麻醉及收縮粘膜血管。(3)應(yīng)用0內(nèi)鏡從鼻底或（和）下鼻道進(jìn)鏡，從前向后觀察下鼻甲前端，下鼻甲中、后端，鼻中隔和下鼻道。應(yīng)用30內(nèi)鏡從鼻底進(jìn)鏡直達(dá)后鼻孔，以鼻中隔后緣為標(biāo)志輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)鏡身，觀察鼻咽側(cè)壁及咽鼓管開(kāi)門(mén)，注意咽鼓管圓枕及咽隱窩情況，將內(nèi)鏡輕輕退出，以下鼻甲上表面為依托，觀察中鼻甲及中鼻道，注意鉤突、篩泡和篩漏斗情況；沿中鼻甲下緣繼續(xù)進(jìn)鏡，到達(dá)中鼻甲后端時(shí)將鏡面向外轉(zhuǎn)3045，觀察蝶篩隱窩和蝶竇開(kāi)口。應(yīng)用70內(nèi)鏡從鼻底進(jìn)鏡直達(dá)后鼻孔，觀察鼻咽頂部，然后將內(nèi)鏡退出，以下鼻甲表面為依托，從中鼻甲下緣進(jìn)鏡找到中鼻甲后端，將鏡面向外轉(zhuǎn)，從中鼻道后方向前尋找上頜竇開(kāi)口；如果中鼻甲收縮好，并與鼻中隔有空隙，應(yīng)用70內(nèi)鏡在中鼻甲與鼻中隔之間進(jìn)鏡，可以觀察上鼻祖甲與上鼻道，少數(shù)人還可以見(jiàn)到最上鼻甲與最上鼻道。鼻腔內(nèi)鏡檢查時(shí)應(yīng)注意鼻腔與鼻咽粘膜有無(wú)充血、水腫、干燥、潰瘍、出血、血管擴(kuò)張及新生物；注意新生物的原發(fā)部位、大小和范圍以及膿性分泌物的來(lái)源；遇有可疑新生物應(yīng)取活檢，對(duì)竇內(nèi)膿性分泌物可以吸出送細(xì)菌學(xué)檢查。 (二)上頜竇內(nèi)鏡檢查術(shù)1適應(yīng)證 X線或CT影像學(xué)檢查提示上頜竇模糊或懷疑有占位性病變；上頜竇異物；牙源性上頜竇炎；上頜竇壁骨折或眶底爆折；面頰部疼痛或面頰部腫脹原因不明；上頜竇手術(shù)后仍有癥狀。 2檢查方法 (1)病人取坐位、斜坡臥位或仰位均可。常遠(yuǎn)見(jiàn)鼻面部消毒，鋪無(wú)菌巾。 (2)可以采用下鼻道進(jìn)路或尖牙窩進(jìn)路。下鼻道進(jìn)路：l地卡因麻黃素棉片做鼻腔粘膜表面麻醉，重點(diǎn)麻醉下鼻道外側(cè)壁粘膜，應(yīng)用上頜竇套管穿刺針或環(huán)鉆從下鼻道前端向內(nèi)1.0cm處進(jìn)針，刺入上頜竇內(nèi)。若使用環(huán)鉆，可將骨質(zhì)及兩層粘膜同時(shí)取出，在上頜竇與下鼻道之間形成一圓形、直徑58mm通道，既有利于檢查及器械進(jìn)入竇內(nèi)操作，又為以后竇內(nèi)沖洗與引流創(chuàng)造條件，是具有診斷與治療雙重效果的方法。應(yīng)用套管穿刺針刺出的骨孔，檢查結(jié)束后很快閉鎖。尖牙窩進(jìn)路：1利多卡因腎上腺素溶液做尖牙窩粘膜下浸潤(rùn)麻醉。手術(shù)者站在或坐在病人的右側(cè)，用左手拇指翻開(kāi)病人的上唇，左手示指摸到眶下緣，以免損傷眶下神經(jīng)。將上頜竇套管穿刺針用旋轉(zhuǎn)力經(jīng)尖牙窩刺入上頜竇，拔出穿刺針，保留套管。(3)將0、30和70內(nèi)鏡依次經(jīng)套管插入上領(lǐng)竇內(nèi)，旋轉(zhuǎn)鏡面即可看清上頜竇各壁及自然開(kāi)口。如遇出血影響觀察，可用腎上腺素棉片在造口處壓迫止血，或用生理鹽水反復(fù)沖洗及棉片壓迫，一般出血很少，不會(huì)影響觀察。若竇內(nèi)有新生物，可以使用內(nèi)鏡活檢鉗取材，并仔細(xì)觀察腫物外觀，最好同時(shí)照像或同步打印照片。如果竇內(nèi)已被腫物填滿，取活檢后可停止檢查。若有膿性分泌物應(yīng)吸取送細(xì)菌學(xué)檢查及抗生素敏感試驗(yàn)。 3幾種常見(jiàn)的鏡下形態(tài) (1)正常上頜竇：粘膜薄而透明，可看到粘膜下黃色骨壁，細(xì)小血管清晰可見(jiàn)，在內(nèi)側(cè)壁上方可看到自然開(kāi)口，有時(shí)還可看到副口。在自然口的后方有一凹陷，略呈藍(lán)色，是上頜竇與后組篩竇之間的薄壁。 (2)上頜竇炎：急性上頜竇炎粘膜充血呈鮮紅色并有水腫，細(xì)小的血管擴(kuò)張變粗、模糊不清，有粘液或膿性分泌物堆積。早期牙源性上頜竇炎來(lái)自根尖周?chē)腥?，可?jiàn)竇底出現(xiàn)局限性充血和水腫。慢性上頜竇炎粘膜腫脹增厚，可有散在性水腫、息肉、纖維變性、囊腫及膿性分泌物，自然開(kāi)口常被阻塞。 (3)變態(tài)反應(yīng)性上頜竇炎：粘膜蒼白水腫，血管紋理消失，有時(shí)可見(jiàn)竇內(nèi)充滿息肉，若有繼發(fā)性感染則可見(jiàn)粘膜充血和膿性分泌物堆積。(4)上頜竇囊腫：粘液囊腫常位于竇的下壁，囊壁甚薄，表面光滑，黃色透明，囊腫以外的粘膜形態(tài)正常。若囊壁被內(nèi)鏡觸破，則囊腫因內(nèi)容物流出而消失。牙源性囊腫通常較大，常在插入內(nèi)鏡時(shí)囊壁破裂，流出的液體為深褐色，內(nèi)含膽固醇結(jié)晶。 (5)上頜竇腫瘤：內(nèi)鏡可查出小的腫瘤和手術(shù)后復(fù)發(fā)的腫瘤，并可通過(guò)活檢作出診斷。大的腫瘤應(yīng)結(jié)合影像學(xué)判定腫瘤范圍。 (三)蝶竇內(nèi)鏡檢查術(shù)(臨床上不常用) 1適應(yīng)證 蝶竇病變：如蝶竇炎、蝶竇粘液囊腫、蝶竇腫瘤；腦脊液鼻漏，瘺孔定位有困難；鼻出血，尋找出血部位。 2禁忌證 經(jīng)影像學(xué)證實(shí)蝶竇未發(fā)育者；未成年的兒童或少年。 3檢查方法 (1)患者仰臥位，常規(guī)鼻面部消毒，鋪無(wú)菌巾。 (2)1地卡因腎上腺素棉片充分收縮麻醉中鼻甲、中鼻道和嗅裂。 (3)將中鼻甲向外側(cè)骨折移位，將0內(nèi)鏡自前鼻孔沿鼻中隔向后方插入，直至中鼻甲后端。在鼻中隔與上鼻甲下緣之間找到蝶篩隱窩，蝶竇開(kāi)口位于蝶篩隱窩內(nèi)，大小及形態(tài)不一。如果內(nèi)鏡不能從蝶竇開(kāi)口進(jìn)入蝶竇，可在蝶竇開(kāi)口下方靠近中線處穿刺，注意勿損傷蝶竇外側(cè)壁的視神經(jīng)管。吸出竇內(nèi)分泌物送細(xì)菌學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查，仔細(xì)觀察竇內(nèi)情況。在蝶竇上壁及外側(cè)壁取活檢時(shí)應(yīng)特別慎重。對(duì)搏動(dòng)性腫物應(yīng)列為活檢的禁忌。 (四)額竇內(nèi)鏡檢查術(shù)(臨床上不常用) 1適應(yīng)證 (1)額竇病變：如額竇炎、額竇粘液囊腫，額竇腫瘤。 (2)腦脊液鼻漏，尋找瘺孔。 2檢查方法 (1)術(shù)前剃眉。患者仰臥，皮膚消毒鋪無(wú)菌巾。 (2)l利多卡因加少量腎上腺素在眉弓內(nèi)側(cè)作局部浸潤(rùn)麻醉，于該處作1.0cm橫行切口，剝離皮下組織及骨膜直達(dá)骨質(zhì)。用環(huán)鉆在額竇前壁鉆孔進(jìn)入額竇，吸出分泌物并沖洗竇腔后放入內(nèi)鏡檢查。 五、上頜竇穿刺檢查法 1目的 (1)診斷性穿刺：觀察上頜竇有無(wú)炎性分泌物及潴留囊腫。采取分泌物作細(xì)菌培養(yǎng)及細(xì)胞學(xué)檢查，必要時(shí)注入碘油，檢查竇腔內(nèi)有無(wú)占位性病變。 (2)治療性穿刺：通過(guò)穿刺方法沖洗出竇內(nèi)的積膿、積血，然后注入消炎劑。 2方法與步驟 (1)先將浸有丁卡因液的卷棉子，置于下鼻道，緊貼其外側(cè)壁，朝向同側(cè)眼毗，表面麻醉約510min。 (2)除去卷棉子，將穿刺針對(duì)準(zhǔn)下鼻道外側(cè)壁之前、中1/3交界處，接近下鼻甲附著部，針尖指向同側(cè)眼外眥，旋轉(zhuǎn)式刺入，當(dāng)感到阻力頓消時(shí)即為穿通竇壁。有少數(shù)患者竇壁菲薄，阻力感覺(jué)不明顯。 (3)刺入后，先抽吸，若有空氣或膿液吸出，證明針已進(jìn)入竇內(nèi)。囑患者頭向前傾，略低，作張口呼吸，然后以無(wú)菌溫生理鹽水沖洗。 (4)沖洗后注入少量空氣，輕輕沖出洗滌液，若竇內(nèi)有膿液，拔針前竇腔內(nèi)應(yīng)注入抗生素，記錄洗出膿液的性質(zhì)、量、氣味。如取膿液作細(xì)菌培養(yǎng)，應(yīng)于洗前吸取。洗畢拔出穿刺針，鼻腔內(nèi)用棉片填塞止血。 3穿刺中可能發(fā)生的并發(fā)癥 (1)皮下氣腫及血管空氣栓塞。 (2)鼻出血。 (3)穿通眼眶底及竇外側(cè)壁。 4注意事項(xiàng) (1)穿刺部位及方向必須準(zhǔn)確，手持穿刺針必須把持穩(wěn)固，不能滑動(dòng)。 (2)旋轉(zhuǎn)進(jìn)針時(shí)不應(yīng)用力過(guò)猛，最好于上唇部以左或右手拇指及示指捏持穿刺針梗作為支點(diǎn)，以免針刺入竇內(nèi)過(guò)深而損傷對(duì)側(cè)壁粘膜。(3)針刺入竇內(nèi)后，必須用注射器先抽吸，若抽出多量血液，應(yīng)將穿刺針拔出少許，確定針在竇腔內(nèi)方可沖洗。(4)沖洗前不宜先注入空氣，沖洗時(shí)不可用力過(guò)大，以免發(fā)生氣栓。(5)沖洗后仔細(xì)止血。整個(gè)操作中必須密切注意患者面色及表情，若有面色蒼白及休克征象，應(yīng)立即停止操作，臥床救治。六、口咽部檢查法1先將光線照于患者唇部，囑患者張口，注意唇部和口腔情況，包括舌、牙齒、牙齦、口腔粘膜、口腔底部、硬腭、頰部及涎腺開(kāi)口部。2以壓舌板將舌前2/3輕輕壓下，即可見(jiàn)口咽部。咽反射較強(qiáng)者，可先用丁卡因液表面麻醉。3囑患者發(fā)“啊”音軟腭上舉時(shí)，觀察腭垂、軟腭、舌腭弓、咽腭弓、咽后壁、咽側(cè)壁，觀察粘膜有無(wú)充血、潰瘍、新生物，咽后壁或咽側(cè)壁隆起應(yīng)排除膿腫或腫瘤，注意扁桃體體積、形狀，表面是否潤(rùn)澤和有無(wú)斑點(diǎn)、角化物或滲出物等。4若檢查小兒的增殖體，檢查者站在小兒的右后方，用左手及左前臂固定患兒頭部，然后以左手示指將小兒左側(cè)頰部軟組織推入上下齒列之間，使其張口，但須注意勿被咬傷；另用右手示指伸入鼻咽部，檢查有無(wú)增殖體肥大?；蛘毡茄什總?cè)位像，了解腺樣體肥大程度和鼻咽腔氣道情況。七、纖維鼻咽鏡檢查法1適應(yīng)證(1)耳、鼻、鼻咽等部位疾病以及咽鼓管咽口和鼻咽部良、惡性腫瘤等可疑病例，間接鼻咽鏡檢查有困難，如咽部極度敏感或鼻阻不能用鼻呼吸者。(2)張口困難，舌體厚者。2禁忌證 心肺有嚴(yán)重病變者。3檢查方法(1)檢查前擤鼻涕。(2)1地卡因鼻及口咽部粘膜表面麻醉。(3)纖維鼻咽鏡可經(jīng)鼻或經(jīng)口進(jìn)路，左手持鏡體，拇指控制方向鈕，直視下從口腔或經(jīng)鼻腔入鏡達(dá)鼻咽部，調(diào)控內(nèi)鏡的觀察角度，詳細(xì)觀察鼻咽頂、鼻中隔后緣、兩側(cè)咽隱窩、咽鼓管隆凸及咽鼓管咽口的粘膜是否光滑，色澤是否正常，兩側(cè)是否對(duì)稱，有無(wú)新生物，后鼻孔兩側(cè)大小是否對(duì)稱，各鼻道有無(wú)分泌物及新生物，各鼻甲是否正常，若為兒童應(yīng)注意腺樣體大小。 4注意事項(xiàng) 檢查后2h內(nèi)禁飲、禁食，以防發(fā)生誤吸性肺炎。 八、間接喉鏡檢查法1患者取坐位，頭肩略向前傾，對(duì)準(zhǔn)光線，將喉鏡面在酒精燈上加溫，檢查者用手背試其溫度是否過(guò)熱。