簡明臨床監(jiān)護(hù)知識醫(yī)學(xué)PPT課件.ppt

簡明臨床監(jiān)護(hù)知識課程代碼jh001 心電圖的監(jiān)護(hù) 一 心電圖的形成心臟的功能 心臟是血液循環(huán)的動(dòng)力器官 心臟有節(jié)奏的收縮和舒張將血液射入動(dòng)脈 并流向全身 不斷地循環(huán) 從而保證身體組織器官的血液供給 循環(huán)系統(tǒng)包括 體循環(huán)和肺循環(huán) 心臟的構(gòu)成 心臟解剖 左心房 左心室 右心房 右心室 右心房 中心靜脈壓的零點(diǎn) 在右腋中線和第四肋間隙水平 心臟的電激動(dòng) 心臟每時(shí)每刻按一定的速率和節(jié)律跳動(dòng) 心臟每次跳動(dòng)前首先產(chǎn)生電激動(dòng) 這種電激動(dòng)才是心臟跳動(dòng)的源動(dòng)力 電激動(dòng)始于竇房結(jié) 右心房上部和上腔靜脈連接處 沿著心臟的特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)下傳 先后興奮心房和心室 使心臟執(zhí)行泵血功能 心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)竇房結(jié)房室結(jié)房室束浦肯野氏纖維引起的心臟除極化這個(gè)過程非?？?不超過0 2秒 心電圖的形成 心臟先后有序的電興奮的傳播 可經(jīng)過人體組織傳到體表 產(chǎn)生一系列的電位變化 并被記錄下來形成心電圖 心電圖反映的是心臟興奮的產(chǎn)生 傳播和恢復(fù)的生物電變化 是心臟各部分的許多心機(jī)細(xì)胞先后發(fā)生的電位變化的綜合表現(xiàn) 不是由于心臟的機(jī)械收縮所產(chǎn)生的 心電導(dǎo)聯(lián)的概念 為了記錄心電 將探測電極安置于體表相隔一定距離的兩點(diǎn) 此兩點(diǎn)即構(gòu)成一個(gè)導(dǎo)聯(lián) 兩點(diǎn)的連線代表連軸 具有方向性 常用導(dǎo)聯(lián)的種類 標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián) 雙極導(dǎo)聯(lián) 反應(yīng)兩電極間的電壓差別無探查電極和無關(guān)電極之分 有 導(dǎo)聯(lián) 導(dǎo)聯(lián) 導(dǎo)聯(lián)圖 培訓(xùn)P10 胸導(dǎo)聯(lián) 單極導(dǎo)聯(lián) 由一個(gè)無關(guān)電極和探查電極所組成 其P波明顯 利于診斷心律失常 V1 和左前壁心肌缺血 V5 V6 分為 V1 V2 V3 V4 V5 V6 加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián) 在標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)的基礎(chǔ)上 使肢體導(dǎo)出的電壓增加半倍分為AVR AVL AVF代表左上肢 右上肢 左下肢 臨床常用 按胸前電極位置分 胸前 胸前 胸前 改良胸前導(dǎo)聯(lián)優(yōu)點(diǎn) 能清晰顯示P波及振幅較大的QRS波能暴露病人心前區(qū)以利除顫放置電極板缺點(diǎn) 導(dǎo)聯(lián)僅為識別心律失常不能借用去分析ST段 或更詳盡的解釋心電圖注意 正極一定要放在負(fù)極左側(cè)或下方 否則心電圖將完全倒置 胸前電極是一次性盤狀電極片 具有以下特點(diǎn) 心電信號的信噪大 肌電干擾小對病人四肢活動(dòng)無影響使用氯化銀電極 極化電位穩(wěn)定 心電圖基線穩(wěn)定 交流電干擾較小4電極留置時(shí)間較長 一次使用可達(dá)24小時(shí) 正常心電圖波形的臨床意義 典型心電圖各波和波段 各波的生理意義 P波 反映心房除極過程 時(shí)間 0 11秒 振幅 0 25mvPP R間期 反映心房除極到心室除極的時(shí)間間隔 正常為0 12 0 20秒QRS波形 反映心室除極的全過程 正常為0 06 0 10ST段 正常下偏 0 05 上偏 0 1T波 為心室復(fù)極波Q T間期 