104例橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床分析.docx

104例橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床分析【關(guān)鍵詞】 橈骨遠(yuǎn)端 骨折 臨床分析橈骨遠(yuǎn)端骨折（Colles骨折）是急診科常見(jiàn)的傷病。目前治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的方法仍以傳統(tǒng)的手法復(fù)位石膏外固定居多，此方法對(duì)橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外的簡(jiǎn)單骨折可以獲得較為滿(mǎn)意的療效，但對(duì)不穩(wěn)定的橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，尤其是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的療效難以令人滿(mǎn)意。筆者回顧性分析了2004年5月至2008年4月我院急診收治的104例橈骨遠(yuǎn)端骨折臨床資料，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)如下。 1 資料與方法 1.1 一般資料 本組104例，其中男性78例，女性26例，年齡1789歲，平均53歲。 1.2 治療方法 1.2.1 手法復(fù)位 本組中81例行手法復(fù)位具體操作如下：整復(fù)前仔細(xì)閱X光片，充分了解骨折分型、移位程度，同時(shí)備好軟墊，石膏繃帶或夾板、繃帶。一般不需麻醉。特殊患者，如高血壓病、冠心病、某些神經(jīng)質(zhì)患者，用臂叢或靜脈全麻。手法：患者靠椅坐位或平臥，術(shù)者雙手握住患者患手大小魚(yú)際，雙拇指并攏置于骨折遠(yuǎn)端；助手立于患肢近側(cè)，雙手環(huán)抱前臂，開(kāi)始進(jìn)行拔伸牽引；持續(xù)數(shù)分鐘，術(shù)者感覺(jué)骨折牽開(kāi)后，術(shù)者及助手根據(jù)骨折類(lèi)型向上或向下成角折頂；根據(jù)骨折側(cè)移方向，術(shù)者在牽引下持遠(yuǎn)端尺側(cè)擠壓或橈側(cè)擠壓。固定:根據(jù)骨折移位情況，在骨折處適當(dāng)放置棉墊，然后用小夾板外固定，或石膏托外固定。固定后觀察患者末梢血運(yùn)2030min，再次拍片了解骨折復(fù)位情況。1周內(nèi)嚴(yán)密觀察，術(shù)后46周骨折臨床愈合后去除外固定后進(jìn)行功能鍛煉。 1.2.2 手術(shù)治療 23例接受手術(shù)治療，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)11例，外固定架固定12例。 內(nèi)固定手術(shù)采用掌側(cè)S形或背側(cè)切口暴露骨折端，根據(jù)骨折類(lèi)型行T型鋼板、交叉克氏針內(nèi)固定。根據(jù)骨缺損及關(guān)節(jié)面塌陷的情況，用人工骨或自體松質(zhì)骨填充骨缺損。下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和交叉克氏針固定者輔以石膏外固定。術(shù)后常規(guī)抗炎止血治療，常規(guī)用前臂懸吊帶懸吊，第2天開(kāi)始進(jìn)行手指及掌指關(guān)節(jié)的屈伸練習(xí)，根據(jù)骨折愈合情況，4周左右去外固定后進(jìn)行功能鍛煉。 外固定架固定手術(shù)采用單側(cè)外固定架，遠(yuǎn)端第2掌骨穿針，近端離骨折線約510cm穿針固定橈骨，在C型臂X線機(jī)透視下復(fù)位，如果復(fù)位不滿(mǎn)意則采用有限切開(kāi)復(fù)位加用克氏針固定，根據(jù)骨折穩(wěn)定情況及骨缺損情況決定是否進(jìn)行植骨或植人工骨，下尺橈關(guān)節(jié)脫位者給予克氏針固定3周，術(shù)后常規(guī)抗炎止血治療，48周左右去除外固定支架。 2 結(jié) 果 根據(jù)Aro關(guān)于Colles骨折復(fù)位后的功能評(píng)價(jià)，優(yōu)良療效93例，優(yōu)良率為89.4%。 3 討 論 橈骨遠(yuǎn)端骨折通過(guò)手法復(fù)位，多數(shù)可以使骨折得到良好的復(fù)位，恢復(fù)正常的解剖關(guān)系，而這種解剖關(guān)系在骨折愈合過(guò)程中能否得到保持、是否會(huì)發(fā)生再移位，則取決于骨折本身的穩(wěn)定性。影響骨折穩(wěn)定性的因素有受傷的能量以及干骺端粉碎的程度、骨的質(zhì)量。