2囑患者張口、伸舌，以無(wú)菌紗布裹住舌尖部，將舌輕輕拉出。3以右手持喉鏡經(jīng)患者左口角使鏡面與舌背平行放入，達(dá)軟腭與腭垂時(shí)，與地面成45角，即可見(jiàn)舌根、會(huì)厭、會(huì)厭谿、梨狀窩等處。4令患者發(fā)“咿咿”聲，當(dāng)會(huì)厭豎立時(shí)，即可見(jiàn)杓狀隆突、室?guī)?、聲帶及聲門(mén)等，發(fā)音時(shí)聲門(mén)是閉合的。囑患者安靜呼吸，當(dāng)聲帶外展時(shí)，觀察聲帶運(yùn)動(dòng)是否正常，并通過(guò)聲門(mén)可見(jiàn)聲門(mén)下區(qū)及部分氣管環(huán)，注意各處有無(wú)充血、畸形、異物、腫脹、潰瘍、肥厚、腫瘤、粘膜的色澤及分泌物等。倘患者咽反射太強(qiáng)，可先用丁卡因液噴霧咽部23次，然后檢查。5若會(huì)厭不能舉起，聲門(mén)不能全部窺見(jiàn)時(shí)，可在表面麻醉下先用喉卷棉子向前鉤起會(huì)厭檢查，或行纖維喉鏡檢查。 九、直接喉鏡檢查法1患者取仰臥位，肩胛骨中部與手術(shù)臺(tái)端等齊。第一助手坐于患者右側(cè)，右手托患者頸后枕部，左手托住頭頂部，以左膝支持左手，保持患者枕部高出手術(shù)臺(tái)面約15cm、頸向前伸、頭向后仰位置；第二助手立于患者左側(cè)，協(xié)助術(shù)者固定喉鏡及患者肩部。另法是患者仰臥，肩下墊枕，頭向后仰，頂頦線與臺(tái)面成直角，可省去第一助手。有條件者可采用支撐喉鏡，便于手術(shù)操作。2術(shù)者左手持鏡，由患者右口角插入，將舌推向左側(cè)，以減輕阻力，至舌根部時(shí)，將喉鏡移向中線，即可見(jiàn)會(huì)厭上緣。喉鏡稍向下，置于會(huì)厭喉面時(shí)，輕輕抬起會(huì)厭，即可見(jiàn)杓狀隆突與聲門(mén)，此時(shí)應(yīng)注意將整個(gè)喉鏡向上提起，切勿以切牙為支點(diǎn)而僅抬起前端。3直接喉鏡所見(jiàn)喉像與間接喉鏡不同，圖像左右相反，聲帶呈粉紅色、長(zhǎng)度較大，喉室?guī)л^薄、呈皺襞狀。4檢查時(shí)應(yīng)注意喉腔各部粘膜色澤和厚度，有無(wú)充血、腫脹、瘢痕、異物或腫瘤等病變，并注意聲帶運(yùn)動(dòng)。此法目前臨床很少應(yīng)用于喉部檢查，多被纖維喉鏡所替代。直接喉鏡主要用于喉新生物活檢、息肉摘除及取呼吸道異物等。 十、電子喉動(dòng)態(tài)鏡檢查法(又稱頻閃喉鏡檢查法) 人發(fā)音時(shí)聲帶振動(dòng)很快，其振動(dòng)數(shù)約在每秒80(男聲最低音)至1024次以上(女聲最高音)。這樣快的振動(dòng)活動(dòng)，用普通燈做光源，人眼難以看見(jiàn)；但在規(guī)律的一明一暗閃光燈下就能看清聲帶振動(dòng)，此稱電喉動(dòng)態(tài)鏡檢查法。當(dāng)人發(fā)聲時(shí)，通過(guò)受檢者喉外安放的拾音器控制閃光燈的頻率，燈即閃閃發(fā)光，即可觀察聲帶振動(dòng)相，還可檢查聲帶“靜相”。儀器除作發(fā)聲生理研究而外，還可檢查聲病和聲帶振動(dòng)之間的關(guān)系；區(qū)別器質(zhì)性和功能性發(fā)音障礙；確定器質(zhì)性病變范圍與程度；觀察聲帶腫物性質(zhì)；確定聲帶癱瘓類(lèi)型與程度；以及各種炎性喉病發(fā)展情況及痊愈現(xiàn)象；對(duì)職業(yè)性聲病做檢查診斷并鑒定功能療法效果。十一、纖維喉鏡檢查1適應(yīng)證(1)間接喉鏡檢查有困難者，如咽部極度敏感、上切牙較突出、張口困難、舌體厚等。 (2)如牙關(guān)緊閉、頸椎強(qiáng)直、短頸等。 (3)對(duì)喉部隱蔽病變或早期微小的喉腫瘤檢查，以及觀察聲帶活動(dòng)等。 (4)進(jìn)行活檢或較小的聲帶息肉或小結(jié)的手術(shù)治療。 2禁忌證 上呼吸道急性炎癥伴有呼吸困難者。心、肺有嚴(yán)重病變者。 3檢查前準(zhǔn)備(1)術(shù)前禁飲、禁食l2h。 (2)術(shù)前30min皮下注射阿托品0.5mg，精神緊張者口服苯巴比妥0.060.09g。 (3)取下活動(dòng)義齒。 4檢查時(shí)注意事項(xiàng) (1)麻醉：0.51丁卡因作鼻腔、咽部及喉部噴霧34次，丁卡因總量不得超過(guò)60mg。嚴(yán)密觀察有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)，如遇因藥物過(guò)敏而發(fā)生抽搐者，應(yīng)立即緩慢靜注2.5硫噴妥鈉及輸氧等救治。 (2)體位：多采取坐位，精神緊張及衰弱者可取仰臥位。 (3)左手持鏡體，拇指控制方向鈕，直視下從口腔或經(jīng)鼻腔插入鏡體達(dá)咽部，鏡體前端向下，可見(jiàn)會(huì)厭或聲門(mén)的遠(yuǎn)景像。繼續(xù)推進(jìn)鏡體達(dá)會(huì)厭緣，以前端彎曲部向前推動(dòng)會(huì)厭，達(dá)喉前庭，向前可視前連合，超越聲門(mén)可見(jiàn)聲門(mén)下區(qū)。仔細(xì)觀察粘膜病變、有無(wú)新生物及聲帶活動(dòng)等情況。檢查后注意2h內(nèi)禁飲禁食，以防發(fā)生誤吸性肺炎。 十二、支氣管鏡檢查術(shù)1適應(yīng)證(1)診斷方面：尋找咯血原因；不明原因的長(zhǎng)期咳嗽；尋找支氣管阻塞的原因；痰內(nèi)找到瘤細(xì)胞和耐酸桿菌而X線檢查不能定位者；支氣管、肺部病變治療后的隨訪觀察；查明肺部陰影的性質(zhì)、部位、形態(tài)及范圍，并采取活檢標(biāo)本者。