腔鏡下甲狀腺手術(shù)

腔鏡下甲狀腺手術(shù) 王杰指導(dǎo)老師 王寧 護(hù)理查房的目的 1學(xué)習(xí)甲狀腺的相關(guān)知識(shí)2了解腔鏡下甲狀腺手術(shù)的發(fā)展3了解腔鏡下甲狀腺手術(shù)與普通甲狀腺手術(shù)的區(qū)別4學(xué)習(xí)該手術(shù)的準(zhǔn)備以及配合5了解其護(hù)理評估 護(hù)理診斷 護(hù)理措施 疾病概述 甲狀腺結(jié)節(jié)是一種非常常見的疾病 甲狀腺的解剖 甲狀腺神經(jīng) 甲狀腺的血供 甲狀腺的淋巴結(jié) 疾病分類 1 腫瘤性結(jié)節(jié) 良性腫瘤 惡性腫瘤2 非腫瘤性結(jié)節(jié) 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫 甲狀腺炎性結(jié)節(jié) 甲狀腺囊腫 病因 1碘源性因素2自身免疫因素3家族遺傳因素4醫(yī)源性因素5其他因素 甲狀腺腫大 結(jié)節(jié) 臨床表現(xiàn) 診斷 甲狀腺功能自身抗體影像學(xué) 核素掃描 SPECT 甲狀腺超聲 甲狀腺CT 腔鏡手術(shù)適應(yīng)證 腔鏡甲狀腺手術(shù)的適應(yīng)證至今尚未有嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn) 多數(shù)腔鏡外科醫(yī)師根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)和熟練程度選擇合適的病例 腔鏡手術(shù)禁忌證 手術(shù)適應(yīng)證都是相對的 隨著技術(shù)水平的提高 適應(yīng)證會(huì)逐步放寬 病史病例簡介 姓名 楊淑娟性別 女科室 腫瘤外一科床號 77住院號 5728775001病史 一月余前患者因頸椎不適在外院進(jìn)行磁共振檢查示右側(cè)甲狀腺占位 不伴發(fā)熱 觸痛 吞咽困難 今為明確診斷 至我院 門診已甲狀腺腫瘤收住 病程中尚無發(fā)熱 無胸悶 氣短 無心悸 手抖 無多飲 多汗 易激 無消瘦 精神 飲食尚可 睡眠佳 大小便正常 腔鏡下甲狀腺手術(shù)簡介 目前 甲狀腺手術(shù)進(jìn)展迅速 而傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)安全有效 是甲狀腺手術(shù)的 標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式 但頸部會(huì)留下手術(shù)疤痕 影響美觀 隨著人們對美容要求的提高 小切口 隱蔽切口甲狀腺手術(shù)也隨之而來 腔鏡甲狀腺切除術(shù)的手術(shù)徑路 胸骨切跡上的腔鏡輔助徑路鎖骨上徑路胸前壁 乳暈徑路腋窩徑路及腋窩乳暈徑路鎖骨下腔鏡輔助徑路口腔徑路其他徑路 腔鏡甲狀腺手術(shù)與傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù) 腔鏡手術(shù)美容效果好 術(shù)后疼痛輕 恢復(fù)快 腔鏡甲狀腺手術(shù)在手術(shù)時(shí)間上與傳統(tǒng)手術(shù)相比并不占優(yōu)勢 甚至長于傳統(tǒng)手術(shù)時(shí)間 在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)面 有學(xué)者認(rèn)為腔鏡甲狀腺手術(shù)頸部皮膚神經(jīng)損傷少或不被損傷 