凍傷.doc

凍傷是一種由寒冷所致的末梢部局限性炎癥性皮膚病，是一種冬季常見病，以暴露部位出；現(xiàn)充血性水腫紅斑，遇溫高時皮膚瘙癢為特征，嚴重者可能會出現(xiàn)患處皮膚糜爛、潰瘍等現(xiàn)象。該病病程較長，冬季還會反復發(fā)作，不易根治。對于一些年輕女士而言，不僅影響了雙手的美觀 度，還給生活帶來了極大的不便。在治療方面，雖方法較多，但很少能根治，所以常令人感到棘手 病因氣候因素凍瘡發(fā)生于寒冷的時候，它是冬天常常在戶外玩耍，或到戶外沒有注意做防寒防護的孩子容易發(fā)生的一種皮膚病。當身體較長時間處于低溫和潮濕刺激時，就會使體表的血管發(fā)生痙攣，血液流量因此減少，造成組織其缺血缺氧，細胞受到損傷，尤其是肢體遠端血液循環(huán)較差的部位，如腳趾。氣候因素：寒冷的氣候，包括空氣的濕度、流速以及天氣驟變等。潮濕和風速都可加速身體的散熱。局部因素：如鞋襪過緊、長時間站立不動及長時間浸在水中均可使局部血液循環(huán)發(fā)生障礙，熱量減少，導致凍傷。全身因素：如疲勞、虛弱、緊張、饑餓、失血及創(chuàng)傷等均可減弱人體對外界溫度變化調節(jié)和適應能力，使局部熱量減少導致凍傷。發(fā)病機制凍傷因組織細胞冷凍所致的損傷，組織細胞內或細胞間形成冰晶；紅細胞和血小板凝集阻塞毛細血管，引起缺血性損害。血管收縮以減少皮膚及周圍組織的散熱。很多損害發(fā)生于復溫時(再灌注損傷)。受累區(qū)冷而發(fā)硬及發(fā)白，無感覺。當溫暖時，轉為斑狀發(fā)紅、腫脹、疼痛，在46小時內形成水泡.若水泡充滿清亮的血清并且位于遠區(qū)的手指，則表明表淺損害；若水泡內充滿血液并且位于近端，則表明深部損害并且有組織壞死。表淺損害愈合后不殘留組織喪失，深部組織冷凍可引起干性壞疽，在健康組織上蓋有黑色硬殼；灰色水腫，軟性的濕性壞疽發(fā)生較少見，組織壞死的深度取決于冷凍的期限和深度。各種程度的凍傷都可產生長期癥狀：對寒冷過敏、出汗過多、斷層指甲生長和麻木。早期論述我國醫(yī)學對此早有論述：“嚴冬之月，觸冒風雪寒毒之氣，傷于肌膚，氣血窒滯，便成凍瘡，及至皮肉爛潰。重者支節(jié)墮落?！痹诓∫蚍矫孢€做如下描述：“凍瘡者受其寒冷，致令面、耳、手足初痛次腫，亦有六氣弱之人，不耐其冷者有之?！币簿褪钦f本病的致病因素主要有兩方面，一是寒冷外襲，尤其是在潮濕刮風的情況下更易發(fā)生凍傷；二是六氣虛弱，不耐其寒，而發(fā)生凍傷。歷史研究在日軍侵華時期，日本關東軍第七三一部隊曾用各種方式殘忍地在戰(zhàn)俘身上進行凍傷實驗。1938年，時任“七三一”部隊首長石井四郎針對蘇聯(lián)高寒地區(qū)作戰(zhàn)的凍傷問題，按照關東軍司令部的指令，專門設置了凍傷研究課題。從而研究出在嚴寒期在寒冷地區(qū)作戰(zhàn)時必要衛(wèi)生服務的需求，并且是為下次作戰(zhàn)做調查準備。據(jù)侵華日軍細菌與毒氣戰(zhàn)研究所所長金成民介紹，凍傷試驗的目的是解決高寒地區(qū)作戰(zhàn)的凍傷治療問題。為此，“七三一”部隊利用健康人做凍傷試驗，當凍傷發(fā)生后，再尋求試驗治療方法。