嚴(yán)重粉碎的骨折及骨質(zhì)疏松是目前普通手法治療的難題，需要根據(jù)患者的年齡、工作需要、對(duì)關(guān)節(jié)功能的要求選擇合適的治療手段，盲目的使用手法治療可能導(dǎo)致不良的后果。3.1 手法整復(fù)要領(lǐng) 首先仔細(xì)閱讀X線片，充分了解骨折類(lèi)型、程度和移位情況。在整個(gè)復(fù)位過(guò)程中，始終堅(jiān)持牽引，以免骨折未牽開(kāi)，復(fù)位后再移位，注意糾正撓骨遠(yuǎn)端掌斜面、尺偏角。在整復(fù)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折時(shí)，反復(fù)搖勻腕關(guān)節(jié)，以磨合關(guān)節(jié)面。 在牽引時(shí)應(yīng)將前臂旋前，使旋前方肌松弛，還應(yīng)有屈腕牽引動(dòng)作，使屈肌松弛，這樣才便于向背側(cè)移位的遠(yuǎn)折段向掌側(cè)移動(dòng)。因此，整個(gè)手法復(fù)位是一套組合動(dòng)作，是骨折復(fù)位成功的關(guān)鍵。 3.2 手法治療失敗的原因 （1）通常是手法不夠熟練。主要是牽引力不夠，持續(xù)的時(shí)間不夠，骨折斷端仍然嵌插，即使進(jìn)行了上述操作，掌傾角、尺偏角仍然難以恢復(fù)，暴力復(fù)位可能進(jìn)一步加重骨折。 （2）骨質(zhì)疏松。骨質(zhì)疏松被認(rèn)為是引起老年橈骨遠(yuǎn)端骨折的一個(gè)關(guān)鍵因素。嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，骨折時(shí)使疏松的骨質(zhì)發(fā)生壓縮性骨折，手法復(fù)位僅僅改變了外形，但由此產(chǎn)生的骨缺損沒(méi)有得到充填，很難維持復(fù)位的效果，導(dǎo)致復(fù)位失敗。 （3）患者知識(shí)缺乏。大部分病人橈骨遠(yuǎn)端骨折后均采用石膏外固定，由于患者骨折的知識(shí)缺乏，對(duì)骨折復(fù)位后再移位和可能導(dǎo)致的不良后果認(rèn)識(shí)不足，過(guò)分的相信復(fù)位后X線片的檢查結(jié)果，對(duì)醫(yī)囑沒(méi)有引起足夠的重視。病人在3周之后復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)骨折再移位，此時(shí)再行手法復(fù)位就比較困難，大部分病人也不接受手術(shù)，這是這部分病人功能差的主要原因。 （4）制動(dòng)影響了功能康復(fù)。長(zhǎng)期的石膏固定使得骨質(zhì)進(jìn)一步丟失，同時(shí)對(duì)骨折的原發(fā)病骨質(zhì)疏松沒(méi)有適當(dāng)?shù)闹委?，骨質(zhì)疏松更加嚴(yán)重，影響骨折愈合和功能恢復(fù)。 （5）手法治療的適應(yīng)證選擇不當(dāng)。對(duì)于C2、C3型的骨折，由于骨折程度嚴(yán)重，且涉及關(guān)節(jié)面，不適宜進(jìn)行手法復(fù)位，即使進(jìn)行了充分的復(fù)位，也難以維持。對(duì)于這樣的骨折，我們建議直接采用手術(shù)治療的方法。在這一組病例中，有23例沒(méi)有進(jìn)行門(mén)診復(fù)位，而是直接進(jìn)行了手術(shù)治療。 3.3 畸形愈合對(duì)關(guān)節(jié)功能的影響 對(duì)于C2、C3型粉碎性的橈骨遠(yuǎn)端骨折，尤其是合并尺骨骨折或下尺橈關(guān)節(jié)脫位的病人，用小夾板或石膏外固定難以維持良好的對(duì)位，晚期容易出現(xiàn)橈骨遠(yuǎn)端短縮、掌傾角及尺偏角減小，關(guān)節(jié)面不平整，繼發(fā)疼痛和關(guān)節(jié)功能障礙。骨折殘余畸形與腕關(guān)節(jié)功能喪失具有直接的關(guān)系，橈骨遠(yuǎn)端解剖的輕微改變即可引起腕關(guān)節(jié)負(fù)荷方式的改變。當(dāng)橈骨短縮4mm時(shí)，舟骨、月骨與橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面接觸位置、接觸應(yīng)力有顯著的變化，改變腕關(guān)節(jié)負(fù)荷傳導(dǎo)，造成關(guān)節(jié)軟骨的退變，同時(shí)影響腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，所有生物力學(xué)的研究都強(qiáng)調(diào)恢復(fù)橈腕關(guān)節(jié)正常的解剖關(guān)系。累及關(guān)節(jié)面的骨折，關(guān)節(jié)面的不平整同樣