是心室開始除極到復(fù)極全部完成所需的時(shí)間 心電監(jiān)測臨床意義 一 心律監(jiān)測 心跳的規(guī)律性 即每次心跳的周期間隔是否相等 現(xiàn)代監(jiān)護(hù)儀能夠自動(dòng)監(jiān)測多種心律失常 心律不齊 心律紊亂等臨床常見的13種心律失常列表如下 心率監(jiān)測 心臟每次跳動(dòng)的次數(shù)引起心率增快的原因 缺氧 發(fā)熱 血壓早期下降 失血 疼痛 藥物 異位節(jié)律引起心率減少的原因 極度缺氧 心肌缺血 心臟抑制藥物中毒 危重情況 室顫 停搏 傳導(dǎo)阻滯 高鉀血癥 ST段分析 主要用于診斷心機(jī)缺血 心肌梗塞ST段抬高常見于 斜坡型抬高 超急性期心肌梗塞 變異型心絞痛凹面型向上抬 急性心包炎 少數(shù)超急性心肌梗塞弓背型抬高 心肌梗塞急性期 變異性心絞痛ST段壓低常見于 生理性ST段下降慢性冠狀動(dòng)脈供血不足心內(nèi)膜下心肌梗塞繼發(fā)ST段改變 心肌肥大 室性早搏洋地黃中毒 心率和脈率的關(guān)系 心率 心臟每分鐘跳動(dòng)的次數(shù)脈率 每分鐘心臟有效搏動(dòng)產(chǎn)生脈搏的次數(shù)正常情況下兩者一樣在心律紊亂的情況下 如房顫 脈率 有效搏動(dòng) 心率 心率正常值 成人 60 100次 分小兒 100 120次 分1歲以下 110 130次 分新生兒 120 140次 分 影響心電信號的因素 外科電設(shè)備干擾 電刀 電凝器 吸引器對干擾波形沒有進(jìn)行過濾沒有外接地線心電電極片沒有安置好使用過期的或重復(fù)使用一次性電極片安置電極片部位皮膚未清潔或毛發(fā) 皮屑導(dǎo)致電極接觸不良 外界干擾 肌電干擾運(yùn)動(dòng)干擾電極接觸干擾高頻電刀的干擾 加在人體的電能量所產(chǎn)生的電信號大于心電信號頻率成分豐富 放大器達(dá)到飽和狀態(tài) 無法觀察到正常ECG波形 若頻繁干擾 應(yīng)仔細(xì)檢查外界空間電磁場 ECG監(jiān)護(hù)儀內(nèi)部故障導(dǎo)線斷裂 電源插頭污染 接觸不好 無創(chuàng)血壓的監(jiān)測血壓的概念 血壓是指對血管壁的側(cè)壓力 在心臟的每一次收縮和舒張的過程中 血流對血管壁的壓力也隨著變化 血壓的組成 一 收縮壓 SBP 心室收縮時(shí) 主動(dòng)脈壓力增高 在收中期達(dá)到最高值 這時(shí)的動(dòng)脈壓即為收縮壓 主要代表心肌收縮力和心排血量重要性 克服臟器臨界關(guān)閉壓 以維持臟器血流供應(yīng)正常范圍 成人90 130mmHg小兒年齡 2 80mmHg嬰兒月齡 2 68mmHg90mmHg低血壓 尚可代償70mmHg臟器血流明顯減少 難代償50mmHg易發(fā)生心跳驟停 二 舒張壓 DBP 心室舒張時(shí) 主動(dòng)脈壓下降 在心舒末動(dòng)脈血壓最低值即為舒張壓 舒張壓主要和冠狀動(dòng)脈的血流有關(guān)冠狀動(dòng)脈灌注壓 DBP PAWP正常值 成人60 90mmHg小兒收縮壓的1 2 1 3 三 平均動(dòng)脈壓 MAP 是心電周期中的平均血壓 即在一個(gè)心動(dòng)周期中 每一瞬間動(dòng)脈壓的平均值MAP 舒張壓 1 3脈壓差 收縮壓 舒張壓 MAP與CO和SVR 體循環(huán)血管阻力 有關(guān)MAP CO SVRMAP還和腦血流灌注有關(guān)腦灌注壓 MAP ICP 顱內(nèi)壓 四 脈壓脈壓 SBP DBP代表每搏量和血容量正常值 30 40mmHg 4 0 5 3KPa 動(dòng)脈血壓是一個(gè)易變的參數(shù) 它與人的生理狀態(tài) 情緒狀態(tài)以及測量時(shí)的姿態(tài)和體位有很大的關(guān)系 容易受到外界因素的影響 血壓監(jiān)測的方法 有創(chuàng)血壓和無創(chuàng)血壓無創(chuàng)血壓采用震蕩法 震蕩法是70年代發(fā)展起來的無創(chuàng)傷動(dòng)脈血壓測量的新方法 其原理是利用袖帶充氣達(dá)到一定壓力完全阻斷動(dòng)脈血流 隨著壓力的減小 動(dòng)脈血流將呈現(xiàn)完全阻閉 逐漸開放 完全開放 動(dòng)脈血管壁的搏動(dòng)將在袖帶內(nèi)產(chǎn)生震蕩波 