難治性肺炎

難治性肺炎的診治 Refractorypneumonia 廣州市第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科趙子文 Case1 患者陳 女 32歲 咳嗽 咳痰 氣促20天 發(fā)熱2天 于2 20日入院活動(dòng)后氣促 逐漸加重 咳嗽 咳少量黃色粘痰順德龍江醫(yī)院氣促查因治療無好轉(zhuǎn) 本月5日轉(zhuǎn)到順德人民醫(yī)院住院治療 予抗感染 甲強(qiáng)龍 出現(xiàn)發(fā)熱 體溫在37 5 38 5 體重減輕約8公斤 胸部CT 胸部CT 考慮診斷 1 雙下肺炎 2 肺結(jié)核 3 侵襲性真菌病 4 肺血管炎疾病 5 急性間質(zhì)性肺炎 6 過敏性肺泡炎 7 隱原性機(jī)化性肺炎 8 結(jié)締組織病所致肺纖維化 難治性肺炎的定義 病情嚴(yán)重或病程延長 對(duì)感染雖然采取了全面的通常有效的措施 包括應(yīng)用了較好的抗菌藥物 積極治療仍無改善 遷延不愈甚至惡化的一類肺炎 難治性肺炎的類型 無反應(yīng)性肺炎 Nonrespondingpneumonia進(jìn)展性肺炎 Progressivepneumonia不吸收的肺炎 Nonresolvingpneumonia重癥肺炎 Severepneumonia 無反應(yīng)性肺炎 Nonrespondingpnuemonia 定義 CAP盡管給予抗菌治療 而沒有出現(xiàn)足夠的臨床反應(yīng)6 15 的住院CAP對(duì)初始抗菌治療沒有反應(yīng) 非住院病人抗菌治療失敗率不清楚 治療無反應(yīng)病人較有反應(yīng)病人總體病死率增加數(shù)倍 可達(dá)49 另有報(bào)道早期失敗病例其病死率為27 在無反應(yīng)組患者APACH 評(píng)分不是死亡相關(guān)的唯一獨(dú)立因素 提示過高的病死率還與病情嚴(yán)重程度以外的其他因素即治療反應(yīng)相關(guān) IDSA ATS Consensusguidelinesonthemanagementofcommunity acquiredpneumoniainadults CID2007 44 S27 72 概念 無反應(yīng)性肺炎 NonrespondingPneumonia 目前尚無統(tǒng)一的定義通常指對(duì)起始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療病情迅速惡化或72h后病情未見好轉(zhuǎn)的肺炎 發(fā)生率 6 15 的住院CAP表現(xiàn)為無反應(yīng)性肺炎 入住ICU的CAP則高達(dá)40 死亡率 是治療反應(yīng)性肺炎的數(shù)倍 可高達(dá)49 ArancibiaF etalAmJRespirCritCareMed 2000 162 154 160IDSA ATSGuidelinesforCAPinAdults ClinicalInfectiousDiseases 2007 44 S27 72 進(jìn)展性肺炎 治療24h后臨床惡化 或影像學(xué)增加50 治療72h后臨床惡化呼吸困難需要機(jī)械通氣或出現(xiàn)敗血性休克 septicshock 2001ATS指南 ArancibiaF etalAmJRespirCritCareMed 2000 162 154 160 不吸收肺炎 nonabsorbingpneumonia 經(jīng)過10d足夠的抗菌藥物治療 2周內(nèi)肺部陰影吸收少于50 4周沒有吸收 吸收延遲肺炎 absorptiondelaypneumonia 經(jīng)過10d足夠抗菌藥物治療 臨床情況沒有改善和惡化 或肺部的陰影12周沒有吸收 KirtlandandWinterbauer 1991 