抗生素的合理應(yīng)用課件

抗生素的合理應(yīng)用 2020 2 20 2 內(nèi)容 為何需要合理應(yīng)用抗生素 如何合理應(yīng)用抗生素 抗生素的作用特點(diǎn)感染疾病 細(xì)菌譜 耐藥性使用方案 給藥途徑 副作用等等 1 抗生素使病菌產(chǎn)生抗藥性 造就了 新生代 耐藥病菌2 引起身體嚴(yán)重不良反應(yīng) 損害器官 系統(tǒng)3 破壞人體內(nèi)有益菌群 使內(nèi)環(huán)境紊亂4 使人體產(chǎn)生二重感染 不合理使用抗生素的危害 2020 2 20 Dep ofEmergencyMedicine 4 合理使用抗生素的概念 安全有效使用抗生素 即在安全的前提下確保有效 這就是合理使用抗生素的基本原則 首先要掌握抗生素的抗菌譜根據(jù)致病菌的敏感度選擇抗生素根據(jù)患者的具體情況選擇抗生素根據(jù)感染疾患的規(guī)律及其嚴(yán)重程度選擇抗生素根據(jù)抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)選擇抗生素嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥 避免濫用正確的給藥方案 2020 2 20 Dep ofEmergencyMedicine 5 合理用藥的四條標(biāo)準(zhǔn) WHO 2001 費(fèi)用合理用藥方案能產(chǎn)生最佳的臨床療效盡可能減少或避免不良反應(yīng)把耐藥性形成的可能性降到最低 2020 2 20 Dep ofEmergencyMedicine 6 3R原則 Rightpatient細(xì)菌感染的正確診斷 難 病情嚴(yán)重程度和影響預(yù)后的宿主因素 基礎(chǔ)疾病 影響藥物選擇的合并癥 依從性等 2020 2 20 Dep ofEmergencyMedicine 7 3R原則 Righttime何時(shí)開(kāi)始抗菌治療 初始經(jīng)驗(yàn)性治療 何時(shí)或何種情況下調(diào)整治療用藥或方案 何時(shí)結(jié)束抗菌治療 療程 2020 2 20 Dep ofEmergencyMedicine 8 3R原則 Rightantibiotic參考依據(jù) 可能的病原體 流行病 臨床 實(shí)驗(yàn)室 病情嚴(yán)重程度指南及本地區(qū)的耐藥狀況藥理 抗菌譜 MIC PK PD 穿透力 不良反應(yīng) 耐藥傾向 先期抗生素應(yīng)用 2020 2 20 Dep ofEmergencyMedicine 9 合理應(yīng)用抗生素的保證因素 科學(xué)認(rèn)識(shí)感染性疾病正確選擇抗生素藥物正確選擇治療方案及時(shí)調(diào)整 停用抗生素藥物合理進(jìn)行預(yù)防用藥 2020 2 20 Dep ofEmergencyMedicine 10 科學(xué)認(rèn)識(shí)感染性疾病 發(fā)熱性疾病 2020 2 20 Dep ofEmergencyMedicine 11 科學(xué)認(rèn)識(shí)感染性疾病 未明熱 2020 2 20 Dep ofEmergencyMedicine 12 科學(xué)認(rèn)識(shí)感染性疾病 感染性疾病 據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計(jì) 在感染性疾病中 細(xì)菌性疾病與病毒性疾病 寄生蟲(chóng)病 大約各占50 左右 2020 2 20 Dep ofEmergencyMedicine 13 合理應(yīng)用抗生素的保證因素 