小兒腹瀉精品課件

小兒腹瀉 專業(yè)教學 一 定義二 病因三 發(fā)病機理四 臨床表現(xiàn)五 診斷六 鑒別診斷七 治療 主要內(nèi)容 小兒腹瀉 infantilediarrhea 或稱腹瀉病 是一組由多病原 多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c的消化道綜合征 6個月 2歲嬰幼兒發(fā)病率高 2歲70 94 造成 小兒營養(yǎng)不良 生長發(fā)育障礙 死亡的主要原因之一 返回主菜單 一 定義 食物 液體 營養(yǎng)不良 死亡 腹瀉病的主要危險 脫水 感染 5歲以下兒童死亡原因分析 Bryceetal WHOestimatesofthecausesofdeathinchildren Lancet2005 1 消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟 胃酸和消化酶分泌少 酶活性低 生長發(fā)育快 胃腸道負擔重 神經(jīng)系統(tǒng)對胃腸道調(diào)節(jié)功能較差2 機體防御功能差 胃酸偏低 排空較快 殺菌力弱 血清免疫球蛋白及胃腸道分泌型IgA較低 正常腸道菌群未完全建立或抗生素致菌群失調(diào)3 容易失水 對缺水耐受力差 易發(fā)生體液紊亂4 人工喂養(yǎng) 缺乏母乳中抗感染物質(zhì) 污染 二 病因 易感因素 兒童體液容量特點 總體液容量比例高 兒童體液分布特點 組織間液比例高 血5 間質(zhì)40 細胞內(nèi)35 間質(zhì)20 間質(zhì)10 15 間質(zhì)25 細胞內(nèi)40 血5 血5 血5 細胞內(nèi)40 細胞內(nèi)40 45 新生兒80 1歲70 2 14歲65 成人55 60 返回主菜單 體液比例高水需求量大水分代謝快調(diào)節(jié)功能差易水鹽紊亂 兒童體液代謝特點 1 腸道內(nèi)感染病毒 細菌 真菌 寄生蟲 病毒80 輪狀病毒星狀杯狀病毒腸道病毒 細菌大腸桿菌 致病性 產(chǎn)毒性 侵襲性 出血性其他 空腸彎曲菌 耶爾森 沙門菌 金葡菌 真菌和原蟲 白色念珠菌 賈第蟲 隱孢子蟲2 腸道外感染發(fā)熱及毒素 消化功能紊亂 腸蠕動增加3 抗生素相關性腹瀉 AAD 腸道菌群失調(diào)金葡菌 艱難梭菌 真菌繁殖 二 病因 感染因素 ETEC和輪狀病毒是腹瀉嬰幼兒中最常檢出的病原菌 INFECTIONANDIMMUNITY 2007 75 8 3961 3968 實用醫(yī)學雜志 2006 22 l5 1797 8 輪狀病毒和ETEC是我國兒童感染性腹瀉的主要病原菌 ETEC是 3歲腹瀉兒童中最常檢出的病原菌 3歲腹瀉嬰幼兒中最常檢出的病原菌是輪狀病毒 二 病因 非感染因素 返回主菜單 1 飲食因素 喂養(yǎng)不當 食餌性腹瀉 原發(fā)或繼發(fā)雙糖酶缺乏2 過敏因素 食物過敏 IgE介導 食物不耐受 IgG介導 3 氣候因素冷 腸蠕動 消化酶 熱 渴 多食 消化不良 三 發(fā)病機制 根據(jù)病生學特點劃分 腹瀉并非單一機制引起 往往有多種機制的共同作用 滲透性腹瀉 腸內(nèi)高滲狀態(tài) eg 乳糖不耐受 分泌性腹瀉 腸液分泌增加 eg 霍亂 滲出性腹瀉 腸炎癥滲出性 eg 侵襲性細菌感染 動力性腹瀉 胃腸蠕動增加 eg 腸易激綜合征 三 感染性腹瀉發(fā)病機理 病毒性腸炎 輪狀病毒腹瀉的致病機理 2 1 感染的吸收性腸上皮細胞死亡導致區(qū)域性上皮細胞破壞及絨毛變短 2 