云南省二級(jí)醫(yī)院護(hù)理院感組記錄表.doc

云 南 省 醫(yī) 院 評(píng) 審 現(xiàn) 場(chǎng) 評(píng) 價(jià) 記 錄 表 (二級(jí)綜合醫(yī)院)評(píng)審醫(yī)院： 評(píng)審時(shí)間： 年 月 日 評(píng)審組別： 護(hù)理院感組 評(píng)審組組長(zhǎng)： 評(píng)審專家： 醫(yī)院自評(píng)報(bào)告填寫要求一、醫(yī)院填寫自評(píng)報(bào)告時(shí)要認(rèn)真、準(zhǔn)確、真實(shí)，無弄虛作假、瞞報(bào)，保證各種信息質(zhì)量及信息一致性。二、對(duì)所報(bào)項(xiàng)目出現(xiàn)邏輯錯(cuò)誤或明顯虛假或同樣信息在不同項(xiàng)目欄內(nèi)填報(bào)出不同結(jié)果，所有需要用此信息評(píng)價(jià)的項(xiàng)目均按不合格處理。三、評(píng)審表格填寫說明及EDCBA所代表含義：E：不適用或衛(wèi)生行政部門限制項(xiàng)目或未開展但有衛(wèi)生行政部門書面同意項(xiàng)目或?qū)W科 D：未達(dá)到C條款中所要求任何一個(gè)項(xiàng)目 C：達(dá)到C 條款中所有項(xiàng)目B：達(dá)到C、B條款所有項(xiàng)目 A：達(dá)到C、B、A條款中所有項(xiàng)目四、 評(píng)審表各欄目填寫要求1、序號(hào)欄：與評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條款一致，要一一對(duì)應(yīng)進(jìn)行自查。2、自評(píng)欄：所有條款均應(yīng)給予E、D、C、B、A評(píng)價(jià)，不得有空項(xiàng)。3、簡(jiǎn)要說明欄目：經(jīng)過反復(fù)核對(duì)后，對(duì)該條款最終被評(píng)為D、A、E要給予具體簡(jiǎn)要說明。4、需要特殊說明問題欄：設(shè)在本章節(jié)最后，如某些問題需要進(jìn)行特殊說明，請(qǐng)標(biāo)明待說明條款序號(hào)，在序號(hào)后面對(duì)該問題進(jìn)行詳細(xì)闡述，如：（1）條款中的某些表述或判別標(biāo)準(zhǔn)與新出臺(tái)的法律法規(guī)相?；虿煌?；（2）某些問題或成績(jī)特別突出，在本地區(qū)乃至全國(guó)將會(huì)產(chǎn)生影響；（3）其他特殊需要說明的問題。五、特殊注意問題1、醫(yī)院科室設(shè)置應(yīng)符合衛(wèi)生行政部門所頒布或更新的學(xué)科必需基本設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)缺失的基本科室或服務(wù)項(xiàng)目應(yīng)有書面說明并符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃要求。2、現(xiàn)場(chǎng)檢查期間所覆蓋科室以醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可登記為基礎(chǔ)：（1）評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中有，而執(zhí)業(yè)許可登記上沒有的非必需設(shè)置科室，評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)明確注明“可選”的科室，該節(jié)的所有條款可以不在審核范圍中，如精神科、高壓氧科等；（2）標(biāo)準(zhǔn)中有要求，而執(zhí)業(yè)許可登記上缺失的必需科室，且不符合國(guó)家相關(guān)規(guī)定或者不符合衛(wèi)生行政部門制定的衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃要求的，該節(jié)判定為不合格。（3）標(biāo)準(zhǔn)中有要求且執(zhí)業(yè)許可登記也有的科室，但實(shí)際科室設(shè)置不符合標(biāo)準(zhǔn)的，可對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)各個(gè)條款評(píng)審等。 第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性 評(píng)審醫(yī)院： 評(píng)審時(shí)間: 年 月 日三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù)（此節(jié)共1款，其中A ； B ； C ； D ；E ）序號(hào)自評(píng)結(jié)果現(xiàn)場(chǎng)結(jié)果簡(jiǎn)要說明1.3.2,1需要特殊說明問題（請(qǐng)標(biāo)明條款序號(hào)）評(píng)審組長(zhǎng)：（簽字） 評(píng)審員：（簽字） 第二章 醫(yī)院服務(wù) 評(píng)審醫(yī)院： 評(píng)審時(shí)間: 年 月 日四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理（此節(jié)共2款，其中A ； B ； C ； D ；E ）序號(hào)自評(píng)結(jié)果現(xiàn)場(chǎng)結(jié)果簡(jiǎn)要說明2.4.2.22.4.5.1需要特殊說明問題（請(qǐng)標(biāo)明條款序號(hào)）評(píng)審組長(zhǎng)：（簽字） 評(píng)審員：（簽字） 第三章 患者安全 評(píng)審醫(yī)院： 評(píng)審時(shí)間: 年 月 日一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份（此節(jié)共4款，其中A ； B ； C ； D ；E ）序號(hào)自評(píng)結(jié)果現(xiàn)場(chǎng)結(jié)果簡(jiǎn)要說明3.1.1.13.1.2.13.1.3.13.1.4.1二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟（此節(jié)共1款，其中A ； B ； C ； D ；E ）序號(hào)自評(píng)結(jié)果現(xiàn)場(chǎng)結(jié)果簡(jiǎn)要說明3.2.3.1三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤（此節(jié)共3款，其中A ； B ； C ； D ；E ）序號(hào)自評(píng)結(jié)果現(xiàn)場(chǎng)結(jié)果簡(jiǎn)要說明3.3.1.13.3.2.13.3.3.1四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求（此節(jié)共2款，其中A ； B ； C ； D ；E ）序號(hào)自評(píng)結(jié)果現(xiàn)場(chǎng)結(jié)果簡(jiǎn)要說明3.4.1.13.4.2.1六、臨床“危急值”報(bào)告制度（此節(jié)共2款，其中A ； B ； C ； D ；E ）序號(hào)自評(píng)結(jié)果現(xiàn)場(chǎng)結(jié)果簡(jiǎn)要說明3.6.1.13.6.2.1七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生（此節(jié)共2款，其中A ； B ； C ； D ；E ）序號(hào)自評(píng)結(jié)果現(xiàn)場(chǎng)結(jié)果簡(jiǎn)要說明3.7.1.13.7.2.1八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生（此節(jié)共2款，其中A ； B ； C ； D ；E ）序號(hào)自評(píng)結(jié)果現(xiàn)場(chǎng)結(jié)果簡(jiǎn)要說明3.8.1.13.8.2.1十、患者參與醫(yī)療安全（此節(jié)共2款，其中A ； B ； C ； D ；E ）序號(hào)自評(píng)結(jié)果現(xiàn)場(chǎng)結(jié)果簡(jiǎn)要說明3.10.1.13.10.2.1需要特殊說明問題（請(qǐng)標(biāo)明條款序號(hào)）評(píng)審組長(zhǎng)：（簽字） 評(píng)審員：（簽字） 第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審醫(yī)院： 評(píng)審時(shí)間: 年 月 日序號(hào)自評(píng)結(jié)果現(xiàn)場(chǎng)結(jié)果簡(jiǎn)要說明二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（此節(jié)共1款，其中A ； B ； C ； D ；E ）序號(hào)自評(píng)結(jié)果現(xiàn)場(chǎng)結(jié)果簡(jiǎn)要說明4.2.4.2序號(hào)自評(píng)結(jié)果現(xiàn)場(chǎng)結(jié)果簡(jiǎn)要說明五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)（此節(jié)共3款，其中A ； B ； C ； D ；E ）序號(hào)自評(píng)結(jié)果現(xiàn)場(chǎng)結(jié)果簡(jiǎn)要說明4.5.7.14.5.7.24.5.7.3六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)（此節(jié)共13款，其中A ； B ； C ； D ；E ）序號(hào)自評(píng)結(jié)果現(xiàn)場(chǎng)結(jié)果簡(jiǎn)要說明4.6.1.14.6.1.24.6.2.14.6.2.24.6.3.14.6.5.14.6.6.14.6.6.24.6.7.14.6.7.24.6.8.14.6.8.24.6.8.3七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)（此節(jié)共1款，其中A ； B ； C ； D ；E ）4.7.4.1八、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)（可選，縣醫(yī)院為必選）（此節(jié)共1款，其中A ； B ； C ； D ；E ）序號(hào)自評(píng)結(jié)果現(xiàn)場(chǎng)結(jié)果簡(jiǎn)要說明4.8.4.1九、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)（此節(jié)共9款，其中A ； B ； C ； D ；E ）序號(hào)自評(píng)結(jié)果現(xiàn)場(chǎng)結(jié)果簡(jiǎn)要說明4.9.1.14.9.2.14.9.2.24.9.2.34.9.3.14.9.3.24.9.4.14.9.5.14.9.5.2十一、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)（此節(jié)共8款，其中A ； B ； C ； D ；E ）序號(hào)自評(píng)結(jié)果現(xiàn)場(chǎng)結(jié)果簡(jiǎn)要說明4.11.1.14.11.1.24.11.2.14.11.2.24.11.2.34.11.3.14.11.4.14.11.4.2十三、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）（此節(jié)共8款，其中A ； B ； C ； D ；E ）序號(hào)自評(píng)結(jié)果現(xiàn)場(chǎng)結(jié)果簡(jiǎn)要說明4.13.3.14.13.4.14.13.4.24.13.4.34.13.4.44.13.5.14.13.6.14.13.6.2十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)（此節(jié)共2款，其中A ； B ； C ； D ；E ）序號(hào)自評(píng)結(jié)果現(xiàn)場(chǎng)結(jié)果簡(jiǎn)要說明4.14.3.44.14.3.5十六、病理管理與持續(xù)改進(jìn)（此節(jié)共1款，其中A ； B ； C ； D ；E ）序號(hào)自評(píng)結(jié)果現(xiàn)場(chǎng)結(jié)果簡(jiǎn)要說明4.16.3.1十八、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)（此節(jié)共18款，其中A ； B ； C ； D ；E ）序號(hào)自評(píng)結(jié)果現(xiàn)場(chǎng)結(jié)果簡(jiǎn)要說明4.18.1.14.18.1.24.18.2.14.18.2.24.18.3.14.18.3.24.18.4.14.18.4.24.18.4.34.18.5.14.18.5.24.18.5.34.18.5.44.18.5.54.18.6.14.18.6.24.18.7.14.18.7.2十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)（此節(jié)共18款，其中A ； B ； C ； D ；E ）序號(hào)自評(píng)結(jié)果現(xiàn)場(chǎng)結(jié)果簡(jiǎn)要說明4.19.1.14.19.1.24.19.2.14.19.3.14.19.3.24.19.3.34.19.4.14.19.5.14.19.5.24.19.5.34.19.6.14.19.6.24.19.6.34.19.7.14.19.7.24.19.7.34.19.8.14.19.8.2二十、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)（可選，縣醫(yī)院為必選）（此節(jié)共20款，其中A ； B ； C ； D ；E ）序 號(hào)自評(píng)結(jié)果現(xiàn)場(chǎng)結(jié)果簡(jiǎn)要說明4.20.1.14.20.1.24.20.1.34.20.1.44.20.2.14.20.2.24.20.2.34.20.2.44.20.3.14.20.3.24.20.3.34.20.4.14.20.4.24.20.4.34.20.5.14.20.5.24.20.6.14.20.6.24.20.7.14.20.7.2二十二、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）（此節(jié)共10款，其中A ； B ； C ； D ；E ）序 號(hào)自評(píng)結(jié)果現(xiàn)場(chǎng)結(jié)果簡(jiǎn)要說明4.22.1.14.22.2.14.22.3.14.22.3.24.22.3.34.22.4.14.22.5.14.22.5.24.22.5.34.22.6.1需要特殊說明問題（請(qǐng)標(biāo)明條款序號(hào)）評(píng)審組長(zhǎng)：（簽字） 評(píng)審員：（簽字） 第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 評(píng)審醫(yī)院： 評(píng)審時(shí)間: 年 月 日一、確立護(hù)理管理組織體系（此節(jié)共10款，其中A ； B ； C ； D ；E ）序號(hào)自評(píng)結(jié)果現(xiàn)場(chǎng)結(jié)果簡(jiǎn)要說明5.1.1.15.1.1.25.1.2.15.1.2.25.1.3.15.1.4.15.1.4.25.1.4.35.1.4.45.1.4.5二、護(hù)理人力資源管理（此節(jié)共12款，其中A ； B ； C ； D ；E ）序號(hào)自評(píng)結(jié)果現(xiàn)場(chǎng)結(jié)果簡(jiǎn)要說明5.2.1.15.2.1.25.2.1.35.2.1.45.2.1.55.2.2.15.2.2.25.2.3.15.2.3.25.2.4.15.2.5.15.2.5.2三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)（此節(jié)共13款，其中A ； B ； C ； D ；E ）序號(hào)自評(píng)結(jié)果現(xiàn)場(chǎng)結(jié)果簡(jiǎn)要說明5.3.1.15.3.2.15.3.3.15.3.4.15.3.5.15.3.5.25.3.6.15.3.7.15.3.8.15.3.9.15.3.10.15.3.12.15.3.13.1四、護(hù)理安全管理（此節(jié)共5款，其中A ； B ； C ； D ；E ）序號(hào)自評(píng)結(jié)果現(xiàn)場(chǎng)結(jié)果簡(jiǎn)要說明5.4.1.15.4.2.15.4.3.15.4.5.15.4.6.1五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)（此節(jié)共13款，其中A ； B ； C ； D ；E ）序號(hào)自評(píng)結(jié)果現(xiàn)場(chǎng)結(jié)果簡(jiǎn)要說明5.5.1.15.5.1.25.5.1.35.5.1.45.5