最初的試驗都是在冬季進行的，他們把試驗者綁在室外，裸露出四肢，或浸在冰水里，任其發(fā)生凍傷，然后再送到室內用不同方法進行解凍。后來，為避免其他季節(jié)無法進行試驗的空白，特別建造了凍傷試驗室。這樣，一年四季都可以不間斷地進行試驗?！捌呷弧辈筷犜爢T證言：把人帶到零下30攝氏度以下的室外，光著手腳，一直凍到四肢僵硬。有日本兵用木棍敲擊被凍的部位，直到發(fā)出清脆的聲音，然后拉進解凍室，分別采用冷水、溫水、開水進行解凍。凍傷部位澆上開水后，骨肉馬上分離。后來，他們被用去做細菌、毒氣試驗，死亡解剖后，投進焚尸爐。病理生理機體對寒冷反應的病理過程分為機能代償和機能衰竭兩方面，主要表現(xiàn)如下：1、神經系統(tǒng)：體溫在34時可出現(xiàn)健忘癥，低于32時觸覺，痛覺喪失，而后意識喪失，瞳孔擴大或縮小。2、循環(huán)系統(tǒng)：體溫下降后，血液內的水分由血管內移至組織間隙，血液濃縮，粘度增加，20時半數(shù)以上的外圍小血管血流停止，肺循環(huán)及外周圍阻力加大；19時冠狀動脈血流量為正常的25，心輸出量減少，心率減慢，出現(xiàn)傳導阻滯，可發(fā)生心室纖維性顫動。3、呼吸系統(tǒng)：呼吸中樞受抑制，呼吸變淺，變慢，29時呼吸比正常次數(shù)減少50，呼吸抑制后進一步加重缺氧，酸中毒及循環(huán)衰竭。4、腎臟由于腎血管痙攣，腎血流量減少，腎小球濾過率下降。體溫27時，腎血流量減少一半以上，腎小球濾過率減少33%。如果持續(xù)時間過久，導致代謝性酸中毒，氮質血癥及急性腎功能衰竭。臨床表現(xiàn)局部凍傷局部凍傷的臨床表現(xiàn)可分為反應前期（前驅期），反應期（炎癥期）和反應后期（恢復期）。1、反應前期：系指凍傷后至復溫融化前的一個階段，其主要臨床表現(xiàn)有受凍部位冰涼，蒼白、堅硬、感覺麻木或喪失。由于局部處于凍結狀態(tài)，其損傷范圍和程度往往難以判定。2、反應期：包括復溫融化和復溫融化后的階段。3、反應后期系指一、二度凍傷愈合后，和三、四度凍傷壞死組織。手凍傷傷損傷范圍和程度，隨復溫后逐漸明顯。其臨床表現(xiàn)如下：一度凍傷最輕，亦即常見的“凍瘡”，受損在表皮層，受凍部位皮膚紅腫充血，自覺熱、癢、灼痛，癥狀在數(shù)日后消失，愈后除有表皮脫落外，不留瘢痕。二度凍傷傷及真皮淺層，傷后除紅腫外，伴有水泡，泡內可為血性液，深部可出現(xiàn)水腫，劇痛，皮膚感覺遲鈍。三度凍傷傷及皮膚全層，出現(xiàn)黑色或紫褐色，痛感覺喪失。傷后不易愈合，除遺有瘢痕外，可有長期感覺過敏或疼痛。四度凍傷傷及皮膚、皮下組織、肌肉甚至骨頭，可出現(xiàn)壞死，感覺喪失，愈后可有疤痕形成。腳凍傷脫落后，肉芽創(chuàng)面形成的階段。此期可出現(xiàn)：漿傷皮膚局部發(fā)冷，感覺減退或敏感；對冷敏感，寒冷季節(jié)皮膚出現(xiàn)蒼白或青紫；痛覺敏感，肢體不能持重等。這些表現(xiàn)系由于交感神經或周圍神經損傷后功能紊亂所引起。凍僵傷員皮膚蒼白，冰涼，有時面部和周圍組織有水腫，神志模糊或昏迷，肌肉強直，肌電圖和心電圖可見細微震顫，瞳孔對光反射遲鈍或消失，心動過緩，心律不齊，血壓降低中測不到，可出現(xiàn)心房和心室纖顫，嚴重時心跳停止。