腺垂體功能減退癥的實(shí)驗(yàn)室檢查PPT課件.ppt

腺垂體功能減退癥的實(shí)驗(yàn)室檢查 1 完整的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病診斷 內(nèi)分泌功能狀態(tài)的判斷功能紊亂部位的定位檢查疾病的病因檢查有無并發(fā)癥 2 內(nèi)分泌功能檢查 激素及其代謝產(chǎn)物的檢測代謝紊亂反映的內(nèi)分泌功能異常內(nèi)分泌功能試驗(yàn) 3 如何提高激素測定對疾病診斷的價(jià)值 1 多次測定激素2 成對測定上下級(jí)激素3 內(nèi)分泌功能試驗(yàn) 4 1 多次測定激素 在典型的或嚴(yán)重的內(nèi)分泌功能異常時(shí) 一次測定血漿激素水平或尿液激素排量即可做出診斷 一些輕型 部分性 暫時(shí)性或代償狀態(tài)下的內(nèi)分泌功能紊亂 可結(jié)合病情做下列檢查 5 多次激素測定 部分疾病的早期其激素水平處于正常與異常的邊緣狀態(tài) 需反復(fù)多次血尿激素水平 有時(shí)需數(shù)月時(shí)間才可得出診斷 計(jì)算激素的平均值 部分激素分泌呈脈沖性 如FSH LH 約70 90分鐘有一次峰值 要確定其血中水平 可在清晨每小時(shí)取血一次 連續(xù)3次求平均值 以避免一次血值落在峰值或谷值上 激素分泌的晝夜節(jié)律 如血漿ACTH F午夜最低 清晨 7 00 9 00am 最高 通常采集上午8時(shí) 下午4時(shí) 午夜11 12時(shí)血標(biāo)本檢測 6 2 成對測定上下級(jí)激素 幾乎所有激素都在反饋調(diào)控下 同時(shí)檢測上下級(jí)激素可得到更多信息 少數(shù)例外的激素如 正常男性的雌激素和正常女性的雄激素是例外 同時(shí)測定上下兩級(jí)激素 如果兩級(jí)激素均降低 提示原發(fā)病變在分泌上一級(jí)激素的內(nèi)分泌腺體 兩級(jí)激素一高一低 則提示原發(fā)病變在下一級(jí)內(nèi)分泌腺體 7 兩級(jí)激素均升高 病變的部位可能為 上一級(jí)內(nèi)分泌腺體促激素分泌過量或有異位促激素分泌現(xiàn)象 周圍組織分泌垂體激素釋放激素 使垂體激素分泌過量 周圍組織對靶激素的抵抗 8 9 3 內(nèi)分泌動(dòng)態(tài)功能試驗(yàn) 在某些情況下 由于激素分泌本身的特點(diǎn) 或疾病的早期 輕癥病例等因素 僅僅測定激素的水平很難確定有無激素分泌的異常 需要通過一些干預(yù)的方法來判斷其功能是否存在異常 興奮試驗(yàn)內(nèi)分泌動(dòng)態(tài)功能試驗(yàn)抑制試驗(yàn) 10 興奮試驗(yàn)的常用方法 使用上一級(jí)激素后檢測靶腺激素分泌狀況或靶腺其他功能 如促甲狀腺激素釋放激素 TRH 興奮試驗(yàn) 促腎上腺皮質(zhì)激素 ACTH 興奮試驗(yàn)等 通過改變代謝物質(zhì)的血濃度變化 了解相關(guān)內(nèi)分泌腺體的功能 如胰島素低血糖興奮生長激素 GH 試驗(yàn) 高滲鹽水試驗(yàn)等 觀察生理性促激素分泌的刺激因素對病人激素分泌的作用 如運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 檢測GH 禁水試驗(yàn) 檢測尿比重 尿滲透壓和血漿精氨酸加壓素 AVP 使用藥物擾亂激素內(nèi)源性調(diào)控機(jī)制 測定激素軸的反應(yīng)能力 如甲吡酮試驗(yàn) 氯菧酚胺 克羅米芬 試驗(yàn) 11 懷疑內(nèi)分泌功能減退 但激素水平在正常低值 或難以定量時(shí) 鑒別原發(fā)性或繼發(fā)性內(nèi)分泌功能減退 白日的激素測定難以說明情況時(shí) 如青春早期血漿促性腺激素僅在夜間升高 診斷潛在的激素受體疾病 興奮試驗(yàn)的臨床應(yīng)用 12 抑制試驗(yàn) 利用激素或激素的衍生物為抑制劑 如地塞米松抑制試驗(yàn) 利用生理性抑制激素分泌的因素為抑制劑 