(2)治療方面：取出異物；吸出分泌物以利引流；暫時(shí)解除窒息的危險(xiǎn)，爭(zhēng)取時(shí)間施行氣管切開(kāi)術(shù)；涂抹藥物，燒灼潰瘍；摘除小腫瘤和肉芽組織。 2禁忌證 體力衰弱；重度心血管功能代償不全；近期有呼吸道大出血，喉結(jié)核、肺炎、主動(dòng)脈瘤、頸椎疾病等患者。 3檢查前準(zhǔn)備 (1)手術(shù)前應(yīng)先向患者說(shuō)明注意事項(xiàng)，以取得合作。 (2)注意口腔衛(wèi)生，手術(shù)前用復(fù)方硼砂液漱口，有上呼吸道炎癥者延期檢查。(3)手術(shù)前4h禁飲、禁食。 (4)手術(shù)前l(fā)/2h服苯巴比妥0.1g，皮下注射阿托品0.5mg。 (5)切牙松動(dòng)者應(yīng)特別注意，避免術(shù)中碰掉。如有義齒，應(yīng)在去手術(shù)室前取出。 4檢查注意事項(xiàng) (1)用2可卡因或l丁卡因噴霧咽喉部34次，并用1丁卡因2ml滴入聲門(mén)，總量不超過(guò)60mg。用2利多卡因作氣管、支氣管內(nèi)麻醉時(shí)，總量不超過(guò)400mg。應(yīng)先少量應(yīng)用，嚴(yán)密觀察有無(wú)過(guò)敏現(xiàn)象。如遇有對(duì)藥物過(guò)敏而發(fā)生抽搐者，應(yīng)立即靜脈注射2.5硫噴妥鈉及輸氧等緊急搶救。 (2)支氣管鏡檢查時(shí)要求患者全身放松，充分合作，必須在直視下插入支氣管鏡，操作應(yīng)細(xì)致輕巧，避免損傷。 (3)根據(jù)病情進(jìn)行支氣管的全面檢查或選擇性檢查，一般應(yīng)先查健側(cè)，后查病側(cè)。 5檢查后注意事項(xiàng) (1)手術(shù)后囑患者吐出涎液，l2d內(nèi)如痰內(nèi)帶血或咽喉疼痛，不必驚慌。 (2)手術(shù)后2h內(nèi)禁食、禁飲水，以防發(fā)生誤吸性肺炎。2h后酌情給流食、半流食或軟食。(3)手術(shù)后繼續(xù)漱口。注意有無(wú)皮下氣腫或縱隔炎，必要時(shí)給予足量抗生素，預(yù)防感染。目前除取異物用金屬支氣管鏡外，其他適應(yīng)證一般多采用纖維氣管鏡檢查術(shù)。十三、食管鏡檢查術(shù)1適應(yīng)證(1)診斷方面：食物異物、食管憩室、食管狹窄及腫瘤，采取活體組織檢查。(2)治療方面：取出異物、擴(kuò)張食管狹窄，2禁忌證 主動(dòng)脈瘤、嚴(yán)重高血壓病及心臟病、頸椎畸形、咽喉結(jié)核、急性腐蝕劑燒傷。3檢查前準(zhǔn)備 (1)與支氣管鏡檢查同。 (2)檢查前4h禁食、禁飲水。 4注意事項(xiàng) (1)口腔及咽喉用0.51丁卡因噴霧23次，切勿吞咽過(guò)多以免中毒。余詳見(jiàn)支氣管鏡檢查項(xiàng)。 (2)操作應(yīng)輕柔細(xì)致，以防食管穿孔導(dǎo)致嚴(yán)重縱隔炎。 (3)環(huán)咽肌狹窄不易通過(guò)，為防止損傷，此時(shí)第一助手應(yīng)注意保持患者頭部高位及正中位，第二助手應(yīng)按住患者肩部，不使抬高，手術(shù)者則應(yīng)將食管鏡對(duì)準(zhǔn)中線，稍候片刻，待環(huán)咽肌松弛、食管上口稍張開(kāi)呈一裂隙時(shí)，立即送入。如食管上口久不張開(kāi)，可囑患者作吞咽動(dòng)作，或在食管鏡中插入小號(hào)探條，以便引導(dǎo)食管鏡隨探條送入。(4)食管鏡通過(guò)食管上口后，放低患者頭部，吸出鏡管中分泌物，將食管鏡的近端稍向石移，遠(yuǎn)端指向患者左骼前上棘，繼續(xù)下送，至食管下端又遇一呈多皺襞隙狀的狹窄處為食管下口，再將食管鏡的近端稍向前進(jìn)，使其張開(kāi)，鏡體便可進(jìn)入食管末端，此時(shí)常有胃液涌入鏡管中。檢查后注意事項(xiàng)同支氣管鏡檢查。近幾年來(lái)除取食管異物或檢查食管入口及上端癌應(yīng)用硬質(zhì)食管鏡外，一般其他適應(yīng)證均行纖維食管鏡檢查。十四、耳鏡檢查法1受檢者側(cè)坐，檢查者將額鏡光線集中于受檢查者的外耳道口，以一手向后上方牽引耳廓。如系小兒則應(yīng)向后下?tīng)恳?，使耳道變直?選擇大小合適之耳鏡，旋轉(zhuǎn)置入外耳道。3耳鏡不應(yīng)放入太深，以便左右上下移動(dòng)，觀察耳道各部及鼓膜之全貌。十五、鼓氣耳鏡(Siegle耳鏡)使用法1目的 檢查鼓膜的活動(dòng)度，用于迷路瘺管試驗(yàn)和Gelle試驗(yàn)及鼓膜按摩。2用品 額鏡及一種可以鼓氣和放大實(shí)像的耳鏡。鏡管的前端可接上各種不同鏡徑的耳鏡，另一端為可放大二倍的放大鏡所封閉，鏡管下方有小接管，可連接橡皮球以便于鼓氣。3方法 使用時(shí)鏡管的前端接上適合患者耳道大小的鏡徑耳鏡，置于患者外耳道內(nèi)，借額鏡的反光透過(guò)放大鏡以資照明觀察，擠壓和放松橡皮球以使外耳道內(nèi)的氣壓改變，藉以檢查鼓膜活動(dòng)度及其細(xì)微病變，如有無(wú)小穿孔或膿液吸出等。也可用鼓氣耳鏡檢查鐙骨足板的活動(dòng)度(作Gelle試驗(yàn))、迷路有無(wú)瘺管以及進(jìn)行鼓膜按摩治療。十六、鼓膜穿刺法1目的 適用于非化膿性中耳炎的鼓室積液。2用品 布寧液、斜面較短的7號(hào)長(zhǎng)針頭、2ml注射器、耳鏡、醋酸可的松藥液。3方法(1)患者取坐位。(2)外耳道皮膚及鼓膜表面用75乙醇消毒，操作必須在無(wú)菌條件下進(jìn)行。(3)用小棉片蘸布寧液貼在鼓膜表面，約10min后即可取出。(4)穿刺針在鼓膜緊張部前下方刺入鼓室，固定針頭，用注射器抽吸鼓室內(nèi)的液體。穿刺時(shí)針勿刺入過(guò)深以致鼓室粘膜損傷。