科學(xué)認(rèn)識(shí)感染性疾病正確選擇抗生素藥物正確選擇治療方案及時(shí)調(diào)整 停用抗生素藥物合理進(jìn)行預(yù)防用藥 2020 2 20 Dep ofEmergencyMedicine 14 正確選擇抗生素藥物 經(jīng)驗(yàn)性治療病原學(xué)治療 2020 2 20 Dep ofEmergencyMedicine 15 正確選擇抗生素藥物 廣譜抗菌藥物的應(yīng)用原則 對(duì)重癥感染病人 在完成相關(guān)標(biāo)本的采集之后 立即啟用某種廣譜抗菌藥物 希望能覆蓋可能的主要致病菌 及早控制病情發(fā)展 以最大程度地提療效與拯救成功率 一旦得到微生物檢查結(jié)果報(bào)告 應(yīng)調(diào)整治療方案 或換藥以強(qiáng)化針對(duì)性 或調(diào)整劑量與給藥方式以提高療效 不宜持續(xù)應(yīng)用廣譜抗菌藥物 2020 2 20 Dep ofEmergencyMedicine 16 正確選擇抗生素藥物 頭孢吡肟的適應(yīng)證 產(chǎn)AmpC酶菌所致的院內(nèi)感染部分產(chǎn)ESBL菌所致的院內(nèi)感染中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱病人的經(jīng)驗(yàn)性治療如疑有需氧菌與厭氧菌的混合感染 應(yīng)與抗厭氧菌藥合并應(yīng)用 2020 2 20 Dep ofEmergencyMedicine 17 正確選擇抗生素藥物 亞胺培南的適應(yīng)證 病原未確定前的嚴(yán)重感染需氧菌與厭氧菌的混合感染免疫缺陷者的嚴(yán)重感染產(chǎn)ESBL菌株的感染 2020 2 20 Dep ofEmergencyMedicine 18 正確選擇抗生素藥物 替卡西林 克拉維酸的適應(yīng)證 腸桿菌科細(xì)菌感染假單胞菌感染嗜麥芽窄食單胞菌感染 2020 2 20 Dep ofEmergencyMedicine 19 正確選擇抗生素藥物 哌拉西林 他唑巴坦的適應(yīng)證 敏感革蘭陰性桿菌 產(chǎn) 內(nèi)酰胺酶者 所致呼吸道 腹腔 盆腔 尿路 軟組織感染 骨關(guān)節(jié)感染與敗血癥需氧菌與厭氧菌的混合感染 2020 2 20 Dep ofEmergencyMedicine 20 正確選擇抗生素藥物 多西環(huán)素 米諾環(huán)素適應(yīng)癥 用于霍亂 鼠疫與布魯菌病的治療用于立克次體感染 支原體感染 衣原體感染與螺旋體感染用于不典型分支桿菌感染用于溶組織內(nèi)阿米巴原蟲(chóng)感染等 2020 2 20 Dep ofEmergencyMedicine 21 正確選擇抗生素藥物 大環(huán)內(nèi)酯類適應(yīng)癥 首選 衣原體 支原體 軍團(tuán)菌 彎曲菌 幽門(mén)螺旋桿菌感染 用于弓形蟲(chóng)感染與非結(jié)核分枝桿菌感染 新一代大環(huán)內(nèi)酯類對(duì)細(xì)菌生物膜有抑制與破壞作用 2020 2 20 Dep ofEmergencyMedicine 22 合理應(yīng)用抗生素的保證因素 科學(xué)認(rèn)識(shí)感染性疾病正確選擇抗生素藥物正確選擇治療方案及時(shí)調(diào)整 停用抗生素藥物合理進(jìn)行預(yù)防用藥 2020 2 20 Dep ofEmergencyMedicine 23 正確選擇治療方案 抗生素的分類藥代學(xué)與藥效學(xué)給藥途徑配伍禁忌 2020 2 20 Dep ofEmergencyMedicine 24 