如饑餓試驗(yàn) 可能抑制胰島素分泌 用藥物阻斷激素的作用 如立其丁試驗(yàn) 臨床疑有內(nèi)分泌功能亢進(jìn)性疾病 但需除外空腹或基礎(chǔ)血激素水平的升高是由于應(yīng)激等其它因素所致時(shí) 如口服葡萄糖后血GH水平不被抑制提示有垂體GH分泌功能自主 其空腹GH水平可能不是受應(yīng)激等因素的影響 13 腺垂體功能減退癥的功能試驗(yàn) 腺垂體功能減退癥 原發(fā)性 由垂體本身病變引起的 繼發(fā)性 由垂體柄以上損害 14 疑有腺垂體功能減退的患者需要進(jìn)行垂體 靶腺激素的測定和下丘腦 垂體 靶腺軸功能的評估 腺垂體靶腺激素測定可更好判定靶腺功能減退為原發(fā)性或繼發(fā)性 靶腺激素水平降低伴有垂體促激素水平不適當(dāng)降低 低于正常值或在正常值下限 可以確診為腺垂體功能減退 15 16 內(nèi)分泌功能檢查 1 垂體前葉功能不足的直接證據(jù)2 垂體前葉功能不足的間接證據(jù) 17 一 垂體前葉功能不足的直接證據(jù) 1 腺垂體分泌激素減少FSH LH TSH ACTH GH PRL水平低下2 垂體興奮試驗(yàn)GnRH TRH CRH GHRH興奮試驗(yàn)原發(fā)于垂體的表現(xiàn)為相應(yīng)垂體激素分泌減低繼發(fā)于下丘腦的垂體功能減退垂體激素反應(yīng)延遲ACTH與GH胰島素低血糖興奮試驗(yàn)ACTH GH受低血糖刺激的反應(yīng)低下 18 二 垂體前葉功能不足的間接證據(jù) 1 垂體靶腺激素水平低下腎上腺皮質(zhì)激素 血皮質(zhì)醇 尿游離皮質(zhì)醇 甲狀腺激素 T3 T4 FT3 FT4 性腺激素 雌二醇E2 睪酮T水平低 2 垂體促激素ACTH興奮試驗(yàn)由垂體原因?qū)е碌?血皮質(zhì)醇水平反應(yīng)延遲如腎上腺病變 則無反應(yīng) 19 CRH ACTH Cortisol 下丘腦 垂體 腎上腺軸Hypothalamus Pituitary AdrenalglandAxis 20 ACTH興奮試驗(yàn) 原理 ACTH分泌有晝夜節(jié)律變化 清晨最高 午夜最低 ACTH受促上腺皮質(zhì)激素釋放激素 CRH 調(diào)控 皮質(zhì)醇在下丘腦和垂體水平反饋抑制ACTH分泌 方法 1 8h靜滴法 試驗(yàn)前收集24h尿 測尿游離皮質(zhì)醇 或17 OHCS和17 KS ACTH25U加5 葡萄糖溶液500ml 靜脈滴注維持8h 平均16滴 分 滴注后 1 4h和滴完后抽血測皮質(zhì)醇 收集試驗(yàn)24h尿測尿游離皮質(zhì)醇 或17 OHCS和17 KS 2 快速法 晨8時(shí)空腹抽血測血皮質(zhì)醇基礎(chǔ)值 靜脈滴注ACTH25U 注射后30min和60min抽血檢測皮質(zhì)醇 標(biāo)本采集 于8am采靜脈抗凝血2ml 根據(jù)要求用EDTA或肝素抗凝 正常參考值 化學(xué)發(fā)光免疫分析法 ND 46 0ng L 8am ND代表未測出 21 臨床意義 庫欣氏綜合征的鑒別診斷 原發(fā)垂體腫瘤和異位腫瘤ACTH增高腎上腺瘤或癌ACTH降低 腎上腺皮質(zhì)功能減退的鑒別診斷 下丘腦和垂體功能損害ACTH降低原發(fā)腎上腺皮質(zhì)功能減退ACTH升高注意事項(xiàng) 半衰期為10分鐘 預(yù)冷塑料管 EDTA抗凝 標(biāo)本抽取后應(yīng)盡快4 低溫離心 20 以下冰箱保存 各種應(yīng)激可使ACTH水平增高 腎上腺皮質(zhì)功能已明顯低下者 有誘發(fā)危象可能試驗(yàn)前及試驗(yàn)日0 75 1mg地塞米松 22 胰島素低血糖興奮試驗(yàn) 一 原理和適應(yīng)癥 低血糖對下丘腦 垂體是一種非常強(qiáng)的應(yīng)激因素 正常人當(dāng)血糖降至2 2mmol L以下時(shí) 即顯著興奮GH ACTH 皮質(zhì)醇 TSH和兒茶酚胺的分泌 本試驗(yàn)是利用一種標(biāo)準(zhǔn)量的胰島素引起低血糖 以檢測GH的儲(chǔ)備功能 