如耳道毛多，視野不夠清楚，穿刺前耳道口可放入大小適當(dāng)?shù)亩R。(5)如分泌物很粘稠，不易抽出時(shí)，則可用電吸引器的無(wú)菌吸引管前端對(duì)準(zhǔn)穿刺孔進(jìn)行抽吸。(6)抽液后可通過(guò)穿刺針注入抗生素、糜蛋白酶、透明質(zhì)酸酶、醋酸可的松等藥物，進(jìn)行局部治療。(7)抽出液體可按需要送常規(guī)檢查、細(xì)菌培養(yǎng)或找嗜伊紅細(xì)胞。(8)穿刺后，耳道口堵以無(wú)菌干棉球，防止繼發(fā)感染。十七、咽鼓管功能檢查法1.捏鼻鼓氣(Valsalva)法 囑患者吸氣后，以手指捏緊兩側(cè)鼻孔、閉嘴、用力由鼻呼氣，即可使咽部空氣沖入咽鼓管。2.氣球吹張(Politzer)法 患者口中含水，以咽鼓管吹張皮球的橄欖頭塞于患者一側(cè)鼻孔，以手指壓緊另一側(cè)前鼻孔，于咽水的同時(shí)，急壓球體，空氣可沖入咽鼓管內(nèi)。3.導(dǎo)管吹張法 患者取坐位，清潔鼻腔分泌物后，將咽鼓管導(dǎo)管彎頭向下沿鼻底徐徐插入，達(dá)鼻咽后壁時(shí)，再轉(zhuǎn)向外側(cè)90，然后略向前拉，使導(dǎo)管越過(guò)隆突而滑入咽鼓管口處。固定導(dǎo)管，用吹張球經(jīng)導(dǎo)管注入空氣，同時(shí)以耳聽(tīng)診管聽(tīng)音，以檢查咽鼓管通暢與否。注意事項(xiàng)：上述三種方法，必須在鼻腔及鼻咽部無(wú)急性炎癥時(shí)方可施行，否則，炎癥可經(jīng)咽鼓管擴(kuò)散感染中耳；如鼻腔有阻塞或分泌物時(shí)，應(yīng)先滴入1麻黃素液使鼻粘膜收縮，并清除分泌物后方可檢查。十八、聽(tīng)力檢查法1表聲檢查法 一般采用秒表，記錄聽(tīng)到表聲的距離，并與正常耳比較(受試耳聽(tīng)距/正常耳聽(tīng)距)。2耳語(yǔ)檢查法 在長(zhǎng)6m的靜室內(nèi)進(jìn)行。以耳語(yǔ)強(qiáng)度說(shuō)出常用詞匯，記錄受試耳可以聽(tīng)清的距離并與正常耳比較(受試耳聽(tīng)距正常耳聽(tīng)距)。 3音叉檢查法 音叉放于距耳道口約lcm處，聽(tīng)得者為“氣導(dǎo)”；置于顱骨上聽(tīng)得者為“骨導(dǎo)”。(1)骨導(dǎo)偏向(Weber)試驗(yàn) 音叉置于顱骨正中，令受試者指出響度偏向。如偏向健側(cè)或聽(tīng)力損失較輕一側(cè)，則患耳或聽(tīng)力損失較重側(cè)為感音神經(jīng)性聾；反之則為傳導(dǎo)性聾；如在正中，則或雙耳聽(tīng)力正常，或?yàn)殡p耳氣、骨導(dǎo)聽(tīng)力相應(yīng)減退的綜合結(jié)果。(2)氣、骨導(dǎo)差比較(Rinne)試驗(yàn) 比較音叉氣導(dǎo)聽(tīng)到時(shí)間與骨導(dǎo)聽(tīng)到時(shí)間的長(zhǎng)短。氣導(dǎo)時(shí)間長(zhǎng)于骨導(dǎo)者記為陽(yáng)性(+)，反之記為陰性(一)，二者相等者記為陰陽(yáng)性(土)。若雖氣導(dǎo)時(shí)間長(zhǎng)于骨導(dǎo)，但二者均短于正常聽(tīng)力耳，則記為短陽(yáng)性。陰性或陰陽(yáng)性者提示聽(tīng)力損失為傳導(dǎo)性或混合性，而陽(yáng)性者主要為正常；短陽(yáng)性者主要見(jiàn)于感音神經(jīng)性聾。(3)骨導(dǎo)對(duì)比(Schwabach)試驗(yàn)：比較受試耳與聽(tīng)力正常耳的骨導(dǎo)時(shí)間長(zhǎng)短。長(zhǎng)于正常耳者見(jiàn)于傳導(dǎo)性聾，短于正常者多為感音神經(jīng)性聾或混合性聾。(4)鐙骨活動(dòng)(Gelle)試驗(yàn)：音叉敲響后置于乳突，并以鼓氣耳鏡在外耳道加壓。如加壓時(shí)音叉響度有變化，則為陽(yáng)性，表示鐙骨活動(dòng)；如響度不變，則為陰性，表示鐙骨活動(dòng)受限。音叉檢查應(yīng)記明所用音叉的頻率。這種檢查對(duì)耳硬化癥的診斷頗有意義。4純音測(cè)聽(tīng) 以電子純音聽(tīng)力計(jì)施加倍頻程頻率純音檢測(cè)受試耳聽(tīng)閾。對(duì)有聽(tīng)力損失者應(yīng)分別以氣導(dǎo)和骨導(dǎo)進(jìn)行檢測(cè)，以利于區(qū)別聽(tīng)力損失的性質(zhì)。氣導(dǎo)檢測(cè)時(shí)，對(duì)雙耳聽(tīng)閾差超過(guò)40dB者應(yīng)在健側(cè)施加掩蔽，防止“影子聽(tīng)力曲線”。骨導(dǎo)測(cè)試應(yīng)常規(guī)在對(duì)側(cè)施加掩蔽。聽(tīng)閾記錄為“dBHL”。對(duì)疑有重振現(xiàn)象者，可進(jìn)行雙耳響度平衡試驗(yàn)或短增量敏感指數(shù)(SISl)試驗(yàn)。 5聲阻抗測(cè)聽(tīng) 主要用于對(duì)中耳功能狀態(tài)的檢查。其基本測(cè)試項(xiàng)目有：鼓膜平面靜態(tài)聲順值測(cè)定、鼓室圖和鐙骨肌反射測(cè)試。靜態(tài)聲順值以聲阻抗等效容積表示。鼓室圖測(cè)量以220Hz探測(cè)音測(cè)試，外耳道壓力在+196一196kPa(+200200mmH2O)之間連續(xù)變化，將各壓力下的聲順值相連得出鼓室圖曲線，分為A、B和C型曲線，其中A型又可分As和Ad兩個(gè)亞型。鐙骨肌反射可以協(xié)助判斷聽(tīng)骨鏈活動(dòng)狀況，還可以用于分析有無(wú)中樞病變及協(xié)助面神經(jīng)損傷定位。 