團體意外傷害保險及團體醫(yī)療保險員工須知.doc

北京科文書業(yè)信息技術有限公司團體意外傷害保險及團體醫(yī)療保險員工須知公司為更好地保障員工在遭受意外傷害或患病時的經(jīng)濟利益,為您在中國人壽保險公司廣東分公司投保了團體意外傷害保險和意外傷害醫(yī)療保險.為使您清楚地了解公司提供的保險福利和索賠的順利，請您詳細閱讀有關信息。1、問：公司為我購買了哪些保險？答：公司為您投保了團體意外保險和團體醫(yī)療保險。其中，意外傷害保險為您提供了二十四小時的人身保障；團體醫(yī)療保險為您提供了中國大陸境內(nèi)的醫(yī)療保障。2、問：什么是意外傷害保險？答：意外傷害保險為因意外導致的死亡，以及因意外導致的傷殘?zhí)峁┝私?jīng)濟補償。3、問：我的個人人身保障的額度有多少？答：您的意外傷害保險保障額度為RMB100，000元。假設某員工因意外導致殘疾，可參照后表的殘疾狀況和相應比例獲得RMB100，000元為基數(shù)的一定比例的經(jīng)濟補償。假設某員工因意外導致死亡，其家屬可獲得的經(jīng)濟補償為RMB100，000元；團體醫(yī)療保險的保障額度員工最高為RMB 2，0000元，子女最高為RMB 1，0000元。4、問：人身保險保險金的受益人是誰？答：在投保時，您應以書面形式自行指定受益人（須向人力資源部提供，人力資源部提供投保人名單時須提供給中國人壽保險公司。若沒有指定受益人，則按第六十三條的規(guī)定由您的法定繼承人繼承保險金。依照中華人民共和國繼承法的規(guī)定，法定繼承人為：第一順序：配偶、子女、父母；第二順序：兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。5、問：意外傷害保險中有哪些情況保險公司是不賠的？答：在某些情況下，確實是保險公司不負責的，以下表述若使您不安，請原諒： 一、投保人、受益人對被保險人的故意殺害、傷害； 二、被保險人故意犯罪或者拒捕； 三、被保險人毆斗、醉酒、自殺、故意自傷及服用、吸食、注射毒品； 四、被保險人受酒精、毒品、管制藥物的影響而導致的意外； 五、被保險人酒后駕駛、無有效駕駛執(zhí)照駕駛或者駕駛無有效行駛證的機動交通工具； 六、被保險人流產(chǎn)、分娩； 七、被保險人因整容手術或者其它內(nèi)、外科手術導致醫(yī)療事故； 八、被保險人未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用、注射藥物；九、被保險人從事潛水、跳傘、攀巖運動、探險活動、武術比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風險運動；十、被保險人患有艾滋病或者感染艾滋病毒（HIV呈陽性）期間； 十一、戰(zhàn)爭、軍事行動、暴亂或者武裝叛亂；十二、核爆炸、核輻射或者核污染。6、問：團體醫(yī)療保險的內(nèi)容是什么？答：如果您因疾病需要到醫(yī)院就診，包括門診和住院，您在醫(yī)院里所發(fā)生的藥品費、治療費、手術費、材料費、住院床位費、檢查費，以及女性員工符合國家計劃生育法規(guī)的生育費用，包括孕婦孕產(chǎn)期檢查費；正常分娩的費用；已婚者人工流產(chǎn)或由于終止妊娠手術而支出的醫(yī)療費用在我們公司保險責任內(nèi)都可以從保險公司獲得賠償，最高可獲得6000元的賠償.其他醫(yī)療費用賠償金額最高為RMB2，0000元。7、問：能否具體介紹賠付標準？答：可以。1）門診費用：藥品費、治療費、材料費：員工的費用，保險公司按90%的比例賠償.子女的費用，保險公司按50%的比例賠償。