呼吸慢而淺，嚴重者偶而可見一、二次微弱呼吸。編輯本段凍傷分類依損傷的性質凍傷可分為凍結性損傷與非凍結性損傷兩類。凍結性與非凍結性的損傷的區(qū)別，主要在于受損傷時環(huán)境的溫度是否達到組織冰點以下和局部組織有無凍結史而定。在實際遇到的傷員中，以局部凍傷最為常見，臨床上通常所說的凍傷，即指此類損傷。有時輕微的局部凍傷與凍瘡往往不易區(qū)別。此外，也有以損傷進行分類的，即分為全身性損傷（包括凍僵與凍亡）和局部性損傷（包括凍傷，凍瘡，占壕足，浸泡足（手）等）。局部性損傷多發(fā)生于身體暴露部位，如足，手，耳和顏面等。其中以足部尤為多見，據(jù)統(tǒng)計約占凍傷總數(shù)的半數(shù)以上。例如抗美援朝期間我志愿軍某部統(tǒng)計的后送凍傷傷員中，下肢凍傷占973，上肢占27，但平時與戰(zhàn)時也略有不同，據(jù)某寒區(qū)部隊近年凍傷的統(tǒng)計，足占528，手占365顏面占117（耳鼻）。凍傷預防多數(shù)凍傷是以可預防的，主要預防措施如下：（一）做好防凍的宣傳教育，提高思想認識，加強鍛煉，增強體質，提高耐寒能力：有計劃地循序漸進地組織耐寒鍛煉，例如組織部隊爬山、滑雪，跑步等，堅持冷水洗手，洗臉，洗腳和擦?。?應從熱天開始）。掌握凍傷規(guī)律，抓住防凍重點，例如容易發(fā)生凍傷的天氣，主要是冷天和大風天，特別是氣溫驟變的天氣；易凍部位，主要是身體暴露部位和肢端，如手、足、耳、鼻、顏面等；易發(fā)凍傷的時機，多在戰(zhàn)士單獨執(zhí)勤、特別是在站崗放哨時往往站立不動，或執(zhí)行緊急任務時的分隊等。掌握好以上規(guī)律，采取相應措施，實踐證明是可以減少或防止凍傷的發(fā)生。加強行政管理，做好物資保證。落實防凍保暖措施，入冬前維修門、窗、火爐、火墻，草墊。衣著應溫暖不透風，且松緊適度，鞋襪不能過緊。積極改善伙食，飲食時間合理安排，間隔不宜太長，注意質量，并保證吃熱食。運送傷員途中注意防寒保暖。切忌立即用火烤或用雪擦受凍部位。（二）戰(zhàn)士或個人防凍應做到“七勤”“六不要”即：勤進行耐寒鍛煉；勤準備防寒物品；烤換鞋襪、鞋墊，尤其是“汗腳”的更應注意；勤活動手足，揉搓額面；勤用熱水燙腳；勤互相督促；勤交流防凍經驗。不要穿潮濕，過緊的鞋襪；不要長時間靜止不動；不要在無準備時單獨外出；不要赤手接觸溫度很低的金屬；不要用火烤，雪搓或冷水浸泡受凍部位；不要酗酒。長期駐防寒區(qū)的部隊，歷年都總結了許多行之有效的防凍經驗，只要把這些措施和經驗認真重視，勇于實踐，就能取得在嚴寒時的行動自由。凍傷治療凍傷的肢體應迅速在溫水中使之溫暖，水的溫度要護理人員的溫水處理手能忍受(不超過40.5)，要小心避免燙傷失去知覺的組織.若下肢受累但需步行一定距離去接受醫(yī)療時，不要解凍.外傷(如行走)可進一步加重解凍組織的損害，若再冷凍肯定會嚴重受損,但被凍的時間越長，對以后組織的損害越大。若受凍部分不立即解凍，則應輕輕地清潔,保持干燥，用無菌繃帶保護，直至溫暖解凍,這種較為穩(wěn)定的辦法是可行的。病人可服400mg異丁洛芬(ibuprofen),若可能應全身保暖。