白血病男孩遭遇理賠之爭.doc

白血病男孩遭遇理賠之爭白血病男孩遭遇“理賠之爭” 來源：揚(yáng)州晚報(bào)時(shí)間2009-07-16 2009年12月份，揚(yáng)州晚報(bào)報(bào)以兒子患白血病難倒一家人為題報(bào)道了白血病男孩徐諾的故事，一時(shí)間很多熱心讀者紛紛捐款，幫助小徐諾度過了危險(xiǎn)期。半年來，這個(gè)并不富裕的家庭一直掙扎在不間斷的化療中，小徐諾父母掙的錢也如流水般被病魔吞噬。偶然一次機(jī)會(huì)，小徐諾的父母得知孩子在入學(xué)時(shí)購買過“學(xué)平險(xiǎn)”。本以為出現(xiàn)了一道陽光，然而，接下來的理賠之路卻讓這個(gè)家庭又蒙上了一層陰影。徐諾父母：保險(xiǎn)公司拒絕賠償12日，記者來到小徐諾家時(shí)，這個(gè)8歲大的孩子正在媽媽的指導(dǎo)下學(xué)算術(shù)。要不是手臂上的斑斑紅點(diǎn)和打過點(diǎn)滴后胳膊上纏著的繃帶，誰也不會(huì)想到這個(gè)活潑可愛的孩子此時(shí)正遭受著病魔的折磨。“要不是得了這樣一個(gè)花錢的病，我們也不會(huì)大費(fèi)周折來向保險(xiǎn)公司要錢?！毙⌒熘Z的爸爸對記者說。2008年新生入學(xué)之際，小徐諾投保了由學(xué)校組織的“學(xué)平險(xiǎn)”。當(dāng)時(shí)繳納的保費(fèi)為50元，保險(xiǎn)期限自2008年9月1日零時(shí)起至2009年8月31日24時(shí)止。小徐諾除了享受“學(xué)生幼兒意外傷害保險(xiǎn)”外，同時(shí)還享受“疾病住院醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)”，而該項(xiàng)保險(xiǎn)賠付金額最高為6萬元?！爱?dāng)時(shí)，我們?nèi)ケｋU(xiǎn)公司要求理賠，但是，保險(xiǎn)公司卻以90天之內(nèi)發(fā)病為由拒絕賠償。”徐諾的爸爸回憶。爭論焦點(diǎn)：90天住院，確診在90天后在小徐諾的保險(xiǎn)合同中，記者注意到這樣一個(gè)責(zé)任免除條款：“被保險(xiǎn)人首次參加本保險(xiǎn)或者非及時(shí)續(xù)保，自本附加條款生效之日起九十日內(nèi)罹患疾病直至痊愈所支出的醫(yī)療費(fèi)用”，不予理賠。也就是說，由于小徐諾第一次參加該保險(xiǎn)，從2008年9月1日零時(shí)起，之后的90天內(nèi)，如果小徐諾罹患疾病，保險(xiǎn)公司不予賠償。然而，事情就是這樣的巧。2008年11月29日，小徐諾第一次住進(jìn)了蘇北人民醫(yī)院，這一天距離2008年9月1日剛剛好是90天。11月29日，小徐諾因“不規(guī)則發(fā)熱一月伴咳嗽半月”入院，經(jīng)過醫(yī)生的診斷，初步懷疑是白血病。12月1日，小徐諾被安排做了骨髓穿刺檢查。12月2日，江蘇省蘇北人民醫(yī)院、揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院、揚(yáng)州市血液學(xué)研究所細(xì)胞室聯(lián)合發(fā)布診斷報(bào)告，小徐諾被確診為白血病。“保險(xiǎn)公司認(rèn)為，小孩在90天之內(nèi)就有了白血病的癥狀，已經(jīng)患病了。但是，11月29日那天并沒有被確診為白血病，正式確認(rèn)是在12月2日，已在90天之外。”小徐諾的爸爸提出質(zhì)疑。“如果我們當(dāng)時(shí)推遲一天住院，或許就不會(huì)有這樣的麻煩?，F(xiàn)在剛好卡在90天，我們該怎么辦？”小徐諾的爸爸滿臉愁容。