門診檢查費： 員工的費用，保險公司按90%的比例賠償。 子女的費用，保險公司按50%的比例賠償。 除急診外, 每次單項檢查費超過RMB800元者, 應先征得保險公司的書面同意，否則,保險公司有權拒賠。2）住院治療： 藥品費、治療費、檢查費、材料費：員工的費用，保險公司按100%的比例賠償。子女的費用，保險公司按50%的比例賠償。住院床位費：員工的床位費按100%賠償，賠償限額為每人每天RMB50元。子女的床位費按50%賠償，賠償限額為每人每天RMB50元。3）女職工生育費用：每一保險年度內(nèi),每一已婚女性被保險人以下的費用以不超過RMB6,000元為限。孕婦孕產(chǎn)期檢查費；產(chǎn)婦分娩的費用（不包括嬰兒費用）；已婚者人工流產(chǎn)或由于終止妊娠手術而支出的醫(yī)療費用；上環(huán)、取環(huán)、結扎；保胎，安胎費用；床位費：賠償限額為每人每日RMB50元。孕產(chǎn)期檢查費及分娩費在分娩后統(tǒng)一向保險公司索賠；已婚者的人工流產(chǎn)或由于終止妊娠手術而支出的醫(yī)療費用在每次發(fā)生后索賠。4）每年門診、住院費用可獲賠償費用總額為RMB20,000元，生育費用不計入全年賠付限額。8、問：有自費用藥的規(guī)定嗎？答：自費藥品是需要您自行負擔的。以社會基本醫(yī)療保險藥品目錄為準。9、問：我如何知道哪些藥品是公費的，哪些是自費的呢？答：首先，您在就診時應向醫(yī)生咨詢該藥品是不是在醫(yī)保報銷范圍內(nèi)，請醫(yī)生盡量在社保用藥的范圍內(nèi)給您開藥；其次，可以登錄/LDJAPP/search/main_2005.html在北京市勞動保障網(wǎng)上查詢。10、問：每次開藥有藥量限制嗎？答：您每次門診治療時，一次性門診開藥不超過七天（慢性病除外）；慢性病一次性門診開藥不超過十四天；急診一次性開藥不超過三天；出院帶藥及出差帶藥不超過十四天。11、問：我能在那些醫(yī)院看?。看穑何覀儗︶t(yī)院有如下規(guī)定：1） 可在保險公司給出的指定醫(yī)院目錄內(nèi)任意選擇一家醫(yī)院治療。2） 綜合性疾病應在綜合性醫(yī)院治療，?？萍膊趯？漆t(yī)院治療，圍產(chǎn)期檢查可根據(jù)當?shù)卣嬌块T的要求在指定醫(yī)療機構進行（僅限于圍產(chǎn)期檢查）。3） 凡不在上述指定醫(yī)院就診者, 保險公司不予賠償。急救時可在任一間醫(yī)院治療。4） 各醫(yī)院的外賓病區(qū)、特診病區(qū)、特診病房和高干病房等同類病區(qū)或病房發(fā)生的所有費用，保險公司不予以賠償。5）以下醫(yī)院也不在指定醫(yī)院范圍內(nèi)： 機關、研究院、大專院校門診部（如中醫(yī)院大學中醫(yī)門診部（國醫(yī)堂） 掛靠醫(yī)院且不屬醫(yī)院編制內(nèi)的（如掛靠復興醫(yī)院的愛眼治療中心） 沒有隸屬關系的合作醫(yī)療機構（如：便民藥房）12、問：那些是急診情況？答：急診是指是指發(fā)生下述情形的首次就醫(yī)且就診的病歷上有急診章的以下情況：1) 高熱（成人38.5度，小兒39度以上）。2) 急性腹痛、劇烈嘔吐、嚴重腹瀉。3) 急性過敏性疾病。4) 各種原因的休克、昏迷。5) 癲癇發(fā)作。6) 嚴重喘息、呼吸困難。7) 急性胸痛、急性心力衰歇、嚴重心律失常。8) 高血壓危象、高血壓腦病、腦血管意外。9) 各種原因所致急性出血。10) 急性泌尿道出積血、尿閉、血閉、腎絞痛。11) 各種急性中毒（食物或藥物中毒）。12) 腦外傷、骨折、脫位、撕裂、燒傷、燙傷、或其他急性外傷。13) 各種有毒動物、昆蟲咬傷。