亦同時(shí)測定垂體 腎上腺軸 垂體 甲狀腺軸的功能 23 二 方法受試者于午夜后禁食 次日晨起床前靜脈滴注生理鹽水以保持通道 普通胰島素0 1 0 15U kg 正常人 加入生理鹽水中一次靜脈注射 肥胖 Cushing綜合征或肢端肥大癥為0 2U kg 0 3U kg 懷疑垂體功能低下的患者可用0 05U kg體重 采血測GH的同時(shí)測血糖 血糖低于2 8mmol L 有學(xué)者要求達(dá)到2 2mmol L 或比注射前降低50 以上為有效刺激 試驗(yàn)前及試驗(yàn)后30 45 60 90 120分鐘采血測血糖 GH ACTH 皮質(zhì)醇 24 三 臨床意義和結(jié)果解讀 1 正常人用胰島素后 當(dāng)血糖降至2 2nmol L或降到用胰島素前對照值血糖的50 以下時(shí) GH應(yīng)明顯升高 峰值出現(xiàn)在30分鐘 60分鐘 峰值可達(dá)15 g L 30 g L 2 正常兒童GH反應(yīng)陽性率在74 100 有少部分假陰性 一般高峰值為15 g L 30 g L 3 垂體性侏儒和垂體前葉功能低下者 用胰島素后GH無反應(yīng)或反應(yīng)很低 一般峰值多在5 0 g L以下 4 皮質(zhì)醇增多癥 甲狀腺功能低下癥 甲狀腺功能亢進(jìn)癥 肥胖癥和應(yīng)用大劑量的糖皮質(zhì)激素后可使反應(yīng)減弱 5 體質(zhì)性矮小癥 性發(fā)育障礙者 如Turner綜合征等 本實(shí)驗(yàn)可正常 25 四 注意事項(xiàng) 1 此試驗(yàn)有一定危險(xiǎn)性 尤其是小兒需慎重 2 整個(gè)試驗(yàn)過程中需要有醫(yī)生在場密切觀察 多數(shù)患者在注射胰島素后20 35分鐘出現(xiàn)低血糖反應(yīng) 低血糖反應(yīng)嚴(yán)重 有中樞神經(jīng)系統(tǒng)征象或癥狀者 應(yīng)終止試驗(yàn) 并立即靜脈給予50 葡萄糖20ml 50ml 或者口服葡萄糖液 進(jìn)食等 3 此試驗(yàn)禁用于老年人 有心 腦血管疾病以及顛癇病史者 26 甲吡酮興奮ACTH試驗(yàn) 原理 11 羥化酶受阻 阻礙11 脫氧皮質(zhì)醇 皮質(zhì)醇 了解垂體前葉儲(chǔ)備功能方法 24h給藥法 500mgQ6h 測血ACTH 皮質(zhì)醇和尿17 OHCS臨床意義 正常 ACTH可升高2 3倍 尿17 OHCS升高1倍 皮質(zhì)醇降低至基礎(chǔ)值的1 3以下垂體前葉功能衰竭 無反應(yīng) 27 CRH興奮試驗(yàn) 原理 對下丘腦 垂體 腎上腺軸疾病有定位診斷價(jià)值方法 清晨安靜狀態(tài)下查血ACTH和皮質(zhì)醇 CRH1ug kg靜脈注射 15 30 60和90min抽血查ACTH和皮質(zhì)醇臨床意義 正常 15minACTH分泌增高 30 60min皮質(zhì)醇達(dá)高峰垂體性腎上腺皮質(zhì)功能減退患者基礎(chǔ)值減低 無反應(yīng)下丘腦性基礎(chǔ)值減低 為延遲反應(yīng)原發(fā)性者ACTH基礎(chǔ)值增高 反應(yīng)過強(qiáng)異位ACTH分泌綜合征時(shí)ACTH基礎(chǔ)值增高 無反應(yīng)注意事項(xiàng) 副作用和影響藥物 28 TSH TRH T3 T4 下丘腦 垂體 甲狀腺軸Hypothalamus Pituitary ThyroidglandAxis 29 促甲狀腺激素釋放激素 TRH 興奮試驗(yàn) 原理 注射TRH 測血清TSH 了解垂體及甲狀腺的儲(chǔ)備功能 鑒別原發(fā)性 繼發(fā)性或三發(fā)性甲狀腺功能減退癥方法 基礎(chǔ)水平測定 不需禁食 測定時(shí)間0 15 30 60 90分鐘 目前常用30分鐘一次抽血法 30 臨床意義 正常 基礎(chǔ)值 10uU ml 峰值時(shí)間15 30分鐘 較基礎(chǔ)值增高2 5倍或增加3 20uU ml T3峰值在2 4小時(shí)出現(xiàn) 可增高30 70 