麻木及感覺異常極少發(fā)生 頸部皮瓣游離較小 吞咽不適程度較輕 其他如喉返 喉上神經(jīng)及甲狀旁腺組織損傷等問題 其發(fā)生率與傳統(tǒng)手術(shù)無差異 在對腔鏡甲狀腺手術(shù)和傳統(tǒng)手術(shù)的比較中發(fā)現(xiàn) 排除甲狀腺炎患者 腔鏡甲狀腺手術(shù)和傳統(tǒng)手術(shù)在手術(shù)時(shí)間上無差別 但腔鏡甲狀腺手術(shù)在美容效果和術(shù)后患者疼痛方面明顯占優(yōu)勢 在術(shù)后并發(fā)癥方面 二者無明顯差別 存在的問題與爭議 問題 雖然腔鏡甲狀腺手術(shù)有許多優(yōu)點(diǎn) 美容效果較為肯定 但在臨床應(yīng)用上也有一定的限制 如何改進(jìn)現(xiàn)有的腔鏡設(shè)備 選擇合適的入路 建立有效的操作空間及提高術(shù)者操作技術(shù)是目前面臨的問題 它對機(jī)體的免疫情況及創(chuàng)傷程度尚未系統(tǒng)研究 由于術(shù)中失去了術(shù)者對甲狀腺的直接觸摸 可能漏切甲狀腺小結(jié)節(jié)和誤切過多的正常甲狀腺組織或甲狀旁腺 無法準(zhǔn)確估計(jì)甲狀腺殘存量等 爭議 腔鏡甲狀腺手術(shù)雖有很好的美容效果 但通常情況下手術(shù)時(shí)間較長 分離創(chuàng)面較大 是否屬于微創(chuàng)手術(shù)范疇一直存在爭議 由于受到手術(shù)徹底性和無瘤操作等因素的制約 腔鏡下甲狀腺癌切除純可行性在爭議 腔鏡甲狀腺手術(shù)的發(fā)展前景 甲狀腺腔鏡手術(shù)是對傳統(tǒng)手術(shù)的一種革新 具有傳統(tǒng)手術(shù)無法比擬的優(yōu)點(diǎn) 如傷小 恢復(fù)快 住院時(shí)間短 頸部無疤痕 無頸前皮膚感覺異?；蛳?無吞咽不適及頸前皮膚緊縮感等 物品準(zhǔn)備 一般物品 腹單包 手術(shù)衣包 腹腔鏡包 腹腔鏡碗包 3個(gè)一次性無菌保護(hù)套 3個(gè)吸引器 11號刀片 5ml注射器 20ml注射器 9號針頭 9 24 針 0號慕斯線 紗布 手套特殊物品 腔鏡器械 剝離棒 超聲刀 溶脂液 手術(shù)體位與麻醉 患者垂頭仰臥位 雙腿分開60 氣 靜復(fù)合全麻 手術(shù)步驟 器械臺(tái)準(zhǔn)備與巡回護(hù)士常規(guī)清點(diǎn)器械和敷料 準(zhǔn)備好手術(shù)所用腹腔鏡手術(shù)器械與各種連接線 沿手術(shù)路徑注射溶脂液 在胸骨前平雙側(cè)乳頭連線的中點(diǎn)做1 2cm切口 在左右側(cè)乳暈內(nèi)上緣分別作5mm和10mm弧形切口 深達(dá)皮下深筋膜層 用特制剝離棒在此平面做皮下隧道行胸前初步分離 分別置入3個(gè)trocar 注入CO2氣體建立手術(shù)操作空間 導(dǎo)入10mm30 腔鏡鏡頭 CO2氣體壓力為8mmHg 從深淺筋膜的間隙進(jìn)入 用單級電勾游離至甲狀腺上緣平面 建立操作空間 用超聲刀切開頸白線和病變側(cè)頸前肌層 再切開甲狀腺外層被膜 切除甲狀腺腫塊 用抓鉗提起腫瘤下極 用超聲刀切開甲狀腺包膜自下而上進(jìn)行鈍 銳性分離 將瘤體及周圍部分腺體組織完全游離 完整切除腫塊 保存標(biāo)本 用標(biāo)本袋取出標(biāo)本 如若標(biāo)本太大 可在標(biāo)本袋中用剪刀將標(biāo)本剪成小塊 方便取出 止血 沖洗 縫合頸前肌 放置引流管 