14) 五官及呼吸道、食道異物；急性眼痛、眼紅或眼腫，突然視力障礙者以及眼外傷。15) 兩個月以內(nèi)嬰兒疾患。16) 其他危、急、重病者均應給予急診。13、問：如果我出差在外地，我應該在什么醫(yī)院就診呢？答：在出差期間患病, 您應在當?shù)乜h(區(qū))級或縣（區(qū)）級以上的公立綜合性醫(yī)院就診。14、問：醫(yī)療保險的索賠程序是怎樣的呢？答：每次索賠時，請按規(guī)定填寫完整的索賠申請單，并將索賠單據(jù)交給公司人力資源部指定的經(jīng)辦人匯總后統(tǒng)一向保險公司索賠。申請門診醫(yī)療費賠償時, 應在門診之日后的九十日內(nèi)依順序提出索賠, 本次索賠的醫(yī)療費單據(jù)日期必須在上次的索賠日期之后；被保險人申請住院醫(yī)療費賠償, 應自出院之日起九十天內(nèi)提出。 15、問：我在門診索賠時需要提供哪些單據(jù)呢？答：需要以下單據(jù)：1) 索賠申請單；2) 門診病歷復印件（必要時，提供原件）：含有主要癥狀、診斷及診療意見。用藥應含有：藥名劑型、劑量、用法、總量等；3) 各種檢查化驗報告單復印件（必要時，提供原件）；4) 處方復印件或門診藥品清單原件（必要時，提供原件）；5) 醫(yī)療收據(jù)原件，若多方報銷時需提供報銷方已報金額的證明及收據(jù)復印件；6) 其它保險公司認為在必要時需提供的單據(jù)。16、問：我在住院索賠時需要提供哪些單據(jù)呢？答：需要以下單據(jù)：1） 索賠申請單；2） 入院時門診病歷復印件（必要時，提供原件）；3） 出院小結：含出入院診斷、入院后主要診療過程、出院時恢復情況等；4） 各種檢查化驗報告單復印件（必要時，提供原件）；5） 醫(yī)療收據(jù)原件，若多方報銷時需提供報銷方已報金額的證明及收據(jù)復印件； 6） 住院費用明細表：指住院期間每日各項費用明細。17、問：對索賠單據(jù)有些什么具體規(guī)定呢？答：規(guī)定如下：1） 索賠時所提供的病歷復印件必須符合以下標準：病歷上清晰注明病情、檢查、治療、用藥及劑量。病歷上的記錄與收據(jù)上的收費的項目相符。病歷上的診病日期須與收據(jù)上的日期一致（特殊原因請用文字說明）。2） 收據(jù)上應有醫(yī)院收費章。3） 收據(jù)上的姓名無誤，若有誤必須由醫(yī)院更正后加蓋醫(yī)院收費章。18、問：保險公司在什么時候能將我的醫(yī)療費用賠出呢？答：自接到賠償申請之日起, 對無問題的索賠，保險公司在十個工作日內(nèi)將賠款劃出，被保險人將在十五個工作日內(nèi)收到賠款。對有疑問的索賠，在與被保險人協(xié)商達成一致后的七個工作日內(nèi)將賠款劃出；19、問：醫(yī)療保險中有哪些費用是保險公司不負擔的？答：以下情況是需由您及家人自行承擔的：1） 人身保險責任免除之所列情形；2） 受保人健康護理等非治療性行為；3） 受保人康復治療（功能性）；4） 受保人在康復醫(yī)院、聯(lián)合診所、民辦醫(yī)院、私人診所、家庭病床、掛床等治療；5） 受保人洗牙、潔齒、整容、矯形、驗眼配鏡、裝配假眼、假牙、假肢或者助聽器等；6） 受保人患艾滋病、精神病、精神分裂癥；7） 受保人投保前所患未治愈疾病及已有殘疾的治療和康復；8） 受保人在非指定或者認可的醫(yī)院治療；9） 受保人未經(jīng)同意的轉院治療；10）核磁共振（MRI）或者不符合規(guī)定的出院帶藥；11）受保人在中國境外、臺灣、香港、澳門地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費用。