原發(fā)性甲減 基礎(chǔ)值增高 亞臨床型可正常或輕度增高 興奮后呈過強(qiáng)反應(yīng) 垂體性 基礎(chǔ)值低 反應(yīng)低或無 下丘腦性 基礎(chǔ)值低 延遲反應(yīng) 甲亢 基礎(chǔ)值低 反應(yīng)低或無注意事項(xiàng) 副反應(yīng) 年齡與反應(yīng)性關(guān)系 影響藥物 31 二 基礎(chǔ)代謝率測定三 FT3 FT4 TSH TGAb TMAb TPOAb測定四 甲狀腺吸I131率五 T3抑制試驗(yàn)鑒別單純性甲狀腺腫和甲亢以及治療后復(fù)查L T320ugTid 6甲狀腺粉60mgTid 7服藥前后測吸碘率 32 GnRH LHFSH T E2 Prog 下丘腦 垂體 性腺軸Hypothalamus Pituitary SexglandAxis 33 一 性激素及LH FSH的測定二 促黃體素 GnRH 興奮試驗(yàn)了解垂體分泌LH的功能 將100 gGnRH溶于5ml生理鹽水中 靜脈注射 于30秒鐘內(nèi)注完 于注射前和注射后15 30 60 120分鐘采血三 克羅米酚興奮試驗(yàn)在下丘腦與雌激素競爭受體結(jié)合位點(diǎn) 阻斷雌激素對下丘腦 垂體的負(fù)反饋四 絨毛膜促性腺激素 hCG 興奮試驗(yàn)HCG主要含有LH的活性 能興奮睪九間質(zhì)細(xì)胞分泌睪酮成年男性每患肌內(nèi)注射4000U 1000 6000U 共4d 正常反應(yīng)是第3 4天血清睪酮至少升高一倍 34 PRL GH 下丘腦 垂體 泌乳素Hypothalamus Pituitary Prolaction 下丘腦 垂體 生長激素Hypothalamus Pituitary growthhormone 35 生長激素 GH 分泌特點(diǎn) 濃度低 晝夜變化大胰島素低血糖興奮試驗(yàn)精氨酸運(yùn)動(dòng) 左旋多巴 36 胰島素低血糖興奮試驗(yàn) 原理 注射胰島素以造成低血糖 2 2mmol L 興奮下丘腦 垂體軸 可刺激GH ACTH PRL分泌而了解垂體儲(chǔ)備功能 適用于疑診垂體前葉功能減退和垂體性侏儒癥患者方法 禁食過夜 次晨臥床進(jìn)行 測定時(shí)間0 30 60 90分鐘 測定血糖和GH劑量范圍0 05 0 15U kg 用生理鹽水稀釋成1ml 快速靜注 結(jié)束后給予50 葡萄糖40ml靜注 或飲糖水 37 臨床意義 正常人基礎(chǔ)值1 5ug L或更低 峰值時(shí)間為45 60分鐘 成人峰值可達(dá)20 35ug L 若峰值增高不明顯 5ug L 提示生長激素分泌不足正常兒童GH峰值 7ug L 如生長激素缺乏時(shí)常 3ug L 介于3 7ug L提示垂體生長激素儲(chǔ)備功能不足注意事項(xiàng) 嚴(yán)密觀察下進(jìn)行 發(fā)生明顯低血糖 心絞痛 休克或意識(shí)喪失者立即終止試驗(yàn) 癲癇 冠心病或嚴(yán)重甲減者不宜進(jìn)行 38 精氨酸興奮試驗(yàn) 原理 直接刺激垂體分泌GH方法 禁食過夜 晨臥床進(jìn)行 測定0 30 60 90 120分鐘0 5g kg體重 用生理鹽水稀釋至200ml 30min滴完 臨床意義 正常兒童GH峰值 7ug L或比基礎(chǔ)值升高3倍 峰值60 120min生長激素缺乏時(shí)常 3ug L 介于3 7ug L提示垂體生長激素儲(chǔ)備功能不足注意事項(xiàng) 嚴(yán)重肝 腎疾病或糖尿病伴酸中毒時(shí)慎用 39 精氨酸 胰島素聯(lián)合興奮試驗(yàn) 方法 禁食過夜 晨臥床進(jìn)行 0 5g kg體重 用生理鹽水稀釋至200ml 30min滴完 90分鐘注射胰島素測定0 30 60 90 120 180分鐘臨床意義 同前注意事項(xiàng) 40 運(yùn)動(dòng) 左旋多巴聯(lián)合興奮試驗(yàn) 原理 兒茶酚胺興奮下丘腦 垂體 使生長激素釋放激素增加從促進(jìn)GH分泌 本試驗(yàn)簡便 安全 重復(fù)性好方法 靜臥60分鐘后查GH基