保險(xiǎn)公司：原則上不予理賠記者拿著小徐諾的病例及保險(xiǎn)合同咨詢了涉及此事的揚(yáng)州某保險(xiǎn)公司。相關(guān)負(fù)責(zé)人在看過材料后稱：“原則上我們是不會(huì)理賠的。除非他有過續(xù)保，否則就要接受90天的限制?！薄澳銈児緦τ诨疾〉母拍钣袥]有明確的界定？”記者詢問該負(fù)責(zé)人?！斑@個(gè)不好說，要等我們公司的領(lǐng)導(dǎo)看過病例并與相關(guān)醫(yī)生交流后才能確定?！睂Ψ交卮鹫f，“這個(gè)情況比較特殊，剛剛好趕在90天這個(gè)點(diǎn)上。如果賠償數(shù)額較小的話，我們可以通融。但是，考慮到賠償?shù)慕痤~較大，我們要請示領(lǐng)導(dǎo)之后再作決定?！比欢?，自2009年2月份小徐諾的父母請求理賠以來，在長達(dá)5個(gè)月的時(shí)間里，小徐諾的父母并沒有得到該保險(xiǎn)公司的回復(fù)。而現(xiàn)在距離2009年8月31日保險(xiǎn)的終止日期僅剩一月有余。隨后，記者又找到該保險(xiǎn)公司總經(jīng)理包先生。包先生在看過小徐諾的病情后，同樣表示遺憾?！叭绻怨镜臉?biāo)準(zhǔn)來說，這種情況我們是不理賠的?！卑壬f，“但是，考慮到病情的特殊，從維護(hù)被保險(xiǎn)人利益的角度出發(fā)，公司應(yīng)該是給予賠償?shù)??！甭牭竭@個(gè)消息，小徐諾的父母舒了一口氣，畢竟，他們又有了希望。接下來，他們要等待的就是具體理賠結(jié)果。專家意見法律未界定“患病”概念造成小徐諾理賠困擾的關(guān)鍵就在于“患病”概念的法律界定。如果法律上明確界定，當(dāng)事人自己感覺有不舒服癥狀，或醫(yī)院確診為“患病”，那么，小徐諾的理賠之路就不會(huì)走得這么艱辛。然而，記者咨詢多位律師與專家，得到的答復(fù)是：目前對于“患病”一詞的概念還沒有明確的界定。盡管如此，揚(yáng)州征遠(yuǎn)律師事務(wù)所律師王有林表示，雖然法律對“患病”沒有明確的界定，但是，在簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)，保險(xiǎn)公司有義務(wù)在保險(xiǎn)合同中注明相關(guān)內(nèi)容。保什么病、怎么保，都要有個(gè)明確的規(guī)定。揚(yáng)州大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)專家孔建成也持同樣的觀點(diǎn)，白血病的癥狀和確診之間有一個(gè)過程，而小徐諾剛好就在這個(gè)中間，現(xiàn)有法律對“患病”概念沒有具體規(guī)定，這就產(chǎn)生了歧義。但該保險(xiǎn)公司應(yīng)該在合同中明確說明。目前有的保險(xiǎn)公司就很明確地將“醫(yī)生首次確診罹患疾病”作為“患病”的一個(gè)明確界定。今年10月1日，新的保險(xiǎn)法將正式實(shí)施，新法案將更加注重保護(hù)被保險(xiǎn)人的利益?！叭绻麖谋ｋU(xiǎn)人的利益角度出發(fā)，保險(xiǎn)公司應(yīng)該賠付?！闭鬟h(yuǎn)律師事務(wù)所律師石曉峰表示，“學(xué)平險(xiǎn)雖然是團(tuán)體辦理，但是不屬于團(tuán)體險(xiǎn)的范圍，仍屬于個(gè)人險(xiǎn)。學(xué)平險(xiǎn)是分別投保，一人一保單，保險(xiǎn)公司要按規(guī)定履行說明義務(wù)。如果沒有履行的話，保險(xiǎn)公司要負(fù)相當(dāng)大的責(zé)任?！睆男⌒熘Z被確診為白血病至今，已有半年多。在這半年多的時(shí)間里，小徐諾的父母為了給小徐諾治病已花掉近10萬元。