6電反應(yīng)測(cè)聽(tīng) 利用疊加平均技術(shù)記錄聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)聲誘發(fā)電位，判斷聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)功能狀態(tài)，分析耳科和神經(jīng)科的某些疾患。目前用于臨床的主要有耳蝸電圖、聽(tīng)性腦干反應(yīng)和中潛伏期反應(yīng)。電反應(yīng)測(cè)聽(tīng)檢查除對(duì)噪聲環(huán)境有與純音測(cè)聽(tīng)的同樣要求外，還要求檢查環(huán)境的電學(xué)屏蔽，以最大程度地減少環(huán)境電學(xué)噪聲對(duì)電位記錄的干擾。(1)耳蝸電圖：可以利用蝸神經(jīng)動(dòng)作電位(AP)反應(yīng)閾接近聽(tīng)閾的特點(diǎn)客觀估價(jià)難以合作者的聽(tīng)閾；與其他聽(tīng)力學(xué)檢查手段結(jié)合鑒別耳聾病變部位(傳導(dǎo)性、耳蝸或蝸后)。(2)聽(tīng)性腦干反應(yīng)(ABR)：屬短潛伏期電位，一般用短聲進(jìn)行測(cè)試?？梢耘c其他聽(tīng)力學(xué)檢查結(jié)合用于鑒別聽(tīng)力損失性質(zhì)；最常用于檢查有無(wú)耳蝸后病變：如各波潛伏期延長(zhǎng)、波間期延長(zhǎng)、雙耳間潛伏期或波間期相差明顯，以及波形分化變差都提示耳蝸后病變存在的可能性。ABR主要鑒別診斷：傳音性耳聾：V波反應(yīng)閾提高但閾值潛伏期在正常范圍。聲波潛伏期-強(qiáng)度函數(shù)曲線向右移位。梅尼埃病：有重振的耳聾表現(xiàn)為V波閾值提高，但在閾上20dB以內(nèi)的聲刺激時(shí)，伏期就縮短，并達(dá)正常值；聽(tīng)神經(jīng)瘤：IV波間隔延長(zhǎng)或V波消失，但若患者I波不能明確肯定時(shí)，則假陽(yáng)性率很高，此時(shí)應(yīng)結(jié)合耳蝸電圖綜合分析，則可提高診斷準(zhǔn)確率。兩耳IV間隔差大于04ms，或一側(cè)IV間隔大于4 .6ms(應(yīng)考慮年齡及性別因素)，則提示有蝸后病變；診斷腦干病變：多發(fā)性硬化、腦干血管病變和腦干腫瘤等同樣可引起誘發(fā)電位的振幅減小、潛伏期延長(zhǎng)或波形消 失，應(yīng)結(jié)合病史及有關(guān)檢查進(jìn)行鑒別。功能性聾和偽聾：可客觀評(píng)估聽(tīng)閾，但需注意短潛伏期電位和短聲檢查容易低估低頻域殘余聽(tīng)力。(3)中潛伏期電位(MLR) 主要用于測(cè)定腦干以上聽(tīng)覺(jué)通路的病變，如包括中腦至初級(jí)聽(tīng)覺(jué)皮層在內(nèi)的多發(fā)性硬化等不同原因的病變(脫髓鞘性、血管性、炎性和腫瘤)；對(duì)嬰幼兒和其他難以合作者可以用來(lái)鑒定殘余聽(tīng)力和進(jìn)行客觀測(cè)聽(tīng)，補(bǔ)充測(cè)定ABR不易準(zhǔn)確評(píng)估的低頻區(qū)域聽(tīng)力。用于臨床時(shí)建議以40次s速率提供刺激，產(chǎn)生40Hz聽(tīng)覺(jué)反應(yīng)相關(guān)電位(40Hz AERP)，其反應(yīng)較常規(guī)MLR更為接近主觀聽(tīng)閾，同時(shí)反應(yīng)易于辨認(rèn)。 7耳聲發(fā)射檢查(otoacoustic emissi-ons，OAE) 耳聲發(fā)射代表著耳蝸主動(dòng)機(jī)制，可分為自發(fā)(SOAE)和誘發(fā)性兩大類(lèi)。臨床建議使用誘發(fā)性O(shè)AE中的瞬態(tài)聲誘發(fā)耳聲發(fā)射(TEOAE)和畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射(DPOAE)?？蓱?yīng)用誘發(fā)性耳聲發(fā)射進(jìn)行新生兒的聽(tīng)力篩選，簡(jiǎn)便、快速，有肯定OAE反應(yīng)者可判為外周聽(tīng)力正常；與聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位檢查結(jié)合可鑒別耳蝸性和蝸后性聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)病變。對(duì)客觀性耳鳴者檢查SOAE有助于發(fā)現(xiàn)蝸性客觀耳鳴。十九、前庭功能檢查法1診室初步檢查項(xiàng)目 (1)自發(fā)性眼震：囑被試者平視前方4560cm處檢查者示指，并隨之左、右、上、下移動(dòng)，示指偏離中心不超過(guò)40。若有眼震，記錄其類(lèi)型、方向、持續(xù)時(shí)間、有否疲勞現(xiàn)象。最好配戴Frenzel鏡檢查，可提高眼震檢出率。(2)錯(cuò)定物位或偏指試驗(yàn)：受試者端坐，向前伸出前臂及示指，觸檢查者之示指，然后指自己鼻尖，先睜眼后閉眼操作并重復(fù)多次，記錄動(dòng)作之準(zhǔn)確性及偏斜側(cè)別。(3)閉目難立或Romberg試驗(yàn)：受試者閉目直立，兩腳靠攏，觀察軀體平穩(wěn)程度迷路及小腦病變出現(xiàn)自發(fā)性傾倒，記錄傾倒之方向。 (4)原地踏步試驗(yàn)：診室地面畫(huà)直徑051m之同心圈，每30畫(huà)一直線，將圓周分12等分，受試者閉目直立中心踏50100步，觀察移動(dòng)距離及偏轉(zhuǎn)角度。 (5)冷熱試驗(yàn)：冰水試驗(yàn)法：患者平臥，頭抬起30(檢查水平半規(guī)管)，在20s內(nèi)將5ml冰水注入患者一側(cè)耳內(nèi)。