產(chǎn)生第一個(gè)最明確的信號 可反映SBP震蕩幅度達(dá)到峰值時(shí) 可反映MAP當(dāng)袖帶中的壓力突然降低時(shí) 可反映DBP 圖培訓(xùn)教材 震蕩法優(yōu)點(diǎn) 1消除人為因素2測量結(jié)果具有客觀性和可重復(fù)性3無創(chuàng)傷 適用于不同年齡缺點(diǎn) 1必須找到規(guī)則的動(dòng)脈壓力2標(biāo)波方式發(fā)生困難時(shí)測量結(jié)果可能不可靠3測量中病人的運(yùn)動(dòng)和外界干擾可影響壓力變化4特殊情況下 不適用 注意事宜 1保證良好的測量方法安放位置 袖帶尺寸 松緊程度2正確的測量方法手臂和右心房同高 并外展45度消除外界干擾 如袖帶是否漏氣 導(dǎo)管是否打折除非病情需要 不必頻繁測量血壓 無創(chuàng)血壓不適用條件 一 嚴(yán)重高血壓 收縮壓超過250mmHg 不能完全阻斷血流 袖帶可能持續(xù)沖氣 量不出血壓 二 嚴(yán)重低血壓 收縮壓小于50 60mmHg 自動(dòng)測壓需要一定的時(shí)間 2分鐘 血壓太低 連續(xù)顯示無法瞬間的血壓變化 可能反復(fù)沖氣 三 血壓驟升驟降的病人 無創(chuàng)血壓顯然不夠理想臨床上如 嗜鉻細(xì)胞瘤病人的手術(shù) 四 心臟手術(shù)及各種危重病人 血壓正常差別 血壓低 早晨 晚上 勞動(dòng) 飽食 高熱環(huán)境血壓高 寒冷 情緒激動(dòng) 緊張 飲酒 吸煙左右差別 10 20mmHg上下差別 下肢血壓比上肢血壓高30 40mmHg男女差別 男子稍高 血氧飽和度 SPO2 監(jiān)測 一 概念氧在生命活動(dòng)中是不可缺少的 血液中的氧和還原血紅蛋白 Hb 結(jié)合后形成的氧合血紅蛋白而被輸送到全身組織 SPO2是血液中氧合血紅蛋白 包括氧合血紅蛋白和還原血紅蛋白 的比例 反映血紅蛋白和氧結(jié)合的程度和機(jī)體的氧合狀態(tài) 能夠監(jiān)測氧合功能 早期發(fā)現(xiàn)低氧血癥 二 原理根據(jù)光比色法原理 利用不同組織吸收光線波長的差異 設(shè)計(jì)脈搏 血氧飽和度儀氧合血紅蛋白 HbO2 還原血紅蛋白 Hb 660nm對紅光吸收少多940nm對紅外線吸收多少 血紅蛋白和氧合血紅蛋白的光分子消光系數(shù) 氧飽和度探頭一側(cè)裝有光發(fā)射器 發(fā)光二極管 射入光線通過組織后變?yōu)閭鞒龉饩€ 被探頭的光探測器接受 將光信號經(jīng)過放大 根據(jù)Beer定律 由微機(jī)換算成SPO2 計(jì)算公式 R AC660 DC660AC990 DC990AC代表有搏動(dòng)的光吸收 DC代表無搏動(dòng)的光吸收R越小 SPO2越高R越大 SPO2越低正常情況下手指只有小動(dòng)脈搏動(dòng) 毛細(xì)血管和小靜脈不搏動(dòng) 血液容積記錄圖波形 三 監(jiān)測的部位手指 耳垂 腳趾 四 探頭類型成人型 小孩多功能型 五 影響血氧飽和度的因素傳感器位置安裝不到位或病人出現(xiàn)劇烈運(yùn)動(dòng) 會(huì)影響規(guī)則脈動(dòng)信號的提取強(qiáng)光環(huán)境對信號的干擾 當(dāng)強(qiáng)光照射到血氧探頭上時(shí) 可使光接受器偏離正常范圍 測量不準(zhǔn)確末梢循環(huán)差 如休克 手指溫度過低 都會(huì)導(dǎo)致被測部位動(dòng)脈血流減少 使測量不準(zhǔn)或測不出同側(cè)手臂血壓或同側(cè)側(cè)臥壓迫 影響脈沖指甲涂指甲油 會(huì)影響光的透過 導(dǎo)致測量困難 心排血量 CO 一 概念心輸出量是反映病人心功能的一個(gè)重要參數(shù)指標(biāo) 能夠了解心臟的泵血功能 計(jì)算心臟作功及體循環(huán)和肺血管阻力 可早期發(fā)現(xiàn)低血容量 低血壓 心力衰竭和循環(huán)功能不全 全面評定心血管功能 二 測量方法無創(chuàng)傷法 1心阻抗法2超聲多普勒3食管超聲心動(dòng)法有創(chuàng)傷法 采用溫度稀釋法 溫度稀釋法 插入漂浮導(dǎo)管 右心房 肺動(dòng)脈 導(dǎo)管前端有溫度傳感器 