糖尿病酮癥酸中毒課PPT課件.pptVIP

糖尿病酮癥酸中毒 DKA 急診科 Selina 糖尿病酮癥酸中毒 體內(nèi)胰島素缺乏 胰島素反調(diào)激素增加 引起糖 蛋白質(zhì) 脂肪代謝紊亂出現(xiàn)的臨床綜合癥 是內(nèi)科急癥 要求迅速合理治療 DKA是1型糖尿病突出并發(fā)癥 也多見于2型糖尿病的應急狀態(tài) 是最常見 最重要但經(jīng)過合理治療可逆轉(zhuǎn)的糖尿病急性并發(fā)癥 男女患病比例1 12DKA死亡率在胰島素問世前為60 胰島素以后為5 15 死亡率隨年齡而增加 流行病學 感染胰島素治療中斷或不適當減量創(chuàng)傷手術(shù)胃腸功能紊亂飲食不當嚴重的心腦血管病變?nèi)焉锖头置?誘因 發(fā)病機制與病理生理 胰島素升糖激素 血糖高但利用障礙 脂肪動員 游離脂肪酸 丙酮 乙酰乙酸 羥丁酸 pH正常 酮癥pH 7 35 酮癥酸中毒 血漿滲透壓滲透性利尿 嚴重脫水 電解質(zhì)紊亂 循環(huán)衰竭 腎衰竭中樞神經(jīng)功能障礙糖尿病酮癥酸中毒昏迷 血磷 2 3 二磷酸甘油 攜氧系統(tǒng)功能異常 惡心 嘔吐 臨床表現(xiàn) 原糖尿病癥狀加重 肢軟無力 極度口渴 多飲多尿 體重下降 消化道癥狀 厭食 惡心 嘔吐 部分患者有腹痛 酷似急腹癥 呼吸系統(tǒng)癥狀 代謝性酸中毒刺激延髓呼吸中樞 可引起深而快的呼吸 當pH 7 0時則發(fā)生呼吸中樞抑制 部分患者類似爛蘋果的氣味 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 早期有頭痛 頭暈 萎靡 倦怠 繼而煩躁 嗜睡 部分患者有不同程度的意識障礙 昏迷者約10 脫水和休克癥狀 中 重度的DKA常有脫水 脫水達體重的5 可出現(xiàn)尿量減少 皮膚干燥 眼球下陷等 脫水達體重的15 時可有循環(huán)衰竭 如血壓下降 心率加速 重者可危及生命 輔助檢查 血糖 升高 一般在16 7mmol L 33 3mmol L 16 7mmol L多有脫水 33 3mmol L則多伴有高滲或腎功能不全 血酮 尿酮 血酮升高 1mmol L 即高酮血癥 5mmol L時提示酸中毒 尿酮陽性 尿糖 強陽性 尿素氮 肌酐 尿素氮 肌酐可升高 BUN Cr可為30 1 提示血容量不足 輔助檢查 電解質(zhì)血鈉 一般 135mmol L 少數(shù)正常 亦可高于正常 血氯 初期可低 明顯的高氯血癥多出現(xiàn)在DKA的恢復期 血鉀 一般初期正?；虻?但少尿而失水和酸中毒嚴重可升高 血磷 鎂 亦可降至正常以下 輔助檢查 血酸度 酸中毒代償期血pH在正常范圍內(nèi) 失代償期常pH320mOsm L 公式 血漿滲透壓 2 鈉 鉀 血糖 mmol L 尿素氮 mmol L 外周血象 紅細胞壓積及血紅蛋白可增高 白細胞在無感染的情況下可增高 提示了失水后血液濃縮 與其它酮癥酸中毒鑒別 饑餓性酮癥 熱量攝入不足 體內(nèi)脂肪大量分解所造成 酒精性酮癥 大量飲酒而碳水化合物攝入過少 出現(xiàn)難治性嘔吐時 此時尿酮體 或弱 不能正確反映酮血癥的程度 此兩種酮癥酸中毒病情較輕 無糖尿病史 經(jīng)補GS或GNS后酮癥酸中毒較易糾正 與其它 陰離子 酸中毒鑒別 陰離子 酸中毒除見于 DKA 酗酒 饑餓外 還見于乳酸酸中毒 慢性腎功能衰竭 其他 藥物中毒 甲醇 乙二醇乙烯 水楊酸 治療 治療目的 降低血糖 消除酮體 恢復胰島素依賴性組織對葡萄糖的利用 以抑制脂肪酸過度的釋放 糾正水與電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào) 恢復受累器官的功能狀態(tài) 