醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告制度及流程.doc

.醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度與流程為建立健全我院醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度，提高醫(yī)療醫(yī)療安全（不良）事件信息報(bào)告的質(zhì)量和效率，指導(dǎo)各科室妥善處置醫(yī)療安全（不良）事件，推動(dòng)持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)，切實(shí)保障醫(yī)療安全，根據(jù)中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例和醫(yī)療事故處理?xiàng)l例醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定等法律、法規(guī)，制定本制度。一 、報(bào)告要求（一） 醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生或發(fā)現(xiàn)存在醫(yī)療質(zhì)量安全事件時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告科主任，科主任調(diào)查核實(shí)后立即報(bào)告醫(yī)務(wù)股，各科室向醫(yī)務(wù)股報(bào)告實(shí)行電話及書面上報(bào)。醫(yī)務(wù)股將有關(guān)情況如實(shí)匯報(bào)給分管院長及院長，經(jīng)院長批示后，通過電話、傳真或網(wǎng)絡(luò)直報(bào)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)向上級(jí)主管部門報(bào)告。 （二） 根據(jù)對(duì)患者人身造成的損害程度及損害人數(shù)，醫(yī)療質(zhì)量安全事件分為三級(jí)：1、一般醫(yī)療質(zhì)量安全事件：造成2人以下輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙或其他人身損害后果。2、重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：（1）造成2人以下死亡或中度以上殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙；（2）造成3人以上中度以下殘疾、器官組織損傷或其他人身損害后果。3、特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：造成3人以上死亡或重度殘疾。（三） 醫(yī)務(wù)股負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量安全事件信息報(bào)告工作，醫(yī)院為醫(yī)療質(zhì)量安全事件信息報(bào)告工作提供電腦、外網(wǎng)等必要的物質(zhì)條件支持，并配備專職或兼職工作人員。 （四） 發(fā)生或發(fā)現(xiàn)存在醫(yī)療質(zhì)量安全事件上報(bào)時(shí)限：1、醫(yī)院向上級(jí)衛(wèi)生行政部門上報(bào)時(shí)限如下：一般醫(yī)療質(zhì)量安全事件：應(yīng)當(dāng)自事件發(fā)現(xiàn)之日起15日內(nèi)，上報(bào)有關(guān)信息。重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：應(yīng)當(dāng)自事件發(fā)現(xiàn)之時(shí)起12小時(shí)內(nèi)，上報(bào)有關(guān)信息。特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：應(yīng)當(dāng)自事件發(fā)現(xiàn)之時(shí)起2小時(shí)內(nèi)，上報(bào)有關(guān)信息。2、各科室在半小時(shí)內(nèi)電話向醫(yī)務(wù)股上報(bào)，書面上報(bào)時(shí)限如下：一般醫(yī)療質(zhì)量安全事件：應(yīng)當(dāng)自事件發(fā)現(xiàn)之日起2天內(nèi)，上報(bào)有關(guān)信息。重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：應(yīng)當(dāng)自事件發(fā)現(xiàn)之時(shí)起2小時(shí)內(nèi)，上報(bào)有關(guān)信息。特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：應(yīng)當(dāng)自事件發(fā)現(xiàn)之時(shí)起半小時(shí)內(nèi)，上報(bào)有關(guān)信息。（五） 醫(yī)療質(zhì)量安全事件實(shí)行逢疑必報(bào)的原則，醫(yī)院通過以下途徑獲知可能為醫(yī)療質(zhì)量安全事件時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定報(bào)告：1、日常管理中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量安全事件的；2、患者以醫(yī)療損害為由直接向法院起訴的；3、患者申請(qǐng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定或者其他法定鑒定的；4、患者以醫(yī)療損害為由申請(qǐng)人民調(diào)解或其他第三方調(diào)解的；5、患者投訴醫(yī)療損害或其他提示存在醫(yī)療質(zhì)量安全事件的情況。