最后檢查有無出血 退出腔鏡鏡頭及手術(shù)器械 放出腔內(nèi)二氧化碳?xì)怏w 退出trocar 清點(diǎn)手術(shù)器械和物品數(shù)目 取回腔鏡鏡頭 手術(shù)器械 消毒皮膚 干凈紗布擦干 用4 0的可吸收線縫合切口 敷料貼覆蓋切口 洗手護(hù)士配合 1可以提前洗手拿好腔鏡器械 節(jié)省時(shí)間2提前準(zhǔn)備好一次性腔鏡套 組裝好腔鏡器械3配合巡回護(hù)士接好各種連接線 固定 接上鏡頭4手術(shù)開始前準(zhǔn)備好溶脂液 熟知其配置方法 看利多卡因皮試5把11號刀片 20ml注射器連接9號針頭 溶脂液一起遞給主刀醫(yī)生6留一塊碘伏棉球 留做擦拭鏡頭7和醫(yī)生一起做標(biāo)本袋8手術(shù)結(jié)束后及時(shí)去除連接線 保護(hù)好鏡頭9清洗器械總結(jié) 使用腔鏡器械要小心加細(xì)心 尤其是鏡頭 在鏡頭打開和結(jié)束使用時(shí) 都應(yīng)該檢查鏡頭的完好性 巡回護(hù)士配合 1建立靜脈通道 患者入室后 仔細(xì)觀察患者 在上肢建立外用靜脈通道 擺放體位之后在協(xié)助麻醉師做好全麻2正確擺放體位 手術(shù)體位采用垂頭仰臥位 雙腿分開60 除手術(shù)區(qū)域外 盡量減少患者軀體暴露 3與洗手護(hù)士常規(guī)清點(diǎn)器械和敷料 準(zhǔn)備好手術(shù)所用腹腔鏡手術(shù)器械與各種連接線 連接超聲刀和電刀的腳踏開關(guān)4置入trocar后關(guān)閉無影燈5發(fā)現(xiàn)沖洗液不足 及時(shí)更換6手術(shù)結(jié)束后及時(shí)去除連接線 擦拭顯示屏和腔鏡機(jī)器 并放回原位 護(hù)理診斷與護(hù)理措施 知識(shí)缺乏 個(gè)體處于對有關(guān)疾病或治療計(jì)劃的認(rèn)知或技能不足的狀態(tài)護(hù)理措施 1通過交談確認(rèn)病人對疾病手術(shù)方式的顧慮 給以清楚 充分的解釋和說明 2允許和鼓勵(lì)患者可自學(xué)有關(guān)知識(shí) 護(hù)理診斷與護(hù)理措施 恐懼 焦慮 對手術(shù)的與陌生環(huán)境的恐懼護(hù)理措施 1術(shù)前一日護(hù)士去病房訪視患者 關(guān)心體貼病人 耐心傾聽病人對癌癥 手術(shù)的心理感受 給與心理支持 2了解病人心理 感情變化 從語言 態(tài)度 行為上關(guān)心 疏導(dǎo)病人 3介紹腔鏡手術(shù)的相關(guān)知識(shí) 4介紹手術(shù)室環(huán)境 主刀醫(yī)生 麻醉方式 手術(shù)方式 減輕其對陌生環(huán)境的恐懼 5告知術(shù)前術(shù)后注意點(diǎn) 以取得病人及家屬的理解和配合 讓病人有充分時(shí)間詢問并澄清其錯(cuò)誤的觀念 以良好的心態(tài)接受手術(shù) 護(hù)理診斷與護(hù)理措施 皮膚完整性受損 由于腔鏡甲狀腺手術(shù) 胸前及頸前需建立隧道 分離皮瓣 所以術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)皮膚紅腫及皮下淤斑 護(hù)理措施 如術(shù)中出現(xiàn)皮膚水腫可用硫酸鎂進(jìn)行濕敷 一般皮下淤斑可自行消退 也可在拔除引流管后給予熱敷 一周后可恢復(fù)正常 護(hù)理診斷與護(hù)理措施 氣體交換受損 由于CO2氣體在體內(nèi)儲(chǔ)留產(chǎn)生高碳酸血癥