經(jīng)導(dǎo)管向右心房注入冷生理鹽水 溶液和血液混合后 發(fā)生溫度變化 分別測出指示劑在右心房和肺動(dòng)脈的溫差和傳導(dǎo)時(shí)間心排血量計(jì)算描記 時(shí)間溫度線的面積 計(jì)算心排血量及其他血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)連續(xù)測量3次 取平均值 圖培訓(xùn)教材圖P22 三 溫度稀釋法指示劑的條件可采用生理鹽水或5 葡萄糖水0 30 水溫均可測出CO值生理鹽水和肺動(dòng)脈的最佳溫差是10 所以室溫鹽水即可室溫和操作者的手溫可影響溫度稀釋法的準(zhǔn)確性注射速度 不可太慢 4 13 5秒 否則測不出CO或讀數(shù)偏低兩次測量間隔時(shí)間室溫鹽水 35秒冰鹽水 70秒以使肺動(dòng)脈血溫回升 四 臨床意義診斷心力衰竭和低心排綜合征估計(jì)病情預(yù)后繪制心功能曲線 分析CI 心臟指數(shù) 和PAWP 肺小動(dòng)脈挈壓 關(guān)系 指導(dǎo)輸血補(bǔ)液和心血管治療測量范圍 0 5 20L min正常值 4 8L min 五 測不到CO的原因病人本身CO太低測量技術(shù)有問題位置不到位 如心臟擴(kuò)大的病人 漂浮導(dǎo)管在右心室內(nèi)打圈注射速度太慢 從肺血流到肺動(dòng)脈時(shí)間延長溫差減小 會(huì)測不到CO鹽水和血流溫差太小 測不到CO解決 調(diào)整位置 加大注射鹽水的容量 降低鹽水的溫度 注射速度加快 無創(chuàng)傷心排 CO 測量方法有三種不同的方法 心阻抗血流圖超聲多譜勒食管超聲心動(dòng)圖目前監(jiān)護(hù)儀最常用的是心阻抗血流圖法原理 Sramek改良Kubicek公式 應(yīng)用8只電極分別安置在頸根部和劍突水平 根據(jù)生物電阻抗原理 測量胸部的電阻抗變化 通過計(jì)算 自動(dòng)連續(xù)顯示CO通過心阻抗血流圖可測量6個(gè)參數(shù) CO SV HR TFI 胸腔液體指數(shù) LVET 左室射血時(shí)間 EVI 射血速率指數(shù) 電極放置位置 頸根部和頸根部上方5cm額面左右各一 共4枚劍突水平和劍突下方5 7cm腋中線左右各一 共4枚影響準(zhǔn)確性的情況 1 房室缺損性心臟病2 瓣膜性關(guān)閉不全3 血管極度擴(kuò)大4 全身性重度周圍動(dòng)脈硬化5 心律失常6 胸部傳導(dǎo)的影響7 反折波的出現(xiàn)8 呼吸活動(dòng)影響CO的準(zhǔn)確性故無創(chuàng)CO不適于應(yīng)用 1 重度動(dòng)脈硬化2 血管極度擴(kuò)張3 瓣膜病變4 心血管分流病變5 剖胸手術(shù)6 病人寒戰(zhàn) 躁動(dòng)7 心律失常8 小孩和新生兒由于呼吸快 體位多變易影響測試結(jié)果9 分娩產(chǎn)婦體位多變 又受呼吸干擾 也會(huì)影響結(jié)果 有創(chuàng)血壓 IBP 一 概念動(dòng)脈直接插管測定血管內(nèi)的實(shí)時(shí)壓力即動(dòng)態(tài)的血壓數(shù)值 二 適用條件各種重癥休克 低血壓病人 低于50mmHg 嚴(yán)重心肌梗死和心力衰竭體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)低溫麻醉和控制性降壓呼吸衰竭重危病人接受復(fù)雜大手術(shù)如嚴(yán)重高血壓 心臟病人行大手術(shù)腦膜瘤 嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)摘除 三 測量原理動(dòng)脈穿刺 外接壓力傳感器 機(jī)器計(jì)算分析 獲得血壓值利用流體壓力傳遞 使血管內(nèi)壓力通過流體傳到壓力傳感器 獲得血管內(nèi)實(shí)時(shí)壓力變化的動(dòng)態(tài)波形計(jì)算獲得實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血壓 四 動(dòng)脈穿刺部位橈動(dòng)脈 肱動(dòng)脈 足背動(dòng)脈 股動(dòng)脈等常選用橈動(dòng)脈 便于操作 