常用抗菌藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)分類 2020 2 20 Dep ofEmergencyMedicine 25 常用抗菌藥物的抗菌活性分類 時(shí)間依賴型抗生素濃度依賴型抗生素中間型 2020 2 20 Dep ofEmergencyMedicine 26 正確選擇治療方案 抗生素的分類藥代學(xué)與藥效學(xué)給藥途徑配伍禁忌 2020 2 20 Dep ofEmergencyMedicine 27 臨床常見(jiàn)抗生素藥動(dòng)學(xué) 藥效學(xué)特點(diǎn)以及主要藥效學(xué)參數(shù) 2020 2 20 Dep ofEmergencyMedicine 28 目前臨床使用抗生素的現(xiàn)狀 2020 2 20 Dep ofEmergencyMedicine 29 青霉素640萬(wàn)u qd青霉素200萬(wàn)u q6h 西力欣1 5g Bid 3 0g qd西力欣1 5g q8h 凱福隆2 0g Bid凱福隆2 0g q8h 頭孢拉定6 0g qd 3 0 Bid頭孢拉定2 0g q6h Bid q12h Tid q8h 醫(yī)護(hù)人員認(rèn)知不足 各種藥物的特性規(guī)范用藥的重要性 如果醫(yī)生完全規(guī)范給藥 實(shí)際上有阻力 造成護(hù)士的工作量增加門(mén)急診的病人順應(yīng)性差 一天一劑使用的藥物 方便 有效 經(jīng)濟(jì) 2020 2 20 Dep ofEmergencyMedicine 30 正確選擇治療方案 抗生素的分類藥代學(xué)與藥效學(xué)給藥途徑配伍禁忌 2020 2 20 Dep ofEmergencyMedicine 31 給藥途徑 原則 口服可吸收的抗菌藥物只要病情允許病人又能口服 就不要注射 能肌肉注射者就不必靜脈滴注或推注 但對(duì)于嚴(yán)重感染 仍宜靜脈給藥 任一途徑投藥后 血藥濃度多在0 5 4h到達(dá)高峰 并迅速分布至全身大多數(shù)組織與器官 當(dāng)然各部位的藥物濃度不一 高者相當(dāng)于血藥濃度的50 100 低者約為25 50 2020 2 20 Dep ofEmergencyMedicine 32 給藥途徑 口服抗生素與進(jìn)餐的關(guān)系 與進(jìn)餐無(wú)關(guān)的抗菌藥物 1 內(nèi)酰胺類 阿莫西林頭孢氨芐頭孢克洛2 萘啶酸環(huán)丙沙星依諾沙星諾氟沙星 2020 2 20 Dep ofEmergencyMedicine 33 給藥途徑 口服抗生素與進(jìn)餐的關(guān)系 與進(jìn)餐無(wú)關(guān)的抗菌藥物 3 無(wú)味紅霉素琥乙紅霉素克拉霉素4 抗結(jié)核藥 環(huán)絲氨酸乙胺丁醇異煙肼吡嗪酰胺利福布汀5 克林霉素6 抗真菌藥 氟康唑特比萘芬7 抗病毒藥 阿昔洛韋泛昔洛韋伐昔洛韋齊多夫定 2020 2 20 Dep ofEmergencyMedicine 34 給藥途徑 口服抗生素與進(jìn)餐的關(guān)系 進(jìn)餐前服用的抗菌藥物 1 青霉素V氨芐西林氟唑西林氟氯西林2 阿奇霉素紅霉素羅紅霉素3 氯霉素四環(huán)素4 利福平5 拉米夫定 2020 2 20 Dep ofEmergencyMedicine 35 給藥途徑 口服抗生素與進(jìn)餐的關(guān)系 進(jìn)餐后服用的抗菌藥物 阿莫西林 克拉維酸頭孢泊肟多西環(huán)素 米諾環(huán)素夫西地酸 褐霉素 SDSMZ TMP 呋喃妥因甲硝唑 替硝唑氟胞嘧啶 伊曲康唑 酮康唑金剛烷胺 沙奎那韋 2020 2 20 Dep ofEmergencyMedicine 36 