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文檔簡介

填寫說明 1、本書由申請者填寫后交食品藥品監(jiān)督管理局保健品化妝品監(jiān)管科。 2、申請書及申報材料均為一式二份，均由行政機關(guān)留存，申請人如需要保留，需自行備份。 3、除原件外，應用A4紙打印或復印，不得使用傳真紙。 4、外文資料應有中文譯文。 5、除檢驗機構(gòu)出具的檢驗報告原件外，所有資料應逐頁單獨編寫頁碼，每頁加蓋公章。如單位未取得公章，則需要在每頁材料上注明單位全稱，并加蓋法人名章。 6、申報圖紙須有平面布局的功能、尺寸、設(shè)施等文字標注。 7、“申請備案項目”填寫申請的經(jīng)營范圍和種類。 8、“單位名稱”應按照工商預留或核準的名稱填寫，“單位地址”應按照房屋產(chǎn)權(quán)證明的地址填寫。 9、表格填寫可以用電腦打印或者用鋼筆或碳素筆填寫，字跡工整、內(nèi)容準確，簽字名字清楚，不得使用涂改液涂改，不得空項，空格處“無”字填寫。 保健食品經(jīng)營備案申請書 申請單位 申請日期 松原市食品藥品監(jiān)督管理局申請單位 經(jīng)濟性質(zhì)法人代表單位負責人單位地址單位電話營業(yè)面積郵 編職工人數(shù)體檢人數(shù)聯(lián)系人及電話原許可證號申請備案項目：申請人保證書本申請人保證：本申請表中所申報的內(nèi)容和所附資料均真實、合法，如有不實之處，我單位愿負相應的法律責任，并承擔由此造成的一切后果。法定代表人（簽字）： 申請人（蓋章）：年 月 日 年 月 日申請材料：1、企業(yè)名稱預先核準通知書（復印件）或營業(yè)執(zhí)照（復印件）；2、法定代表人或者負責人資格證明（董事會決議、章程或任命文件、身份證明復印件）；3、地形圖（或地理位置圖）、總平面圖；4、經(jīng)營場所、場地平面布局圖；5、食品安全管理人員身份證明（復印件）、學歷證明（復印件）、健康體檢合格證明（復印件），經(jīng)營人員健康體檢合格證明（復印件）；6、食品安全管理制度；7、房屋產(chǎn)權(quán)證明或房屋租賃協(xié)議（復印件）；8、委托申報的，應提供授權(quán)委托書。受理日期年 月 日 受理人員：經(jīng)辦人審查意見批準不予批準 備案項目： 審查人員： 年 月 日 復核意見： 負責人簽字： 年

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