易于觀察動(dòng)脈穿刺的并發(fā)癥血栓栓塞 小血塊 氣泡 要連續(xù)沖洗 出血 加壓包扎感染 導(dǎo)管是異物 視時(shí)間長短 橈動(dòng)脈穿刺注意事項(xiàng) 穿刺前必須做Allen實(shí)驗(yàn)橈動(dòng)脈構(gòu)成掌深弓 尺動(dòng)脈構(gòu)成掌淺弓兩者之間有側(cè)枝血管交通Allen實(shí)驗(yàn)檢查側(cè)枝交通的情況壓橈動(dòng)脈舉手過頭 握緊拳頭 放下松手觀察手掌轉(zhuǎn)紅時(shí)間3 6秒良好7 15秒可疑15秒有障礙 培訓(xùn)圖 注意事項(xiàng) 有創(chuàng)血壓比無創(chuàng)血壓高5 20mmHg必須預(yù)先定準(zhǔn)零點(diǎn)自動(dòng)定標(biāo) 換能器接大氣 壓力基線定于零點(diǎn)不能自動(dòng) 調(diào)節(jié)放大器平衡或零點(diǎn) 以血壓計(jì)校定壓力換能器相當(dāng)于心臟水平 高或低均不可 4測壓路徑必須保持通暢 不能有任何氣泡或血凝塊 經(jīng)常用肝素鹽水沖洗測壓延長管不要長于1米 直徑大于0 3cm 質(zhì)料要硬以防壓力衰減6同時(shí)固定好導(dǎo)管和換能器 以防滑動(dòng)影響 常用有創(chuàng)血壓項(xiàng)目 動(dòng)脈血壓 ABP 中心靜脈壓 CVP 肺動(dòng)脈壓 PAP 左房壓 LAP 呼吸末二氧化碳 EtCO2 監(jiān)護(hù)目的 呼吸末二氧化碳是麻醉患者和呼吸功能障礙的患者的重要監(jiān)測指標(biāo)可以監(jiān)測通氣狀態(tài)反映肺血流減少動(dòng)脈血?dú)夥治龃螖?shù) 測量的方法 一 紅外線的吸收法不同濃度的二氧化碳對紅外線吸收程度不同采樣管抽吸呼吸氣體的到紅外線分析儀 傳感器測定吸收量 換算而成 正常成人須抽氣150ml 分小孩100ml 分嬰兒80ml 分 采樣方式分 主流氣體傳感器直接放置到病人的呼吸回路中 不用抽氣直接進(jìn)行CO2濃度轉(zhuǎn)換 電信號在監(jiān)護(hù)儀內(nèi)處理旁流氣體傳感器置于監(jiān)護(hù)儀中 實(shí)時(shí)抽吸呼吸氣體樣品在監(jiān)護(hù)儀中濃度轉(zhuǎn)換 再處理 培訓(xùn)圖P23 二 質(zhì)普儀吸入氣體及呼出氣體被質(zhì)普儀轉(zhuǎn)換成離子進(jìn)入磁場 離子沉淀 產(chǎn)生電荷形成電流 經(jīng)微機(jī)處理 在200US內(nèi)提供數(shù)值 并有波形顯示特點(diǎn) 可同時(shí)監(jiān)測呼吸氣體中的各種氣體成分和含量包括O2 CO2 N2 N2O及揮發(fā)性全麻藥濃度反應(yīng)快 可連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測濃度變化測定所需氣體樣本量少價(jià)格昂貴 適應(yīng)癥 各類呼吸功能不全指導(dǎo)麻醉機(jī)和呼吸機(jī)的安全使用嚴(yán)重的休克 心力衰竭 和肺梗阻心肺復(fù)蘇確定導(dǎo)管位置 臨床意義監(jiān)測通氣維持正常通氣確定導(dǎo)管位置及時(shí)發(fā)現(xiàn)機(jī)械故障指導(dǎo)呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié)和撤離監(jiān)測體內(nèi)CO2產(chǎn)量的變化了解肺泡無效腔量及肺血流量的變化監(jiān)測循環(huán)功能 正常CO2波形分析正常值 35 45mmHg 4 6 6KPa 矩形圖 相 吸氣基線 零點(diǎn) 相 呼氣上升支 相 呼氣平臺 相 呼氣下降支 常見異常CO2圖形臨床手冊P174 故障及注意事項(xiàng)CO2監(jiān)護(hù)儀定期用標(biāo)準(zhǔn)濃度氣體做校定 使用前在通大氣下調(diào)整基線于零點(diǎn)氣體采樣管越接近氣管導(dǎo)管接口處越好 小兒應(yīng)置于氣管導(dǎo)管前端采樣管應(yīng)干燥不含水分 盡量采用一次性 及時(shí)清除儲(chǔ)水罐內(nèi)水分 即氣水分離器 麻醉氣體監(jiān)護(hù) AG 呼吸氣體中的麻醉氣體濃度 