正確選擇治療方案 抗生素的分類藥代學(xué)與藥效學(xué)給藥途徑配伍禁忌 2020 2 20 Dep ofEmergencyMedicine 37 配伍禁忌 聯(lián)合用藥的目的 增加抗菌譜的覆蓋范圍 用于混合感染希望產(chǎn)生協(xié)同或相加作用 以提高療效 用于控制嚴(yán)重感染希望減少耐藥菌株的產(chǎn)生減少抗菌藥物不良反應(yīng) 通過(guò)減少單個(gè)抗生素的劑量 2020 2 20 Dep ofEmergencyMedicine 38 配伍禁忌 聯(lián)合用藥的適應(yīng)癥 病因未明的嚴(yán)重感染單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染單一抗菌藥物不能有效控制的混合感染較長(zhǎng)期用藥細(xì)菌有產(chǎn)生耐藥可能者聯(lián)合用藥使毒性較大藥物的劑量得以減少 2020 2 20 Dep ofEmergencyMedicine 39 配伍禁忌 聯(lián)合用藥不當(dāng)可導(dǎo)致的結(jié)果 增加不良反應(yīng) 可產(chǎn)生拮抗作用 可能影響藥物的吸收 影響抗菌活性及生物利用度 增加耐藥菌和二重感染 易篩育出耐藥菌 真菌 難辯羧狀芽胞桿菌生長(zhǎng)繁殖 并可能發(fā)生二重感染 2020 2 20 Dep ofEmergencyMedicine 40 合理應(yīng)用抗生素的保證因素 科學(xué)認(rèn)識(shí)感染性疾病正確選擇抗生素藥物正確選擇治療方案及時(shí)調(diào)整 停用抗生素藥物合理進(jìn)行預(yù)防用藥 2020 2 20 Dep ofEmergencyMedicine 41 及時(shí)調(diào)整 停用抗生素藥物 對(duì)急性感染 如用藥48 72h臨床療效不顯著 應(yīng)考慮換藥 對(duì)多數(shù)感染而言 抗菌藥物應(yīng)用至體溫正常 癥狀消退后3 4d方可停用 對(duì)敗血癥 感染性心內(nèi)膜炎與溶血性鏈球菌咽峽炎 骨髓炎及結(jié)核病等感染 停藥時(shí)間要依療效決定何時(shí)停藥或換藥 2020 2 20 Dep ofEmergencyMedicine 42 合理應(yīng)用抗生素的保證因素 科學(xué)認(rèn)識(shí)感染性疾病正確選擇抗生素藥物正確選擇治療方案及時(shí)調(diào)整 停用抗生素藥物合理進(jìn)行預(yù)防用藥 2020 2 20 Dep ofEmergencyMedicine 43 合理進(jìn)行預(yù)防用藥 據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計(jì) 預(yù)防性用藥大約占總用量40 50 臨床上多為圍術(shù)期進(jìn)行抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用 目的是污染發(fā)生之時(shí)或其后 抗菌藥物已達(dá)到手術(shù)野組織處 并已有足夠高的藥物濃度 大于MIC 2020 2 20 Dep ofEmergencyMedicine 44 合理進(jìn)行預(yù)防用藥 不需要預(yù)防用藥的情況 多數(shù)病毒性感染昏迷病人休克病人心力衰竭病人腎病綜合征病人急性出血病人各種清潔手術(shù)病人 常用抗生素的作用特點(diǎn) 2020 2 20 Dep ofEmergencyMedicine 46 內(nèi)酰胺類抗生素 內(nèi)酰胺類抗生素血藥濃度高 抗菌譜廣 毒性相對(duì)較低 但細(xì)菌產(chǎn)生 內(nèi)酰胺酶能力越來(lái)越強(qiáng) 