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文檔簡(jiǎn)介

臨沂市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)書申請(qǐng)單位（章）： 申請(qǐng)時(shí)間 ： 臨沂市人力資源和社會(huì)保障局印制填 表 說 明一、本表一式三份用鋼筆填寫或打印，要求字跡工整清晰，內(nèi)容真實(shí)。二、申報(bào)單位需同時(shí)附以下材料： 1、書面申請(qǐng)； 2、藥品經(jīng)營(yíng)許可證、營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本，藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書原件； 3、食品藥品監(jiān)督管理、物價(jià)部門提供的無違法違規(guī)證明材料； 4、社會(huì)保險(xiǎn)登記證和申報(bào)上月社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)單原件，職工勞動(dòng)合同簽訂登記表原件，職工花名冊(cè)；執(zhí)業(yè)藥師注冊(cè)證和藥學(xué)技術(shù)職務(wù)資格證原件（同時(shí)報(bào)電子版藥學(xué)技術(shù)人員花名冊(cè)）； 5、藥品經(jīng)營(yíng)品種價(jià)格清單（紙質(zhì)和電子版）； 6、單位所處地理方位圖及房契或租房協(xié)議； 7、市人力資源和社會(huì)保障部門要求提供的其他材料。三、如申請(qǐng)書設(shè)置欄目不能滿足填報(bào)需求，可以附表形式填報(bào)。四、申請(qǐng)單位以A4紙張標(biāo)準(zhǔn)，將上述資料復(fù)印件按第一條排列順序附于申請(qǐng)書后，并裝訂成冊(cè)。所有報(bào)表同時(shí)報(bào)紙質(zhì)二份和電子版一件?；厩闆r單位名稱單位地址所有制形式郵政編碼法人代表（負(fù)責(zé)人）聯(lián)系電話聯(lián)系人聯(lián)系電話單位郵箱開戶銀行及帳號(hào)藥品經(jīng)營(yíng)許可證號(hào)有效期營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)營(yíng)業(yè)期限職工人員情況 藥學(xué)技術(shù)人員數(shù)其中：高級(jí)職稱 中級(jí)職稱 初級(jí)職稱營(yíng)業(yè)人員數(shù)其他職工總?cè)藬?shù)參加養(yǎng)老保險(xiǎn)數(shù)參加醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)簽訂勞動(dòng)合同數(shù)申請(qǐng)單位意見 （公章） 法人代表簽字： 年 月 日縣 區(qū) 審 核 意 見（公 章）負(fù)責(zé)人： 年 月 日市

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