藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)驗(yàn)收申請(qǐng)表.doc

藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)驗(yàn)收申請(qǐng)表擬辦企業(yè)名稱：申請(qǐng)人：填報(bào)日期：年月日受理部門：受理日期：年月日填 報(bào) 說(shuō) 明1、申辦人完成企業(yè)籌建后，填寫封面和表格，報(bào)受理的藥品監(jiān)督管理部門（機(jī)構(gòu)）；2、內(nèi)容填寫應(yīng)準(zhǔn)確、完整，不得涂改；3、申請(qǐng)表以及其他申報(bào)材料，應(yīng)統(tǒng)一使用A4紙打印或復(fù)印，標(biāo)明目錄、頁(yè)碼并裝訂成冊(cè)。企 業(yè) 基 本 情 況企業(yè)名稱注冊(cè)地址經(jīng)營(yíng)方式零售零售連鎖經(jīng)濟(jì)性質(zhì)倉(cāng)庫(kù)地址經(jīng)營(yíng)范圍處方藥 非處方藥 乙類非處方藥中藥飲片 中成藥 化學(xué)制劑抗生素制劑 生化藥品 生物制品（除疫苗）法定代表人職 務(wù)學(xué) 歷負(fù) 責(zé) 人職 務(wù)學(xué) 歷質(zhì)量負(fù)責(zé)人職 務(wù)職 稱學(xué) 歷質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)人職 稱從事藥品經(jīng)營(yíng)管理工作年限聯(lián) 系 人電 話手 機(jī)人員情況職工總數(shù)從事質(zhì)量管理、驗(yàn)收、養(yǎng)護(hù)人員總數(shù)藥學(xué)技術(shù)人員數(shù)執(zhí)業(yè)藥師從業(yè)藥師主任藥師副主任藥師主管藥師藥師藥士其它經(jīng)營(yíng)、辦公、輔助用房面積（平方米）經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所面積辦公用房面積輔助用房面積備注倉(cāng)庫(kù)面積（平方米）總建筑面積常溫庫(kù)面積陰涼庫(kù)面積冷庫(kù)面積驗(yàn)收養(yǎng)護(hù)室面積設(shè)施設(shè)備倉(cāng)儲(chǔ)設(shè)施設(shè)備驗(yàn)收養(yǎng)護(hù)儀器設(shè)備計(jì)算機(jī)（臺(tái)）及服務(wù)器中央數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)千分之一天平澄明度檢測(cè)儀標(biāo)準(zhǔn)比色液水分測(cè)定儀紫外熒光燈解剖鏡顯微鏡其他：配備總量購(gòu)進(jìn)記錄用入庫(kù)驗(yàn)收用銷售記錄用出庫(kù)復(fù)核用其他用途服務(wù)器中央數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)情況備注企業(yè)負(fù)責(zé)人員、質(zhì)量管理人員和驗(yàn)收養(yǎng)護(hù)人員情況表填報(bào)單位或個(gè)人: 填表日期: 年 月 日序號(hào)姓名職務(wù)學(xué)歷所學(xué)專業(yè)是否執(zhí)業(yè)藥師技術(shù)職稱所在部門注: 本表應(yīng)填寫企業(yè)法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人、分管質(zhì)量負(fù)責(zé)人、質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)人、質(zhì)量管理人員、驗(yàn)收養(yǎng)護(hù)