與病人的麻醉濃度和生理功能干擾程度具有密切關(guān)系 監(jiān)測麻醉氣體濃度 對指導(dǎo)麻醉實(shí)施和提高麻醉安全性具有重要意義 方法和原理 一 紅外線麻醉氣體濃度分析儀氣體和蒸氣吸收特定波長的紅外線且吸收量與樣品中該物質(zhì)的濃度呈現(xiàn)一定的函數(shù)關(guān)系例如 紅外線波長3 3um 可以連續(xù)監(jiān)測氟烷 安氟醚異氟醚或甲氧氟烷紅外線波長4 3um 可以監(jiān)測CO2濃度 中紅外線吸收法 可以測定五種麻醉氣體 N2O CO2特點(diǎn) 自動(dòng)識別任何一種麻醉藥 但不能區(qū)分不同的麻醉藥 二 氣相色譜法將呼吸氣注入進(jìn)樣器 不同的氣體成分在色譜柱中分別進(jìn)行熱導(dǎo)及氫焰檢測法測定特點(diǎn) 通用性強(qiáng) 可測定不同氣體的濃度但只能間斷采樣測定 三 質(zhì)譜儀氣體在質(zhì)譜儀中被擊碎為各種不同電荷 質(zhì)量比的離子 分離后 分別被不同的探測板接受 各種探測板產(chǎn)生的電流量和各個(gè)氣體的濃度呈正比 特點(diǎn) 可以同時(shí)監(jiān)測呼吸氣中多種氣體的濃度 但維護(hù)復(fù)雜 費(fèi)用較高 AG的適應(yīng)癥 采用強(qiáng)效揮發(fā)性吸入麻醉藥緊閉低流量吸入全麻監(jiān)測O2 CO2 N2O專用蒸發(fā)器輸出濃度定期檢測簡易蒸發(fā)器的輸出濃度監(jiān)測監(jiān)測項(xiàng)目 Enflurane Isoflurane Sevoflurane Halothane Desflurane3種氣體 N2O O2 CO2 氣路連接方式 1測量方式 旁流2抽氣流速 抽氣速度會(huì)影響測量精度 成人150ml min小孩100ml min嬰兒80ml min連接方式 氣路轉(zhuǎn)接 采樣管 水槽座 水槽 顯示只顯示一道CO2波形可設(shè)置O2 N2O 麻醉劑波形 一次測量一種 數(shù)據(jù)顯示 CO2 O2 N2O 麻醉劑濃度呼吸率MAC 最小肺泡有效濃度 AWRR 氣道呼吸率 高低限報(bào)警設(shè)置常規(guī)檢驗(yàn)和定標(biāo) 臨床意義 1監(jiān)測吸入及呼出氣體中麻醉藥濃度 保障麻醉安全2可測定MAC 控制麻醉深度3吸入氣體中N2O O2比例如發(fā)生變化 輸出麻醉蒸氣濃度也可發(fā)生變化 有監(jiān)測的必要4對專用的蒸發(fā)器性能有懷疑時(shí)可隨時(shí)監(jiān)測其輸出濃度 尤其是一些簡易蒸發(fā)罐5對蒸發(fā)罐故障和操作失誤可及時(shí)發(fā)現(xiàn)注意 氣體分析儀要用標(biāo)準(zhǔn)氣樣進(jìn)行定標(biāo)和校準(zhǔn) 附 O2濃度的測量方法順磁法 響應(yīng)速度快 2 3分鐘 有效期長3 5年氧電池法 淘汰激光光譜吸收法 麻醉深度監(jiān)測一 雙頻譜指數(shù) BIS 監(jiān)測腦電圖 一般取雙級導(dǎo)聯(lián) 一電極置前額 另一電極置耳后左右各一 前額正中置一無關(guān)電極 共5個(gè)電極 頻譜分析 應(yīng)用微機(jī)處理腦電圖 EEG 波形 進(jìn)行定量分析算出雙頻譜指數(shù) BIS 雙頻譜指數(shù) BIS 可判斷麻醉深度 BIS 90病人清醒BIS 70病人入睡BIS 50病人深麻醉 二 A line麻醉深度監(jiān)護(hù)儀原理 采用聽覺誘發(fā)電位 AEP 聽覺是病人在全麻中最后失去的知覺 亦是清醒時(shí)最早恢復(fù)的知覺 所以用聽覺誘發(fā)電位來作為意識深度的監(jiān)護(hù)A line采用 有外來數(shù)據(jù)輸入的自動(dòng)回歸辦法 ARX 在2 6秒用幾個(gè)重復(fù)信號作處理得出結(jié)果ARX指數(shù) AAI 把ARX計(jì)算的結(jié)果數(shù)字化成為一個(gè)從0至100的指數(shù) 就是AAI麻醉深度判斷 清醒嗜睡淺麻深麻ARX指數(shù)100 60 40 30 呼吸監(jiān)測原理 一 阻抗法呼吸過程中胸廓運(yùn)動(dòng) 造成兩個(gè)呼吸電極間的阻抗值發(fā)生變化 阻抗值的變化圖就描述了呼吸的動(dòng)態(tài)波形 