無反應(yīng)性CAP的類型與病因 Patternsandetiologiesoftypesoffailuretorespond 病情無改善型 早期無反應(yīng) 72h 耐藥菌感染 Resistantmicroorganism 所選抗生素沒有覆蓋致病菌 Uncoveredpathogen 藥敏不恰當(dāng)合并肺炎旁積液或膿胸合并院內(nèi)二重感染醫(yī)院獲得性肺炎肺外感染 Extrapulmonary 非感染疾病 Noninfectious 肺炎的并發(fā)癥 e g BOOP 誤診 肺栓塞 充血性心衰 肺血管炎疾病藥物熱 Drugfever 病情惡化或進(jìn)展型早期惡化型 72h 重癥肺炎耐藥菌感染所選抗生素沒有覆蓋致病菌藥敏不恰當(dāng)合并其他部位的感染膿胸或肺炎旁積液合并心內(nèi)膜炎 腦膜炎或關(guān)節(jié)炎誤診Inaccuratediagnosis肺栓塞 PE 吸入性肺炎 ARDS 血管炎疾病 e g SLE 遲發(fā)進(jìn)展型 Delayed 合并院內(nèi)感染醫(yī)院獲得性肺炎肺外感染并發(fā)癥惡化并發(fā)了非感染性疾病肺栓塞PE心肌梗塞Myocardialinfarction腎功能衰竭Renalfailure IDSA ATSGuidelinesforCAPinAdults ClinicalInfectiousDiseases 2007 44 S27 72 Case1 診斷 血培養(yǎng) 馬爾尼菲青霉 PM 艾滋病合并馬爾尼菲青霉感染 Case2 伍xx 男 54歲 因 咳嗽 咳痰半年余 氣促1周 于2012年2月28日入院 患者于半年余前日常生活中出現(xiàn)咳嗽 咳痰 多為陣發(fā)性連聲咳 可咳出少量白色痰 無發(fā)熱 無胸悶 氣促 呼吸困難 無咯血 胸痛 無盜汗 乏力 食欲不振 半年來未行相關(guān)治療 1周前感冒后開始出現(xiàn)氣促 多于活動(dòng)后加重 偶有胸悶 無明顯呼吸困難 無胸部壓榨樣疼痛 可平臥睡眠 無夜間陣發(fā)性呼吸困難 無端坐呼吸 患者既往否認(rèn)高血壓病 糖尿病 冠心病 腎病病史 否認(rèn)肝炎 結(jié)核史 無外傷 手術(shù)史 無藥敏史 2012 2 29 11 40 2012 2 29 16 40 2012 3 6 16 40 但有20 的CAP肺炎滲出性陰影 30天才吸收 影響肺炎吸收的相關(guān)因素 宿主因素肺炎吸收快 年輕 非吸煙 非住院的CAP肺炎吸收慢 老年 合并癥 吸煙 酗酒 多葉段CAP微生物的因素 吸收快 支原體肺炎 衣原體肺炎吸收慢 金葡菌肺炎 菌血癥 軍團(tuán)菌肺炎 混合感染 難治性肺炎的原因 1 患者方面的原因嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重的免疫抑制狀態(tài)接受有創(chuàng)性治療或不恰當(dāng)?shù)暮粑委?如氣管插管 氣管切開 機(jī)械通氣 霧化吸入 霧化液或霧化器受污染 等引流困難 痰液粘稠 痰栓形成 結(jié)構(gòu)性肺病 腫瘤堵塞 2 致病菌方面的原因 細(xì)菌對(duì)抗生素耐藥性的增加 肺炎致病原的多元性和復(fù)雜性 難治菌感染 如綠膿桿菌 嗜血流感桿菌 MRSA 不動(dòng)桿菌等 混合感染 2種或2種以上致病菌感染 嗜氧菌和厭氧菌 細(xì)菌和病毒 常見致病菌和結(jié)核桿菌 細(xì)菌和支原體 衣原體或卡氏肺孢子蟲混合感染 二重感染 合并HIV感染 3 新型和不典型病原體 如軍團(tuán)菌 SARS 人高致病性禽流感病毒 3 治療措施方面的原因 抗菌藥物選擇不當(dāng) 抗菌譜覆蓋面不足 未證實(shí)何種病原菌 如結(jié)核桿菌 真菌 而錯(cuò)用抗生素藥物劑量或療程不足進(jìn)入感染灶劑量不足 如在呼吸道分泌物中濃度過低 