（六）醫(yī)院配合衛(wèi)生行政部門對(duì)上報(bào)的醫(yī)療質(zhì)量安全事件或者疑似醫(yī)療質(zhì)量安全事件的報(bào)告完成初次報(bào)告、核對(duì)后，應(yīng)當(dāng)根據(jù)事件處置和發(fā)展情況，及時(shí)補(bǔ)充、修正相關(guān)內(nèi)容。二、事件調(diào)查處理（一） 發(fā)生醫(yī)療質(zhì)量安全事件或者疑似醫(yī)療質(zhì)量安全事件后，醫(yī)務(wù)股配合科室積極采取措施，并對(duì)患方進(jìn)行耐心細(xì)致的解釋工作，避免、減少醫(yī)療質(zhì)量安全事件可能引起的不良后果，維持好正常的醫(yī)療持續(xù)。（二）職能部門職責(zé)： 醫(yī)務(wù)處 醫(yī)療安全（不良）事件 護(hù)理部 護(hù)理安全（不良）事件 感控辦 感染相關(guān)安全（不良）事件 藥學(xué)部 藥品安全（不良）事件 醫(yī)械科 器械設(shè)備安全（不良）事件 后勤處 設(shè)施安全（不良）事件 監(jiān)察科 服務(wù)及風(fēng)紀(jì)安全（不良） 保衛(wèi)科 安全不良事件科室配合職能部門做好事件調(diào)查處理工作，認(rèn)真查找事件的性質(zhì)、原因，制定并落實(shí)有針對(duì)性的改進(jìn)措施，分析整改成效，院科兩級(jí)進(jìn)行資料匯總。（三）相關(guān)職能部門接到通知后，立即調(diào)查分析，采取措施，防止事件的擴(kuò)大，最大限度的降低受害人的損失。認(rèn)真查找事件發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個(gè)環(huán)節(jié)，制定對(duì)策及整改措施，督促相關(guān)科室限期整改。發(fā)生或發(fā)現(xiàn)重大醫(yī)療不良事件后，醫(yī)院啟動(dòng)重大醫(yī)療不良事件和醫(yī)療過失行為應(yīng)急處理預(yù)案。職能部門處理后，將醫(yī)療不良事件報(bào)告表反饋至醫(yī)患關(guān)系辦公室，由醫(yī)患關(guān)系辦公室統(tǒng)一備案。醫(yī)患關(guān)系辦公室要根據(jù)事件的嚴(yán)重程度，適時(shí)參與、關(guān)注事件的處理。醫(yī)患關(guān)系辦公室每季度對(duì)收集到的不良事件報(bào)告進(jìn)行分析、匯總，在全院進(jìn)行公示。定期不定期組織醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督委員會(huì)跟蹤不良事件的整改效果。三、 監(jiān)督管理（一） 醫(yī)務(wù)人員瞞報(bào)、漏報(bào)、謊報(bào)、緩報(bào)醫(yī)療質(zhì)量安全事件信息或?qū)︶t(yī)療質(zhì)量安全事件處置不力，造成嚴(yán)重后果的，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理委員會(huì)討論后給予相應(yīng)處罰。（二）醫(yī)療質(zhì)量安全管理委員會(huì)根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量安全事件審評(píng)制度，針對(duì)醫(yī)療質(zhì)量安全事件查找本單位在醫(yī)療質(zhì)量安全管理上存在的漏洞和薄弱環(huán)節(jié)，切實(shí)加以改進(jìn)，對(duì)改進(jìn)情況按照規(guī)定由醫(yī)務(wù)股向衛(wèi)生行政部門報(bào)告。（三）對(duì)認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告制度，準(zhǔn)確上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量安全事件信息，調(diào)查處理及時(shí)，整改有力，醫(yī)療質(zhì)量安全水平有顯著提高的科室，可予表揚(yáng)和獎(jiǎng)勵(lì)，并對(duì)發(fā)生的醫(yī)療質(zhì)量安全事件所造成的不良后果不予追究責(zé)任。（四）將醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告制度執(zhí)行情況納入每月的院科兩級(jí)綜合目標(biāo)考核內(nèi)容。四、附 則（一）醫(yī)療質(zhì)量安全事件是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，由于診療過錯(cuò)、醫(yī)藥產(chǎn)品缺陷等原因，造成患者死亡、殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致功能障礙等明顯人身損害的事件。（二）醫(yī)務(wù)股負(fù)責(zé)全院醫(yī)療質(zhì)量安全事件信息報(bào)告管理工作。（三）各科室應(yīng)當(dāng)按照本制度報(bào)告醫(yī)療質(zhì)量安全事件信息，不得瞞報(bào)、漏報(bào)、謊報(bào)、緩報(bào)。（四）本制度所稱醫(yī)療質(zhì)量安全事件不包括藥品不良反應(yīng)及預(yù)防接種異常反應(yīng)事件。有關(guān)藥品不良反應(yīng)及預(yù)防接種異常反應(yīng)事件報(bào)告，按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（五）本制度所稱衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)療質(zhì)量安全事件信息的核對(duì)，是指衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)療質(zhì)量安全事件信息及時(shí)性、完整性的核對(duì)，不涉及事件性質(zhì)、原因、責(zé)任等。（六）本制度由醫(yī)務(wù)股負(fù)責(zé)解釋,本制度自2012年11月1