可顯示呼吸率參數(shù) 易受干擾 二 熱敏法 通過測量鼻腔或氣管導(dǎo)管外口 在吸氣和呼氣時(shí)氣流溫度會(huì)產(chǎn)生變化 轉(zhuǎn)化為電信號 描記出呼吸波形和呼吸次數(shù) 優(yōu)點(diǎn) 測量更加準(zhǔn)確 幾乎不受干擾 影響因素 胸廓的運(yùn)動(dòng) 身體的非呼吸運(yùn)動(dòng) 會(huì)造成呼吸阻抗值的變化 因?yàn)樽兓念l率和呼吸道放大器的帶寬相同時(shí) 監(jiān)護(hù)儀很難判斷 呼吸信號和運(yùn)動(dòng)干擾信號 正常呼吸值 成人16 20次 分新生兒40次 分左右 旁氣流通氣監(jiān)測手術(shù)過程中的呼吸監(jiān)測指用機(jī)械或電子儀器在全麻和機(jī)械通氣中測量呼氣量 如Ohmeda5400VolumemonitorDragerSpirolog2Spirolog2能將所測氣道壓力經(jīng)電子系統(tǒng)分析出峰壓 平臺壓 呼末壓 平均壓再和呼吸流速檢測結(jié)合算出順應(yīng)性 氣道阻力 加上潮氣量 分鐘通氣量 頻率用數(shù)字顯示9項(xiàng)參數(shù) 1991年芬蘭Datex公司推出一種通氣技術(shù) 也就是其目前廣泛使用的氣體分析儀 屬于旁氣流通氣監(jiān)測法 A管 B管是測壓小管C管采樣小管 可顯示14項(xiàng)通氣參數(shù)流率 潮氣量 分鐘通氣量 1秒率 氣道峰壓平臺壓 呼末壓 順應(yīng)性 波形圖 連續(xù)顯示氣道壓和流率順應(yīng)性環(huán) 以容量為縱軸 壓力為橫軸阻力環(huán) 以流率為縱軸 容量為橫軸 體溫監(jiān)測目的 及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)中 術(shù)后體溫過高或過低 分析原因采取措施 制止嚴(yán)重后果指導(dǎo)低溫麻醉和體外循環(huán)實(shí)施 控制降溫和升溫過程體溫的分類 恒溫動(dòng)物 人類和高等動(dòng)物變溫動(dòng)物 爬蟲類 兩棲類 原理 采用負(fù)溫度系數(shù)的熱敏電阻 溫度傳感器 熱敏電阻的阻抗值隨溫度的變化而變化從而獲得體溫測量體溫監(jiān)測常用于 新生兒 發(fā)熱 休克的危重病人及低溫麻醉的病人 影響體溫的一些外界因素 環(huán)境溫度的影響 最佳24 25度 相對濕度40 50 用藥的影響 強(qiáng)鎮(zhèn)靜藥 興奮劑手術(shù)中操作的影響皮膚裸露 酒精消毒胸腹大手術(shù)和體腔大面積暴露靜脈輸血或大量輸液腹腔沖洗液溫度低其他因素 如本身疾病 敗血癥 甲亢 破傷風(fēng) 輸血反應(yīng)等 體溫監(jiān)測的種類 體表溫度 體表探頭 表層的溫度 它直接受外界溫度的影響深層溫度 中心溫度 腔內(nèi)探頭 機(jī)體深部的溫度 它相對穩(wěn)定而均勻 受外界溫度影響較小溫差 中心溫度和體表溫度的差值用于低溫麻醉手術(shù)監(jiān)測 重癥休克病人病情監(jiān)護(hù)小兒溫箱保溫控制 體外循環(huán)心臟手術(shù) 體溫溫度監(jiān)測部位和優(yōu)缺點(diǎn)口腔溫度 簡便易行 受進(jìn)食和過度通氣影響 不適于麻醉 昏迷病人鼻腔溫度 測溫好 可反應(yīng)腦溫 迅速反應(yīng)體溫易受氣流影響 有鼻腔損傷的可能食道溫度 近似中心溫度 體外循環(huán)期間 能迅速反應(yīng)心臟大血管血溫變化 反應(yīng)中心血流和心肌溫度 易受探頭位置深淺 氣流溫度影響腋窩溫度 傳統(tǒng)部位 也可適用不合作和昏迷病人腋溫 0 55度 相當(dāng)于直腸溫度 測量部位要保持干燥 要壓緊10分鐘 5直腸溫度 和中心體溫相差1 受糞便 腹腔沖洗 膀胱沖洗影響 但低溫或體外循環(huán)體溫變化 肛溫反應(yīng)慢深度 成人6cm小兒2 3cm6鼓膜溫度 需要特殊設(shè)備 有損傷的可能7肌肉溫度 少用 適用于監(jiān)測惡性高熱8中心血流溫度 中心體溫用肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管9心肌溫度 針形探頭置入右心室心肌內(nèi) 連續(xù)監(jiān)測 