不重視輔助治療治療過程中過多細(xì)胞因子釋放 抗菌藥物引起發(fā)熱 4 醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)等方面因素 缺乏全面系統(tǒng)的采集臨床病史資料 缺少必要的輔助實(shí)驗(yàn)室檢查 對(duì)于少見病原體感染缺乏臨床識(shí)別能力等對(duì)于影像學(xué)表現(xiàn)等不典型表現(xiàn)鑒別能力弱 Case3 朱XX 男 68歲 患帕金森氏病10年 長期臥床2012 5 1因發(fā)熱痰多1周入院擬診1 雙側(cè)肺炎并I型呼吸衰竭 2 帕金森氏病 行氣管插管機(jī)械通氣先后用舒普深 泰能 利奈唑胺等治療一個(gè)月無效 痰多次培養(yǎng)出泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌 2012 6 6 2012 6 8行氣管切開 加強(qiáng)氣道管理 纖支鏡吸痰加用尿激酶灌洗等 抗生素不變 1周后熱退 3周后CT 病原體和病原微生物學(xué)診斷 CAP相關(guān)病原體 Drug2003 63 181 CAP微生物學(xué)檢查的目的和意義 ERS意見 積累流行病學(xué)資料 便于制定將來經(jīng)驗(yàn)用藥策略 有時(shí)可以有助于指導(dǎo)個(gè)體患者的抗菌治療 尚無研究證明微生物學(xué)檢查有助于改善預(yù)后 即使找到特定病原菌 還應(yīng)考慮到混合感染的可能性 5 38 不要盲目選用窄譜抗生素或降級(jí)治療 侵襲性診斷采樣技術(shù)的應(yīng)用 ATS IDSA只是提到在免疫抑制和治療無效病人采用 ERS有較詳細(xì)表述胸腔穿刺 當(dāng)合并明顯胸腔積液時(shí) 診斷性穿刺十分必要經(jīng)胸腔針吸活檢 僅適用于某些病情迫切需要且病變局限 而無創(chuàng)方法難以確診的患者PSB和BAL 在難治性肺炎患者BAL是推薦的首選診斷采樣技術(shù) 如果氣體交換狀態(tài)允許 所有氣管插管患者以及部分未插管患者均應(yīng)考慮通過纖支鏡獲取標(biāo)本 培養(yǎng)結(jié)果的解釋 確定的病原學(xué)診斷 從無污染標(biāo)本 血液 胸液 經(jīng)支氣管吸引或經(jīng)胸壁穿刺 發(fā)現(xiàn)病原體 或者從呼吸道分泌物發(fā)現(xiàn)不在上呼吸道定植的可能病原體 如結(jié)核分枝桿菌 軍團(tuán)菌 流感病毒 RSV 副流感病毒 腺病毒 SARS CoV 肺孢子菌和致病性真菌 可能的病原學(xué)診斷 呼吸道分泌物 咳痰或支氣管鏡吸引物 涂片或培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)可能的肺部病原體且與臨床相符合 定量培養(yǎng)達(dá)到有意義生長濃度或半定量培養(yǎng)中至重度生長 免疫血清學(xué)檢測均主張對(duì)于個(gè)體CAP患者無需進(jìn)行免疫血清學(xué)檢測 對(duì)于支原體 衣原體 軍團(tuán)菌進(jìn)行血清學(xué)檢測對(duì)流行病學(xué)研究更有用 而不是作為個(gè)體患者的臨床處理常規(guī)抗原檢測軍團(tuán)菌 型 尿抗原檢測輕癥患者敏感性40 53 重癥患者高達(dá)88 100 推測住ICU患者常規(guī)檢測肺炎鏈球菌 免疫層析法敏感性70 80 特異性 95 非常有前途 但需要進(jìn)一步研究 PCR美國只批準(zhǔn) BDProbeTecETLegionellapneumophila 可用于所有血清型的嗜肺軍團(tuán)菌BectonDickinson 歐洲建議分子生物學(xué)技術(shù)用于冬季為發(fā)現(xiàn)流感病毒和RSV以及非典型致病菌的感染日本主張RT PCR用于SARS