盡管有社會(huì)與國家的幫助，但是保險(xiǎn)公司應(yīng)該承擔(dān)的理賠責(zé)任卻存有爭議。究竟是什么原因?qū)е铝诵⌒熘Z和保險(xiǎn)公司間的糾紛，這是一個(gè)行業(yè)問題，但需要整個(gè)社會(huì)來共同關(guān)注。見習(xí)記者 張佳麗【新聞名詞】學(xué)平險(xiǎn)全稱“學(xué)生平安保險(xiǎn)”，一般學(xué)生入學(xué)就由學(xué)校代收保費(fèi)，被保險(xiǎn)人只需繳納幾十元的保費(fèi)就可以獲得包括意外傷害、意外傷害醫(yī)療以及住院醫(yī)療在內(nèi)的多項(xiàng)保障。該險(xiǎn)種是少年兒童投保范圍最廣，最普遍的一種保險(xiǎn)。其最大的特點(diǎn)就是保費(fèi)便宜而范圍廣泛，非常適合未成年學(xué)生?！鞠嚓P(guān)鏈接】“學(xué)平險(xiǎn)”投保注意事項(xiàng)一、一旦出險(xiǎn)，家長應(yīng)立即通知保險(xiǎn)公司，或?qū)W校代為報(bào)案。一般規(guī)定報(bào)案期為3天。二、學(xué)平險(xiǎn)理賠需要提供保險(xiǎn)公司定點(diǎn)醫(yī)院的診斷證明和治療的收費(fèi)單據(jù)。出險(xiǎn)后，家長應(yīng)把孩子送到指定醫(yī)院治療。學(xué)平險(xiǎn)同社保自費(fèi)藥和自費(fèi)項(xiàng)目規(guī)定一樣，凡在社保自費(fèi)藥、自費(fèi)項(xiàng)目名單上的內(nèi)容都不予保障。三、首次投保學(xué)平險(xiǎn)的孩子有90天的觀察期，只有在保單生效滿90天之后，保險(xiǎn)公司才會(huì)對其住院醫(yī)療的費(fèi)用進(jìn)行賠償。四、學(xué)平險(xiǎn)也有責(zé)任免除。對于先天性、遺傳性疾病，學(xué)平險(xiǎn)不予保障。另外，意外傷害責(zé)任也不包括被保險(xiǎn)人從事探險(xiǎn)活動(dòng)、攀登運(yùn)動(dòng)、武術(shù)比賽及摔跤比賽等高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)等。健康保險(xiǎn)的特定條款等待期或者觀察期觀察期條款：大多是半年等待期條款：保險(xiǎn)事故發(fā)生到保險(xiǎn)金給付前經(jīng)常有朋友在說，我想要買健康險(xiǎn)，但是品種太多了挑花了眼，不知道選哪個(gè)比較好。確實(shí)，由于人們對身體健康的重視，保險(xiǎn)公司在健康險(xiǎn)的投入上不遺余力，開發(fā)了很多新產(chǎn)品。而健康險(xiǎn)作為一個(gè)技術(shù)含量比較高的險(xiǎn)種，對普通投保者來說挑選適合自己的產(chǎn)品并不容易。一般健康險(xiǎn)，都是具有猶豫期和免責(zé)期這兩個(gè)條款，以此為參考選擇健康險(xiǎn)。猶豫期 根據(jù)保險(xiǎn)法規(guī)定，投保人在購買保險(xiǎn)后，有10天的猶豫期。在猶豫期內(nèi)，如果投保人認(rèn)為該保險(xiǎn)合同與投保人的需求不符合，可以解除合同，全額退保。保險(xiǎn)公司一般最多只收取工本費(fèi)。換句話說，猶豫期是給予投保人再?zèng)Q定和免責(zé)撤消的權(quán)利。而值得注意的是，如果過了猶豫期退保，往往會(huì)按照正常的保單算第一年現(xiàn)金價(jià)值，損失會(huì)很大，因?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司需要提取各種費(fèi)用。王小姐通過保險(xiǎn)代理人推薦，購買了一份住院健康類保險(xiǎn)，年繳1000元。