在醫(yī)院內進行總體檢查期間，應迅速將肢體置于大容器內溫暖，水溫保持在3843?；嘏?，微波測溫，激光多普勒流量測定，血管造影或磁共振檢查可用于檢查周圍循環(huán)，以指導治療，改善預后。預防感染很重要，若壞疽是干的，感染不大可能。但濕性壞疽，像浸泡足一樣，可能被感染；應該應用抗生素.若免疫接種不是最近進行的，則應給予破傷風類毒素。溫暖后,肢體應保持干燥，暴露于暖空氣中，盡可能做到無菌.大多數(shù)病人有脫水和血液濃縮；應口服或靜脈滴注補液，并恢復電解質到正常水平?？刹捎玫膬瓤漂煼ú⒉灰恢?，但目標是恢復循環(huán)，使細胞損害減至最小。最有效的是低分子右旋糖酐，異丁洛芬和丁咯地樂(buflomedil).較強力的動脈內或靜脈內給藥以及化學或外科方法的交感切除現(xiàn)已很少應用,但對晚期灼痛還是有用的。營養(yǎng)和精神狀態(tài)需要特別關心，手術應盡可能推遲，因為黑色硬殼?？擅撀涠粝禄畹慕M織。正月凍傷,七月手術是一句正確的格言。最好的長期治療是漩渦浴及浴后輕輕擦干并休息。對凍傷后長期持續(xù)存在的癥狀(如麻木對寒冷過敏)尚無治療辦法。預防凍傷措施1、注意鍛煉身體，提高皮膚對寒冷的適應力。2、注意保暖，保護好易凍部位，如手足、耳朵等處，要注意戴好手套、穿厚襪、棉鞋等。鞋襪潮濕后，要及時更換。出門要戴耳罩，注意耳朵保暖。平時經常揉搓這些部位，以加強血液循環(huán)。3、在洗手、洗臉時不要用含堿性太大的肥皂，以免刺激皮膚。洗后，可適當擦一些潤膚脂、雪花膏、甘油等油質護膚品，以保護皮膚的潤滑。4、經常進行抗寒鍛煉，用冷水洗臉、洗手，以增強防寒能力。5、患慢性病的人，如貧血、營養(yǎng)不良等，除積極治療相應疾病外，要增加營養(yǎng)、保證機體足夠的熱量供應，增強抵抗力?；純鰝笠獙橛兴烙?，輕度凍傷，受凍部位開始麻木、發(fā)涼，繼而紅腫充血，發(fā)癢，熱痛；中度凍傷受凍皮膚紅腫明顯，表面有大小不等的水皰，疼痛較重，甚至感覺遲鈍，對冷、熱、針刺不敏感；重度凍傷深達皮下組織，甚至累及肌肉和骨骼，受凍部位顏色蒼白，并出現(xiàn)紫褐色或黑褐色壞死狀態(tài)，局部的感覺也完全消失，極容易并發(fā)感染。 全身性凍傷稱為“凍僵”，非常少見?！皟鼋钡娜?，因為周圍血管強烈收縮，常常會出現(xiàn)寒戰(zhàn)、四肢發(fā)涼、蒼白或發(fā)紫，進而感覺麻木，反應遲鈍；神志模糊，甚至昏迷休克，后果極為嚴重。 根據(jù)不同的傷情，我們可以做如下的簡單處理： 首先使病人迅速脫離寒冷處，送到溫暖的室內，脫去潮濕的衣服鞋襪，并保持室溫在2025左右，凍傷部位切忌用火烤，治療以外治為主。 初起輕者用軟布時常揉搓患部，或用25溫水浸之；或用雞蛋皮適量煎湯，降到適宜溫度后，反復洗，至凍傷處有濕感或僵木消失為止。 有硬塊者用紅靈酒或姜汁、辣椒頻擦，使氣血暢通。皮膚上有小疤時，可用蜂蜜70、豬油30混合成油膏外敷。 潰爛后用馬勃1塊或馬勃膏(馬勃20克、凡士林80克)、生肌玉紅膏外敷，每日1次。有感染者還可用九一丹、紅油膏蓋貼。腐脫新生，則改用生肌散、生肌白玉膏以利收口。 另外，氣血虛弱者，宜加用調補氣血、溫通血脈之湯劑治療。如人參養(yǎng)榮湯加減：炙黃茂9克，黨參12克，焦白術9