CoV和禽流感病毒檢測 HAP的病原菌 醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)病時(shí)間的早晚 對(duì)可能的致病菌有一定影響 早發(fā)性HAP指入院后 5d發(fā)生肺炎 致病菌可能部分與社區(qū)獲得性肺炎相仿 遲發(fā)性HAP指入院后 5d發(fā)生肺炎 致病菌以各種革蘭陰性桿菌多見 且耐藥菌感染機(jī)會(huì)增多 早發(fā)性HAP與晚發(fā)性HAP病原分布 早發(fā)性晚發(fā)性肺炎肺炎其他 5天 基于特殊危險(xiǎn)因素肺炎鏈球菌銅綠假單胞菌厭氧菌流感嗜血桿菌腸桿菌屬 軍團(tuán)菌肺炎金黃色葡萄球菌不動(dòng)桿菌屬 腸桿菌科肺炎克雷伯菌粘質(zhì)沙雷氏菌流感A和B大腸桿菌呼吸合胞體病毒其他革蘭陰性桿菌金黃色葡萄球菌 MRSA 真菌 AdaptedfromAmJRespirCritCareMed 2005 171 388 416 HAP發(fā)生時(shí)間與病原構(gòu)成 早期 中期 晚期 135101520 肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 金黃色葡萄球菌MRSA 腸桿菌 肺克 大腸桿菌 銅綠假單胞菌 不動(dòng)桿菌 嗜麥芽窄食單胞菌 入院天數(shù) 目前臨床主要耐藥細(xì)菌 耐藥肺炎鏈球菌MRSA產(chǎn)ESBL腸桿菌非發(fā)酵菌 銅綠 鮑曼不動(dòng) 嗜麥芽腸球菌 屎腸球菌多重耐藥 泛耐藥G 菌 銅綠 鮑曼不動(dòng)真菌 細(xì)菌耐藥的發(fā)展 40年代純化獲得青霉素 60年代研制成第一代頭孢菌素 各種 內(nèi)酰胺類抗生素廣泛應(yīng)用于臨床 特別是三代頭孢的廣泛應(yīng)用 針對(duì)各種抗生素的耐藥菌顯著增多 對(duì)抗耐藥的新藥的不斷研制開發(fā) 細(xì)菌優(yōu)勝劣汰 耐藥菌隊(duì)伍不斷壯大 幾十年來抗生素的進(jìn)一步開發(fā) VRE MRSA AmpC ESBLs MRSA 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 VRE 耐萬古霉素腸球菌 ESBLS 超廣譜 內(nèi)酰胺酶 AmpC酶是一類既可由染色體介導(dǎo) 又可由質(zhì)粒介導(dǎo)的頭孢菌素酶 Enterococcusfaecium 屎腸球菌 Staphylococcusaureus 金黃色葡萄球菌 Klebsiellapneumoniae 肺炎克雷伯菌 Acinetobacterbaumannii 鮑曼不動(dòng)桿菌 Pseudomonasaeruginosa 銅綠假單胞菌 Enterobacterspecies 腸桿菌 在全球范圍內(nèi) ESKAPE 耐藥已成為導(dǎo)致患者發(fā)病及死亡的重要原因 其中鮑曼不動(dòng)桿菌感染的診治也越來越受到臨床醫(yī)生的重視 CA MRSA當(dāng)?shù)貦z出率高有MRSA感染或定植病史與感染患者有密切接觸群聚 不健康的生活方式監(jiān)獄軍營免疫功能地下某些體育運(yùn)動(dòng)共用器械 毛巾吸毒 GraffunderEM VeneziaRA JAntimicrobChemother 2002 49 999 1005 SafdarN MakiDG AnnInternMed 2002 136 834 844 MoranGJ etal NEnglJMed 2006 355 666 74 MRSA感染的危險(xiǎn)因素 HA MRSA當(dāng)?shù)貦z出率高有MRSA感染或定植病史與感染患者有密切接觸長期住院生活在護(hù)理院侵襲性治療透析插管近期使用抗生素 氟喹諾酮類 氨基糖苷類 頭孢菌素類 CA