治療原則 立即補充胰島素 立即補液 恢復細胞內(nèi) 外液容量 補鉀 糾正酸中毒 消除誘因 治療并發(fā)癥 補液 輸液是搶救DKA首要的 及其關(guān)鍵的措施 補液的目的是擴容 糾正失水 降低血滲透壓 恢復有效血容量 快速建立2 3條靜脈通道 糾正水和電解質(zhì)失調(diào) 維持酸堿平衡 糾正酮癥等治療 其中必須用一條靜脈通道專門輸入胰島素以便于控制劑量 一般先輸?shù)葷B氯化鈉液 開始時補液速度應較快 在2h內(nèi)輸入1000 2000ml補充血容量 改善周圍循環(huán)和腎功能 以后根據(jù)血壓 心率 每小時尿量 必要時根據(jù)中心靜脈壓決定輸液量和速度 第2至第6h輸入1000 2000ml 第一天補液量4000 5000ml 甚至達6000 8000ml 低血壓或休克者可輸膠體溶液 當血糖降至13 9mmol L左右時 可開始輸入5 GS 防止低血糖發(fā)生 可同時開始胃腸道補液 不能主動飲水者 可由胃管補充溫開水 頭2小時約500 1000ml 以后按病情調(diào)整 若是有嘔吐 明顯胃腸脹氣 上消化道出血者則不宜采取此措施 胰島素治療 胰島素劑型 一律采用短效胰島素 胰島素劑量 目前提倡小劑量胰島素治療 以每小時每公斤體重0 1U速度 持續(xù)靜脈輸注 給藥途徑 持續(xù)靜滴 為目前首選 血糖下降速度每小時3 6 6 1mmol L 70 100mg d1 為宜 如開始治療后2小時血糖無肯定下降 胰島素劑量應加倍 當血糖降至11 1 13 9mmol L 改輸5 葡萄糖液加入普通胰島素 按每3 4g葡萄糖加1U胰島素計算 糾正酸中毒 酸中毒對機體影響 1 血PH值 7 0 抑制心肌收縮力 引起心律失常 2 血PH值與通氣功能關(guān)系血PH值 7 2 通氣功能酸中毒大呼吸 血PH值 7 0 抑制呼吸中樞 3 胰島素敏感性下降 糾正酸中毒 目前明確認為DKA治療時補堿并非必要及有益 因DKA的基礎(chǔ)是酮酸生成過多 通過胰島素治療后抑制酮體的產(chǎn)生 促進酮體的氧化 且酮體氧化后可產(chǎn)生碳酸氫鹽 DKA時的酸中毒自然會被糾正 補堿指征 血pH6 5mmol L 對輸液無反應的低血壓 治療后期發(fā)生嚴重的高氯性酸中毒 乳酸性酸中毒 補堿量 一般使用碳酸氫鈉 不用乳酸鈉 伴有休克時禁用乳酸鈉 因有增加乳酸性酸中毒的可能 先給碳酸氫鈉50mmol 相當于5 NaHCO384ml 用注射用水稀釋成1 25 溶液 靜脈滴注 pH 7 2或HCO3 15mmol L后 即可停止補堿 補鉀 DKA時失鉀嚴重 即使就診時血鉀在4 0mmol L左右雖屬正常 但此時由于酸中毒總體鉀已降低 患者常在糾酮治療1 4小時后發(fā)生低鉀 補鉀時機 如開始血鉀在正常范圍 4 5 5 5mmol L 可暫不補鉀 但需嚴密監(jiān)測 一旦血鉀低于4 0mmol L立即補鉀 尿量少于30ml h不補 血鉀高于5 5mmol L不補 補鉀量 補鉀量不應超過20mmol L h 1 5g氯化鉀 h 第1日內(nèi)可補氯化鉀4 5 9g 補鉀2 6小時后必須查血鉀 補鉀速度快者 必須有心電圖監(jiān)護 待病情好轉(zhuǎn) 血鉀正常 已能進食者可改為口服補鉀 由于鉀隨葡萄糖 鎂 磷等進入細胞較慢 補鉀需進行5 7天才能糾正鉀代謝紊亂 并發(fā)癥的治療 低血容量休克 原因 DKA時由于高滲性利尿引起細胞內(nèi) 外液丟失 使用胰島素治療后 糖及細胞外水將向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 造成細胞外及血管內(nèi)容量減少 引起血壓下降 一般經(jīng)補液即可糾正 