附表：人身保險殘疾程度與保險金給付比例表等級項目殘 疾 程 度給付比例第一級12345678雙目永久完全失明的（注1）兩上肢腕關節(jié)以上或兩下肢踝關節(jié)以上缺失的一上肢腕關節(jié)以上及一下肢踝關節(jié)以上缺失的一目永久完全失明及一上肢腕關節(jié)以上缺失的一目永久完全失明及一下肢踝關節(jié)以上缺失的四肢關節(jié)機能永久完全喪失的（注2）咀嚼、吞咽機能永久完全喪失的（注3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)機能或胸、腹部臟器機能極度障礙，終身不能從事任何工作，為維持生命必要的日常生活活動，全需他人扶助的（注4）100%第二級910兩上肢、或兩下肢、或一上肢及一下肢，各有三大關節(jié)中的兩個關節(jié)以上機能永久完全喪失的（注5）十手指缺矢的（注6）75%第三級1112131415一上肢腕關節(jié)以上缺失或一上肢的三大關節(jié)全部機能永久完全喪失的一下肢踝關節(jié)以上缺失或一下肢的三大關節(jié)全部機能永久完全喪失的雙耳聽覺機能永久完全喪失的（注7）十手指機能永久完全喪失的（注8）十足趾缺失的（注9）50%第四級16171819202122一目永久完全失明的一上肢三大關節(jié)中，有二關節(jié)之機能永久完全喪失的一下肢三大關節(jié)中，有二關節(jié)之機能永久完全喪失的一手含拇指及食指，有四手指以上缺失的一下肢永久縮短5公分以上的語言機能永久完全喪失的(注10)十足趾機能永久完全喪失的30%第五級23242526272829一上肢三大關節(jié)中，有一關節(jié)之機能永久完全喪失的一下肢三大關節(jié)中，有一關節(jié)之機能永久完全喪失的兩手拇指缺失的一足五趾缺失的兩眼眼瞼顯著缺損的(注11)一耳聽覺機能永久完全喪失的鼻部缺損且嗅覺機能遺存顯著障礙的（注12）20%第六級303132一手拇指及食指缺失，或含拇指或食指有三個或三個以上手指缺失的一手含拇指或食指有三個或三個以上手指機能永久完全喪失的一足五趾機能永久完全喪失的15%第七級3334一手拇指或食指缺失，或中指、無名指和小指中有二個或二個以上手指缺失的一手拇指及食指機能永久完全（注13）喪失的10%注： （1）失明包括眼球缺失或摘除、或不能辨別明暗、或僅能辨別眼前手動者，最佳矯正視力低于國際標準視力表0.02，或視野半徑小于5度，并由保險公司指定有資格的眼科醫(yī)師出具醫(yī)療診斷證明。 （2）關節(jié)機能的喪失系指關節(jié)永久完全僵硬、或麻痹、或關節(jié)不能隨意識活動。 （3）咀嚼、吞咽機能的喪失系指由于牙齒以外的原因引起器質(zhì)障礙或機能障礙，以致不能作咀嚼、吞咽運動，除流質(zhì)食物外不能攝取或吞咽的狀態(tài)。 （4）為維持生命必要之日常生活活動，全需他人扶助系指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己為之，需要他人幫助。 （5）上肢三大關節(jié)系指肩關節(jié)、肘關節(jié)和腕關節(jié)；下肢三大關節(jié)系指髖關節(jié)、膝關節(jié)和踝關節(jié)。 （6）手指缺失系指近位指節(jié)間關節(jié)（拇指則為指節(jié)間關節(jié)）以上完全切斷。 （7）聽覺機能的喪失系指語言頻率平均聽力損失大于90分貝，語言頻率為500、1000、2000赫茲。 （8）手指機能的喪失系指自遠位指節(jié)間關節(jié)切斷，或自近位指節(jié)間關節(jié)僵硬或關節(jié)不能隨意識活動。 （9）足趾缺失系指自趾關節(jié)以上完全