內(nèi)酰胺類抗生素第一代第二代第三代第四代 2020 2 20 Dep ofEmergencyMedicine 47 各類頭孢菌素的區(qū)別 2020 2 20 Dep ofEmergencyMedicine 48 內(nèi)酰胺類 酶抑制劑 內(nèi)酰胺酶與 內(nèi)酰胺酶抑制劑 內(nèi)酰胺酶抑制劑能保護(hù)與其組合的 內(nèi)酰胺類抗生素 使其不被 內(nèi)酰胺酶水解 繼續(xù)發(fā)揮抗菌作用 2020 2 20 Dep ofEmergencyMedicine 49 酶抑制劑 克拉維酸 舒巴坦 他唑巴坦 他唑巴坦抑酶的強(qiáng)度與廣度比克拉維酸和舒巴坦稍好 對(duì)染色體介導(dǎo)的酶也有較弱的作用 抗菌藥物分級(jí)管理原則 一線藥物 非限制使用 經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全 有效 對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小 價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物 二線藥物 限制性使用 與非限制使用抗菌藥物相比較 在療效 安全性 對(duì)細(xì)菌耐藥性影響 藥品價(jià)格等方面存在局限性 不宜作為非限制性使用的抗菌藥物 應(yīng)控制使用 三線藥物 特殊使用 不良反應(yīng)明顯 不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物 新上市的抗菌藥物 其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少 或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者 藥品價(jià)格昂貴的抗菌藥物 應(yīng)嚴(yán)格控制使用 50 抗菌藥物分級(jí)管理原則 一 一般感染患者應(yīng)首選一線抗菌藥物治療 對(duì)嚴(yán)重感染 免疫功能低下合并感染或已明確病原菌只對(duì)二線或三線抗菌藥物敏感的患者 可使用二線或二線以上藥物治療 二 根據(jù)病情需用二線藥物治療時(shí) 應(yīng)有藥敏結(jié)果作依據(jù) 若無(wú)藥敏依據(jù) 應(yīng)由具有中級(jí)以上職稱的醫(yī)師在相關(guān)醫(yī)療文書(shū)記錄中簽名 無(wú)中級(jí)及以上職稱醫(yī)師的科室須由科室主任簽名 或有感染等相關(guān)專業(yè)科室醫(yī)師 臨床藥師的會(huì)診記錄 三 根據(jù)病情需用三線藥物治療時(shí) 應(yīng)有致病菌只對(duì)三線抗菌藥物敏感的藥敏報(bào)告 若無(wú)藥敏報(bào)告 應(yīng)由具有高級(jí)職稱的醫(yī)師或科室主任在相關(guān)醫(yī)療文書(shū)記錄中簽名或有感染?？漆t(yī)師 臨床藥師會(huì)診記錄 或有全院疑難病例討論意見(jiàn) 51 抗菌藥物分級(jí)管理原則 四 根據(jù)致病菌種類及細(xì)菌耐藥情況 有計(jì)劃地對(duì)同類或同代藥物輪換使用 五 感染科或檢驗(yàn)科 藥劑科須分別履行定期公布主要致病菌及其藥敏結(jié)果和定期向臨床醫(yī)務(wù)人員提供抗菌藥物信息的職責(zé) 緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物 但僅限于1天用量 52 門(mén)診合理應(yīng)用抗菌藥物的管理原則 門(mén)診原則上只能選擇一線藥 