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函授畢業(yè)生登記表專業(yè)_層次_學(xué)號(hào)_姓名_ 年 月 日姓 名性 別民 族貼照片處出生年月年 月 日籍 貫入學(xué)年月 年 月畢業(yè)年月 年 月現(xiàn)在家庭住 址工作單位及 部 門何時(shí)何地何人介紹參加共 產(chǎn) 黨 或共 青 團(tuán)本人身體健康情況學(xué)習(xí)期間受過何種獎(jiǎng)勵(lì)或 處 分本人學(xué)歷及社會(huì)經(jīng)歷自何年何月起至何年何月止在何地、何校（或單位）學(xué)習(xí)（或任何職）證明人及現(xiàn)在何處自我鑒定 本人簽名： 年 月 日單位政審意見 單位負(fù)責(zé)人簽字： 公 章： 年 月 日成人教育學(xué)院意見 公 章： 年 月 日。

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