但當合并嚴重休克時 需考慮其他因素 如出血 嚴重酸中毒 低血鉀 感染 心梗 腎上腺功能不全等 此時可使用全血或血漿代用品 同時避免使血糖下降過快 如休克持續(xù)存在可考慮使用腎上腺皮質(zhì)激素和升壓藥物 肺水腫 DKA治療中可能發(fā)生低氧血癥或肺水腫 甚至呼吸窘迫綜合癥 此可能與左心功能不全 補液過快過量 引起血漿膠體滲透壓降低及特發(fā)性肺毛細血管通透性增高 毛細血管滲漏綜合征 有關(guān) 尤其是原有心 腎 肺功能不全的老年人更易發(fā)生 一旦發(fā)生 死亡率很高 對此類患者應檢測中心靜脈壓指導輸液 輸液過程中應密切觀察心率 呼吸 尿量 不可盲目的大量 快速補液 胰腺炎 DKA時約70 的患者血淀粉酶增高 其中48 為胰腺型淀粉酶 血淀粉酶增高時應注意胰腺炎的存在 此多為亞臨床型的 可能由于高滲透壓和低灌注對胰腺造成的損害 急性心梗 心?？蔀镈KA的并發(fā)癥 也可促發(fā)DKA 是DKA死亡的主要原因 糖尿病人由于神經(jīng)病變 無痛性心梗常見 如老年病人出現(xiàn)惡心 腹痛 煩躁不安 心功能不全時 應注意心梗的存在 其他 感染 根據(jù)患者情況 結(jié)合病原學檢查 選用合適的抗菌素 腦水腫腎功能不全腦血栓胃腸道表現(xiàn) 因酸中毒引起嘔吐或伴有急性胃擴張 用1 25 碳酸氫鈉溶液洗胃 清除殘留食物 防止吸入性肺炎 治愈標準 癥狀消失 失水糾正 神志 血壓正常 血酮正常 尿酮陰性 碳酸氫鹽 血pH正常 血電解質(zhì)正常 護理 一 嚴密觀察病情1 體溫 脈搏 呼吸 血壓等一般生命體征的觀察 2 準確記錄出入量 防止嚴重失水 3 定時測定血鉀 鈉 鈣 氯 防止電解質(zhì)平衡紊亂 4 觀察血糖 尿糖 二氧化碳結(jié)合力的變化 嚴防低血糖 5 觀察神志 意識等中樞神經(jīng)功能 二 按重癥護理保持病室安靜 空氣新鮮 并備齊急救藥品和設備等便于搶救 注意保持呼吸道通暢 持續(xù)性低流量吸氧 增加腦組織供血供氧 保護腦細胞 取側(cè)臥位或平臥位頭偏向一側(cè) 預防肺部感染 安全護理 躁動及意識障礙的病人為防止其意外拔管及墜床 應予適當?shù)闹w約束 跟患者及家屬解釋說明適當約束的必要性和重要性 以取得其支持和配合 約束的部位予棉墊等保護皮膚 2小時觀察其皮膚有無發(fā)紅 破潰 每班要進行交班 四 嘔吐的護理一般床旁需備吸痰裝置 必要時備電動吸引器 床頭應墊與中單防止嘔吐時弄臟床單位 嘔吐時頭偏向一側(cè) 觀察嘔吐物的量 顏色 性狀 及時清理嘔吐物五 皮膚護理 預防褥瘡勤翻身 勤擦洗 勤更換 以杜絕褥瘡的發(fā)生 因一旦發(fā)生將加重病情 延長病程 嚴重者甚至繼發(fā)感染引起敗血癥而危及生命 注意保暖 避免燙傷 六 口腔護理由于患者機體內(nèi)糖 脂肪 蛋白質(zhì)代謝紊亂 抵抗力降低 暫未進食 因而細菌可在口腔內(nèi)迅速繁殖 易致口腔氣味重 進而產(chǎn)生炎癥 潰瘍等 通過口腔護理可保持口腔清潔 濕潤 七 留置導尿護理患者尿失禁 易污濕床單 故留置導尿 并做好相應的護理 八 心理護理因糖尿病是一種慢性終身性疾病 長期服藥 病情遷延反復及長期需要控制飲食 易并發(fā)各種并發(fā)癥 患者一旦出現(xiàn)并發(fā)癥 病情危重 病死率較高 易加重患者心理負擔 產(chǎn)生悲觀失望及恐懼心理等不良情緒 護理人員應告知患者本病可防 重點在于防止誘發(fā)因素 控制飲食 定量定期服藥 配合治療 以消除患者恐懼心理 使各種治療護理措施得以實施 取得患者的配合 健康指導 定期進行全面檢查 對血糖 尿糖 酮體進行監(jiān)測 發(fā)現(xiàn)異常及時進行治療 生活要有規(guī)律