如因病情需要使用二線藥物的 應(yīng)經(jīng)具有中級(jí)醫(yī)師及以上任職資格的醫(yī)師同意 并在處方上加簽 原則上禁止在門(mén)診治療中使用三線抗菌藥物 如需使用應(yīng)經(jīng)具有高級(jí)職稱任職資格的醫(yī)師同意 并在處方上加簽 門(mén)診原則上應(yīng)使用單一抗菌藥物治療 盡可能避免聯(lián)合用藥 需要聯(lián)合應(yīng)用的 只能選擇兩種一線抗菌藥物 嚴(yán)禁三種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用 抗結(jié)核 抗麻風(fēng)等治療除外 53 門(mén)診合理應(yīng)用抗菌藥物的管理原則 3 門(mén)診抗菌藥物使用的時(shí)間原則上不得超過(guò)3天 肺結(jié)核 慢阻肺等慢性感染性疾病除外 使用時(shí)間在3天以上 病情未能得到有效控制的 原則上應(yīng)收住院或留門(mén)診觀察室治療 并應(yīng)進(jìn)行病原學(xué)監(jiān)測(cè)和藥物敏感試驗(yàn) 根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果選擇有效抗菌藥物治療 4 門(mén)診抗菌藥物的使用 應(yīng)以口服或肌肉注射為主 嚴(yán)格控制靜脈輸液或靜脈推注的形式使用抗菌藥物 需要通過(guò)靜脈輸液或靜脈推注進(jìn)行治療的 原則上應(yīng)收住院或留門(mén)診觀察室使用 54 抗菌藥物分線目錄 青霉素類 一線抗感染藥物青霉素G 青霉素鈉 氨芐西林 阿莫西林 苯唑西林 氯唑西林 哌拉西林 芐星青霉素 普魯卡因青霉素 青霉素V鉀 美洛西林 羧芐西林鈉 呋布西林鈉 二線抗感染藥物阿洛西林 氟氯西林 替卡西林 美西林 磺芐西林鈉 雙氯西林 海他西林鉀 匹氨西林 巴氨西林 酞氨西林 侖氨西林 甲氧西林 匹美西林 氨芐西林 氯唑西林 替卡西林 克拉維酸 阿莫西林 克拉維酸 氨芐西林 舒巴坦 美洛西林 舒巴坦 阿莫西林 雙氯西林 阿莫西林 氟氯西林三線抗感染藥物哌拉西林 三唑巴坦 萘夫西林 新青霉素III 阿帕西林 萘啶青霉素 55 抗菌藥物分線目錄 頭孢菌素類 一線抗感染藥物頭孢氨芐 頭孢唑啉 頭孢拉定 頭孢羥氨芐 頭孢克洛 頭孢呋辛酯 頭孢呋辛 頭孢噻肟 頭孢曲松 國(guó)產(chǎn) 頭孢丙烯二線抗感染藥物頭孢哌酮 頭孢曲松 羅氏芬 泛生舒復(fù) 頭孢地尼 頭孢特侖酯 頭孢他美酯 頭孢孟多 頭孢克肟 頭孢拉定 舒巴坦鈉 頭孢唑林鈉 舒巴坦鈉 頭孢噻吩鈉 頭孢替唑鈉 頭孢他定 國(guó)產(chǎn) 頭孢哌酮 舒巴坦 頭孢噻肟 舒巴坦 頭孢哌酮 他唑巴坦 頭孢曲松 舒巴坦三線抗感染藥物頭孢吡肟 氟氧頭孢鈉 頭孢硫咪 頭孢替安 頭孢地秦 頭孢唑肟 頭孢甲肟 頭孢米諾 頭孢匹胺 頭孢泊肟酯 頭孢托侖酯 頭孢他定 復(fù)他欣 凱復(fù)定 頭孢美唑 頭孢西丁鈉 拉氧頭孢鈉 頭孢布烯 頭孢噻啶 頭孢來(lái)星 頭孢乙氰鈉 頭孢匹林鈉 頭孢替坦二鈉 頭孢尼西鈉 頭孢雷特 頭孢磺啶鈉 頭孢沙定 頭孢拉宗鈉 56 抗菌藥物分線 其它 內(nèi)酰胺類 三線抗感染藥物亞胺培南 西拉司丁鈉 氨曲南 美羅培南 帕尼培南 倍他米隆 57 抗菌藥物分線目錄 氨基糖苷類 一線抗感染藥物慶大霉素 阿米卡星 鏈霉素 新霉素局部制劑 小諾米星 小諾霉素 新霉素 卡那霉素二線抗感染藥物奈替米星 核糖霉素 西索米星 阿司米星 大觀霉素 利維霉素 地貝卡星 妥布霉素 卡那霉素B三線抗感染藥物依替米星 巴龍霉素 異帕米星 58 抗菌藥物分線目錄 酰胺醇類 一線抗感染藥物氯霉素局部制劑二線抗感染藥物甲砜霉素 琥珀氯霉素 棕櫚氯霉素 氯霉素 59 抗菌藥物分線目錄