但拿到保險(xiǎn)合同后第4天，她找朋友仔細(xì)研究了下，發(fā)現(xiàn)很多地方的報(bào)銷是和自己已經(jīng)有的社保有沖突的，認(rèn)為不是很劃算，于是想退保。由于王小姐在10天內(nèi)退保，保險(xiǎn)公司會(huì)全額返還她1000元。而如果超過10天后退保，保險(xiǎn)公司只會(huì)返還王小姐現(xiàn)金價(jià)值部分，大約為400元左右，兩者相差很大。通過這個(gè)案例可以發(fā)現(xiàn)，一是猶豫期對于投保人來說很有意義，要退保，就要盡快，不然退保費(fèi)用相差很多。二是猶豫期里最重要的就是仔細(xì)研究保險(xiǎn)合同，判斷是否需要退保。利用猶豫期條款，可以在挑選產(chǎn)品時(shí)更有余地，挑錯(cuò)了也不要緊，10天內(nèi)退保就可以。關(guān)于猶豫期內(nèi)退保，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：一是因?yàn)樘厥馇闆r無法及時(shí)接收保單，最好提前通知保險(xiǎn)公司。二是收到保險(xiǎn)單后，一定要親自填寫保單回執(zhí)，并注明實(shí)際日期。因?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司對猶豫期的認(rèn)定，是以回執(zhí)日期為起始日進(jìn)行計(jì)算的。三是投保人必須認(rèn)真閱讀保險(xiǎn)條款，對自己還不夠了解或理解有偏差的內(nèi)容，要及時(shí)向代理人詢問，以免誤保。四是萬一要退保，投保人無需任何理由，但必須以書面形式向保險(xiǎn)公司提出申請，口頭請求無效。免責(zé)期免責(zé)期又稱等待期或觀察期，是健康類保險(xiǎn)的特有條款，是指在指定期限內(nèi)，若發(fā)生保險(xiǎn)事故，則保險(xiǎn)公司免責(zé)不賠償。免責(zé)期的設(shè)計(jì)緣由在于防止有部分被保險(xiǎn)人，自己明知有疾病發(fā)生，但是故意投保，保險(xiǎn)公司需要觀察一下被保險(xiǎn)人身體狀況是否健康。一般來說，保險(xiǎn)期限越長的健康類保險(xiǎn)，免責(zé)期越長。張先生購買了一份住院健康保險(xiǎn)。根據(jù)該保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)合同規(guī)定，免責(zé)等待期，1年期住院健康險(xiǎn)為30天，重疾險(xiǎn)為90天。這就意味著，如果張先生因疾病30天以內(nèi)住院，是不受保險(xiǎn)保障的，無法獲得賠償。而如果90天內(nèi)患了重大疾病，也無法得到賠償。如果手上有兩份健康險(xiǎn)可供選擇，一份的免責(zé)期為30天，一份為60天。一般來說選擇30天的更為劃算，特別是那些只保障1年的健康類保險(xiǎn)，相當(dāng)于實(shí)際保障期限前者為11個(gè)月，后者為10個(gè)月。值得注意的是，不同保險(xiǎn)公司免責(zé)期的期限規(guī)定是非常不一致的，最長的和最短的有可能相差數(shù)倍。投保人要活用免責(zé)期規(guī)定，挑選免責(zé)期最短的健康險(xiǎn)購買。同時(shí)免責(zé)期內(nèi)保險(xiǎn)事故是不賠償?shù)?，因此對于健康來說，早投保比晚投保好，身體健康時(shí)候投保比身體不健康時(shí)候投保好。朱先生3年前購買了一份終身重疾險(xiǎn)，免責(zé)期為1年。2009年因?yàn)槭诸^緊張，60天沒有繳納保費(fèi)，保險(xiǎn)合同被中止。朱先生1月補(bǔ)繳保費(fèi)后重新開始生效。但3個(gè)月后，朱先生確