正常者，約2040s后即出現(xiàn)向?qū)?cè)水平型眼震，持續(xù)100150s。5min后以同法灌注對(duì)側(cè)耳道。分別記錄眼震持續(xù)時(shí)間、類(lèi)型、方向、幅度、頻率及伴發(fā)的其他癥狀。若注水5min后仍不出現(xiàn)眼震等反應(yīng)，將注入的冰水量增加至1020ml，方出現(xiàn)反應(yīng)者，表示前庭功能減退。如注入40ml仍無(wú)反應(yīng)，則表示前庭功能喪失；冷熱水試驗(yàn)(Hallpike)法：患者體位與冰水灌注法相同。用與正常體溫相差7的水(即30和44)，灌入一側(cè)耳內(nèi)，儲(chǔ)水吊桶高出頭位6070cm，注管口徑為4mm，在40s內(nèi)流完250500ml后，即停止注水，觀察反應(yīng)，先冷水后熱水，間隔5min交替試驗(yàn)。記錄自灌水開(kāi)始至眼震停止的時(shí)間。正常者為2min左右。記錄方法如圖211l。檢查結(jié)果分析：在正常人，左耳對(duì)冷熱水反應(yīng)的總時(shí)值與右耳對(duì)冷、熱水反應(yīng)的總時(shí)值基本相等。如差別大于40s，提示總時(shí)值較小的一側(cè)有半規(guī)管輕癱現(xiàn)象。正常人向右眼震的總時(shí)值應(yīng)與向左眼震的總時(shí)值基本相等，若差別大于40s，表示眼震有向總時(shí)值較大一側(cè)的優(yōu)勢(shì)偏向。(6)瘺管試驗(yàn)：利用鼓氣耳鏡的橡皮球增減外耳道內(nèi)壓力，觀察有無(wú)眼震發(fā)生。有瘺管存在時(shí)，常發(fā)生眼震，即為瘺管試驗(yàn)陽(yáng)性。分別記錄增壓、減壓時(shí)眼震方向。 圖21l1 前庭功能冷熱水試驗(yàn)記錄法注：(1)圖中間的分段橫線為時(shí)間，每小格為10s，共計(jì)2min，帶黑三角的表示反應(yīng)持續(xù)時(shí)間。箭頭所示，為患者眼球震顫的方向。(2)正常值：冷水試驗(yàn)反應(yīng)時(shí)間為2min，熱水為lmin40s。2前庭功能實(shí)驗(yàn)室檢查 前庭系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能復(fù)雜，單項(xiàng)檢查很難判斷其功能，故可進(jìn)行眼震電圖(ENG)和姿勢(shì)圖(posturogram)檢查，經(jīng)系統(tǒng)檢查后綜合判斷前庭功能狀態(tài)。【眼震電圖(ENG) 】1ENG的原理 眼球?yàn)橐浑p極性球體，角網(wǎng)膜構(gòu)成一電位差，眼球移動(dòng)所產(chǎn)生電壓變化很小，每l約20V，經(jīng)放大后以圖形方式記錄即眼震電圖，示意2112。圖2112 眼震電圖記錄原理2檢查條件及受試者準(zhǔn)備(1)檢查在暗室睜眼、或半暗室戴眼罩進(jìn)行。(2)試驗(yàn)過(guò)程中連續(xù)進(jìn)行心算。(3)檢查前48h禁服神經(jīng)鎮(zhèn)靜或興奮劑，禁飲酒精類(lèi)飲料。(4)受試者眼周皮膚脫脂，裝Ag/Agcl園盤(pán)電極(圖2113)，皮膚電阻小于5000。3檢查項(xiàng)目(1)掃視試驗(yàn)又稱定標(biāo)試驗(yàn)(saccadetest)：為測(cè)試小腦和腦干功能，同時(shí)為眼震慢相速度定標(biāo)。檢查時(shí)眼要從一個(gè)注視點(diǎn)快速移到另一注視點(diǎn)，使運(yùn)動(dòng)的物象準(zhǔn)確地落于黃斑部，眼動(dòng)幅度定標(biāo)一般是眼動(dòng)10描筆偏移10mm，即眼動(dòng)1筆偏移lmm。小腦病變時(shí)，眼球動(dòng)作過(guò)度或欠沖，稱視辨距不良；腦干病變時(shí)，掃視潛伏期延長(zhǎng)，眼速減慢；正常人和前庭周?chē)圆∽?，為?guī)則之方形波，腦干、小腦病變可出現(xiàn)視測(cè)距障礙，如圖2114。圖2113 ENG電極及標(biāo)準(zhǔn)位置(2)自發(fā)性眼震(spontaneous nystagmus)：受試者取坐位平視前方，睜眼及閉眼各記錄30s，若有眼震再向左、右方各凝視想象中目標(biāo)30s，觀察自發(fā)眼震增強(qiáng)或減弱，閉眼后眼震增強(qiáng)為周?chē)圆∽儭p弱為中樞病變。(3)凝視試驗(yàn)(GazeTest)：受試者端坐，先正視前方，后凝視右、左、上、下各30之視標(biāo)，注視1520s，正常及周?chē)∽儫o(wú)凝視眼震；橋小腦角腫瘤可出現(xiàn)凝視眼震。當(dāng)眼球向外凝視超過(guò)45時(shí)，約50正常人出現(xiàn)生理性眼震；服巴比妥類(lèi)藥物可引起凝視眼震。(4)平穩(wěn)跟蹤試驗(yàn)(smooth pursuittest)：令受試者固視0.5Hz左右移動(dòng)的視標(biāo)，移動(dòng)幅度約為20，速度不超過(guò)4050/s，描記下眼球運(yùn)動(dòng)的軌跡，可分為四種圖形(見(jiàn)圖21-1-5)，I、型為正?；蛑?chē)∽?，、型為中樞病變?5)視動(dòng)性試驗(yàn)(optokinetie nystagmus)：檢查視動(dòng)系統(tǒng)功能狀態(tài)而誘發(fā)視動(dòng)性眼震的裝置，大致可分轉(zhuǎn)鼓、轉(zhuǎn)籠和光條投影三類(lèi)，誘發(fā)的視動(dòng)眼震分為水平性和垂直性兩種，為生理性眼反射，其慢相由跟蹤系統(tǒng)完成，其快相為大腦皮層的矯正反射，由掃視系統(tǒng)完成。