MRSA當(dāng)?shù)貦z出率高有MRSA感染或定植病史與感染患者有密切接觸群聚 不健康的生活方式監(jiān)獄軍營免疫功能地下某些體育運(yùn)動(dòng)共享器械 毛巾吸毒 急性侵入性肺真菌病的臨床表現(xiàn) 臨床基礎(chǔ)病變長期嚴(yán)重的中性粒細(xì)胞減少癥骨髓移植患者因移植物抗宿主反應(yīng)而接受糖皮質(zhì)激素治療實(shí)體器官移植 特別是移植物功能低下或腎功能不全者 糖皮質(zhì)激素的使用HIV感染癥狀及體征發(fā)熱 中性粒細(xì)胞減少且對(duì)抗生素治療無效者 胸膜炎性胸痛及咯血危及生命的大咯血干咳及氣促眼窩疼痛 顏面痛及鼻黏膜充血 侵襲性鼻炎 慢性侵入性肺真菌病 曲霉 病情進(jìn)展緩慢 癥狀較輕 發(fā)熱 咳嗽 咳痰為首發(fā)表現(xiàn) 病程數(shù)周至數(shù)月不等 一般1 6個(gè)月 中年人多見 較AIPA少見 多有營養(yǎng)不良 結(jié)締組織病 器官移植 白細(xì)胞減少 糖尿病 慢性肺部疾病或免疫抑制治療等病因 胸片 單個(gè)或多個(gè)肺葉炎癥浸潤 空洞形成 痰曲霉培養(yǎng)陽性時(shí)提示診斷 有曲霉侵入組織的病理學(xué)證據(jù)時(shí)確診 難治性肺炎的對(duì)策 1 明確肺炎的診斷 當(dāng)擬診肺炎初治療效果不佳時(shí) 應(yīng)首先疑及原來診斷的準(zhǔn)確性 并采取相應(yīng)的特殊檢查以進(jìn)一步確定或排除診斷2 明確肺炎的病原 影像學(xué)檢查 各種病原學(xué)診斷技術(shù) 包括不同類型的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏 血清學(xué) 免疫學(xué)檢查 對(duì)明確病原 指導(dǎo)用藥有重要價(jià)值的診斷技術(shù) 如經(jīng)氣管吸引 經(jīng)支氣管鏡防污毛刷采樣 支氣管肺泡灌洗 甚至肺活檢技術(shù)等 3 定期總結(jié)和反饋致病菌種類和抗生素耐藥性監(jiān)測資料 指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用抗生素4 合理選用抗菌藥物5 綜合治療 氣道管理 支持治療等 合理選用抗菌藥物 1 聯(lián)合用藥問題2 局部應(yīng)用抗生素3 輔助治療4 綜合治療 2007年IDSA ATS關(guān)于CAP經(jīng)驗(yàn)抗菌治療的推薦方案 3 大環(huán)內(nèi)酯高水平耐藥 MIC 16 g ml Sp菌株高感染率 25 地區(qū) 無合并癥CAP考慮采用 2 所列藥物 HAP的治療 HAP VAP的治療 ATS 2005 中華內(nèi)科雜志2005 44 12 945 948 AJRCCM 2005 171 388 416 HAP VAP的治療 ATS 2005 中華內(nèi)科雜志2005 44 12 945 948 AJRCCM 2005 171 388 416 抗生素聯(lián)合治療vs 單藥治療 單藥治療早發(fā)VAP既往未應(yīng)用抗生素住院日短較機(jī)械通氣時(shí)間更重要免疫功能近期長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素營養(yǎng)不良COPD 聯(lián)合治療遲發(fā)VAPMV 7天銅綠假單胞菌不動(dòng)桿菌腸桿菌克雷白菌屬 HAP VAPorHCAPsuspected 取得下呼吸道 LRT 標(biāo)本培養(yǎng) 定量或半定量 和涂片觀察 臨床狀況有無改善 觀察48 72hours De escalateantibiotics ifpossible Treatselectedpatientsfor7 8daysandreassess Searchforotherpathogen