是體外循環(huán)心肌保護(hù)的重要指標(biāo) 正常體溫值 腋窩溫度 36 0 37 4 口腔溫度 36 7 37 7 直腸溫度 36 9 37 9 影響體溫的一般因素 晝夜節(jié)律性差異 不超過1 季節(jié) 地區(qū)影響 夏季比冬季一般高0 3 性別影響 女性體溫平均比男性高0 3 年齡影響 兒童 青少年較高 老年人較低些精神和體力活動(dòng)影響 精神緊張 肌肉活動(dòng)時(shí)體溫升高 心臟除顫技術(shù)除顫的臨床應(yīng)用在急癥醫(yī)學(xué)中 各種原因?qū)е碌男牟E停 心電圖表現(xiàn)形式 室撲或室顫 心臟不能有效射血心臟電機(jī)械分離 雖然有心臟電活動(dòng) 但不能產(chǎn)生有效的心臟機(jī)械收縮 無心音及血壓心跳停止 既無心臟電活動(dòng) 也無心臟收縮 心電圖呈直線終止室顫最迅速 最有效的方法是電除顫 電除顫的原理 選一適當(dāng)?shù)碾娏?在2 3毫秒內(nèi)經(jīng)胸壁 胸外電除顫 或直接經(jīng)心臟 胸內(nèi)電除顫 使75 100 的心肌細(xì)胞在瞬間同時(shí)處于除極化處于不應(yīng)期 打斷導(dǎo)致心律失常折返環(huán)或消除異位興奮灶從而使自律性最高的竇房結(jié)控制心臟搏動(dòng) 達(dá)到重建竇性心律的方法 電除顫的歷史和發(fā)展 1885年 Marey提出心臟不應(yīng)期理論1918年 Frey首次使用藥物成功消除心室顫動(dòng)1947年 Beck在心臟手術(shù)中應(yīng)用電極通電刺激心臟消除室顫 開始電除顫的應(yīng)用1956年 Zoll應(yīng)用直流電除顫消除室顫 同時(shí)采用同步電除顫消除房顫 治療室上性心律失常1962年 都采用直流電復(fù)律 電除顫的發(fā)展 目前電除顫 人工呼吸 及胸外心臟按壓一起構(gòu)成了現(xiàn)代復(fù)蘇的三大要素 隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展 除顫器也由單一功能向多功能組件式發(fā)展 目前常用的包括心電顯示和儲(chǔ)存記憶記錄功能 同步 非同步除顫以及心臟起搏功能 還有邏輯判斷 語音提示 智能化半自動(dòng)及全自動(dòng)除顫功能 心臟電復(fù)律選擇 同步電復(fù)律 利用患者心電圖中R波來觸發(fā)放電 使電流僅在心動(dòng)周期的絕對不應(yīng)期中發(fā)放 避免誘發(fā)心室顫動(dòng)用于轉(zhuǎn)復(fù)心室顫動(dòng)以外的各種異位性快速心律失常非同步電復(fù)律 可在任何時(shí)間放電用于心室顫動(dòng) 直流電除顫器和交流電除顫器比較直流電除顫器 釋放的電能比交流電強(qiáng) 放電時(shí)間短 所耗總電能小肌肉收縮較輕 身體產(chǎn)熱小 易攜帶 可同時(shí)作EKG不足 興奮交感神經(jīng)系統(tǒng) 除顫后易出現(xiàn)快速性心律失常交流電除顫器不足 對副交感神經(jīng)有興奮作用 終止室顫后可能有一過性的慢性心律失?；蚍渴覀鲗?dǎo)阻滯 電除顫方法 一 胸外心臟電除顫電極板準(zhǔn)備 直徑成人9 13cm兒童6 9cm目前多數(shù)除顫器備有7 9cm和4 5cm兩種板面要均勻涂上一層導(dǎo)電膏或浸有生理鹽水的紗布 2電極板的放置位置正極 APE 放置在左乳頭下方 心尖部 電極板中心位于左腋前線上負(fù)極 STERNUM 放置在右鎖骨下 胸骨右緣外右側(cè)臥位時(shí) 負(fù)極放在左肩胛下區(qū)與心臟同高正極放在心前區(qū) 能量的選擇 成人 200J 300J 360J順序進(jìn)行兒童 首選2J kg 以后按3J kg 4J kg 5J kg依次遞增體內(nèi)除顫 成人20 80J小兒5 50J如連續(xù)除顫2 3仍未成功 應(yīng)采取其他心肺復(fù)蘇措施放電除顫 除顫者和其他人員不要接觸病人和病床 電極板緊貼病人皮膚不留空隙 放電后 電極板不要離開病人皮膚 觀察心電情況 判斷除顫效果 電除顫的時(shí)機(jī) 成功率和室顫時(shí)間的長短密切相關(guān)室顫時(shí)間短 多為粗顫 心肌缺血缺氧輕 成功率高室顫時(shí)間長