如出現(xiàn)不對(duì)稱，表示中樞病變；周?chē)圆∽円话悴挥绊懸晞?dòng)性眼震。(6)位置性眼震(positionalnystagmus)：在不同體位下誘發(fā)之眼震稱位置性眼震。常規(guī)采用5種頭位進(jìn)行檢查，每個(gè)頭位記錄30s，注意頭與軀體一起變位，避免加速度及頸性眼震的出現(xiàn)。凡數(shù)個(gè)頭位出現(xiàn)方向一致或不一致大于3/s的眼震均為病理性，可由前庭周?chē)蛑袠屑不家稹?(7)旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)(rotational test)：頭前傾30，以l4/s角加速度旋轉(zhuǎn)，記錄旋轉(zhuǎn)中眼震，其方向與旋轉(zhuǎn)方向相同，至90/s恒速轉(zhuǎn)動(dòng)到眼震消失后立即停轉(zhuǎn)，眼震方向與旋轉(zhuǎn)方向相反，測(cè)定慢相角速度（SPV），計(jì)算左右不對(duì)稱比值，即優(yōu)勢(shì)方向（DP），15者判為異常。(8)擺動(dòng)旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)（pendular rotationtest）：用擺動(dòng)椅檢查，最大擺動(dòng)幅度為90，周期4s20s,正常人眼震方向與轉(zhuǎn)椅方向一致，DP不超過(guò)15，DP向SPV較大側(cè)，其結(jié)果與旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)一樣為雙耳前庭功能之綜合反應(yīng)。(9)冷熱試驗(yàn)(caloric test)：此法可分別評(píng)定一側(cè)半規(guī)管功能，Hallpike法為公認(rèn)的基本方法，受試者平臥，頭抬高30，按一定順序向外耳道內(nèi)注入44或30水200ml，記錄每一次眼震的潛伏期、方向、頻率、幅度和SPV，取眼震高潮期的波形記算SPV。按Jongkee公式進(jìn)行半規(guī)管麻痹(CP)值及優(yōu)勢(shì)方向(DP)值的計(jì)算。CP右44+右30左44+左30100右44+右30+左44+左30DP右44+左30左44+右30100%右44+左30+左44+左30 CP值25，DP值30判為異常。(10)固視抑制失敗試驗(yàn)(failure of fixatlon suppression test)：與冷熱試驗(yàn)同時(shí)進(jìn)行，在冷熱試驗(yàn)反應(yīng)高潮期。令受試者注視前方紅燈，正常人及周?chē)∽冋哐壅饻p弱或消失；中樞病變者眼震不被視覺(jué)抑制或反而增強(qiáng)，稱固視失敗，是鑒別中樞或周?chē)∽兊闹匾椒?。第三?jié) 一般護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)一、鼻腔沖洗法1目的 常用于萎縮性鼻炎或干酪性鼻炎，沖洗出鼻腔的膿痂，以減少臭味。2用品 灌洗器、橡皮管、夾子、洗鼻用橄欖頭、吊架、盛水器、生理鹽水或其他藥液、紗布。3方法 患者取坐位，面前放盛水器，頭向前傾。將盛有溫生理鹽水的沖洗器懸掛于吊架上，沖洗器底與患者頭頂?shù)雀?，以免壓力太大致水流入咽鼓管?nèi)。囑患者張口呼吸，將橄欖頭放入一側(cè)鼻前庭，使水緩緩流入鼻腔而由對(duì)側(cè)鼻孔流出。同法沖洗另一側(cè)。洗鼻時(shí)囑患者向前俯，使水流出，不宜說(shuō)話。切忌將兩側(cè)鼻孔壓緊用力擤鼻，以免造成咽鼓管感染。二、下鼻甲注射法1目的 注射硬化劑，使下鼻甲產(chǎn)生纖維化，縮小體積，借以改善鼻腔通氣，主治肥厚性鼻炎；雙下甲封閉療法治療單純性鼻炎和變態(tài)反應(yīng)性鼻炎。2用品 額鏡、鼻鏡、槍狀鑷、12丁卡因、80甘油或枯脫液、0.5普魯卡因、1利多卡因、注射器及針頭等。3方法 向患者說(shuō)明本療法作用及步驟，取得合作；1丁卡因進(jìn)行下鼻甲粘膜表面麻醉。用細(xì)長(zhǎng)7號(hào)針頭自下鼻甲前端刺入粘膜下，沿下鼻甲游離緣直達(dá)后端，但不可刺破后端粘膜。邊拔針邊注射。針拔出后立即塞入棉片止血。注射劑量每側(cè)12ml。三、鼻竇變壓置換療法1目的 治療慢性鼻竇炎。先滴入l麻黃素生理鹽水使粘膜收縮，利用負(fù)壓將竇內(nèi)空氣吸出，同時(shí)藥液亦隨著竇內(nèi)壓力減低而流入竇腔。2用品 治療盤(pán)內(nèi)放滴管、藥液(1麻黃素生理鹽水、0.02呋喃西林溶液)棉片、棉簽、吸引裝置、吸引管接橄欖頭。3方法 向患者說(shuō)明置換療法的作用及步驟，取得合作。患者平臥，肩下墊枕，頭向后仰，使鼻部低于口腔部，每側(cè)鼻腔先滴入0.02呋喃西林溶液35ml，以淹沒(méi)所有竇口為度，患者張口呼吸等待數(shù)分鐘。開(kāi)吸引器，將吸引頭緊塞一側(cè)鼻孔，用手壓閉另一側(cè)鼻孔，囑患者發(fā)“卡卡”聲，使軟腭上舉以關(guān)閉鼻咽腔，進(jìn)行間斷吸引，如此雙鼻孔交替進(jìn)行，每次約56回，將鼻竇空氣吸出的同時(shí)，藥液即進(jìn)入竇內(nèi)。根據(jù)病情，隔12d治療一次。四、剪鼻毛法1目的 為鼻內(nèi)手術(shù)的常規(guī)準(zhǔn)備。剪去鼻毛清潔鼻前庭皮膚，防止感染，并使手術(shù)野清楚。2用品 額鏡，剪刀，凡士林紗布一塊，棉簽。3方法 患者頭向后仰，燈光焦點(diǎn)集中在一側(cè)鼻孔，剪刀刃上涂凡士林，使剪下的鼻毛粘在剪刀上，不致被吸入鼻腔；左手示指及拇指將患者鼻尖向上輕輕抬起，其他手指固定于額面部，以右手持剪刀齊鼻毛根部剪除