被破壞的吸收性上皮細胞很快被來自于隱窩的細胞所替代由不成熟的非吸收性的分泌性細胞所覆蓋的微絨毛的性質(zhì) 無刷狀緣 無刷狀緣產(chǎn)生的酶 1 滲透性腹瀉特點 臨床特點 1 每天糞便量100mmol LH2O 正常 50mmol LH2O 4 糞便酸度高5 糞中電解質(zhì)含量不高 輪狀病毒腹瀉發(fā)病機制新進展 滲透性腹瀉輪狀病毒非結構蛋白4 NSP4 NSP4分泌片段 NSP4肽具有內(nèi)毒素樣活性 刺激腸神經(jīng)系統(tǒng) ENS 引起分泌性腹瀉 三 感染性腹瀉發(fā)病機理 非侵襲性細菌 腸毒素性 腸毒素性腹瀉的發(fā)病機理 1 腸毒性細菌分泌腸毒素2 毒素刺激C AMP3 C AMP增加導致 抑制微絨毛細胞吸收Na Cl 刺激隱窩細胞分泌Cl 消旋卡多曲 抑制 分泌性腹瀉特點 臨床特點 1 每日大便量可達數(shù)千毫升2 糞便呈水樣 無膿血3 糞便pH 74 禁食48h后腹瀉仍持續(xù)存在5 血漿 糞質(zhì)溶質(zhì)差常 50mmol LH2O6 糞便中含大量電解質(zhì)7 很快出現(xiàn)脫水及電解質(zhì)紊亂 三 感染性腹瀉發(fā)病機理 侵襲性細菌 臨床特點 1 糞便含有滲出液和血 左半結腸炎癥多有肉眼粘液膿性便 如有潰瘍或糜爛 往往帶有血液 小腸炎時 鏡下膿血便 2 全身癥狀 體征的嚴重程度取決于腸受損程度 滲出性腹瀉特點 三 非感染性腹瀉發(fā)病機理 四 臨床表現(xiàn) 分類按病程 急性 2周遷延性2周 2月慢性 2月按病情 輕型重型 四 臨床表現(xiàn) 不同程度脫水表現(xiàn) 輕中重失水量 占體重 3 5 5 10 10 精神狀態(tài)稍差萎靡 煩躁嗜睡 昏迷皮膚彈性尚可差極差黏膜稍干燥干燥明顯干燥前囟 眼窩稍有凹陷凹陷明顯凹陷肢端尚溫暖稍涼涼 發(fā)紺尿量稍少明顯減少無尿脈搏正常增快明顯增快且弱血壓正常正常 稍降降低 休克 嚴重脫水危險體征 脫水性質(zhì)判斷 根據(jù)血清鈉及血漿滲透壓水平評估 不同性質(zhì)脫水 不同性質(zhì)脫水 不同性質(zhì)脫水體征 等滲脫水低滲脫水高滲脫水血鈉130 150mEq L150mEq L皮膚顏色發(fā)灰花紋發(fā)灰花紋更明顯發(fā)灰有 無皮膚溫度涼冰涼涼或熱皮膚彈性差極差尚可皮膚濕度干濕而粘極干粘膜干稍濕干焦 極度口渴眼眶及前囟凹陷凹陷凹陷神志嗜睡昏迷易激惹脈搏快快稍快血壓正?；虻秃艿驼；蛏缘?冬秋季多發(fā)多見6 24個月嬰幼兒常以發(fā)熱 上感樣癥狀起病吐先于瀉便次多 量多 水分多 呈黃色水樣或蛋花樣便自限性疾病 病程3 8天便檢偶有少量白細胞 病毒抗原檢測陽性可有全身癥狀 幾種不同病原所致腸炎的臨床特點 輪狀病毒腸炎 滲透性腹瀉 分泌性腹瀉 夏季多發(fā)嘔吐 腹瀉大便水樣或蛋花樣 混有粘液鏡檢無白細胞多無發(fā)熱 常發(fā)生明顯的水 電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂自限性疾病 病程3 7天 幾種不同病原所致腸炎的臨床特點 產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎 分泌性腹瀉 非侵襲性細菌 夏季多發(fā)高熱粘液膿血便 伴里急后重大便鏡檢白細胞 紅細胞 膿細胞嚴重者 感染中毒癥狀 休克 侵襲性大腸桿菌腸炎 侵襲性細菌 幾種不同病原所致腸炎的臨床特點 滲出性腹瀉 多為白色念珠菌所致 常伴鵝口瘡便稀黃 多泡沫 粘液 可見豆腐渣樣細塊 偶見血便便檢 真菌孢子和菌絲免疫低下者 慢性腹瀉者 長期抗生素或激素等使用者 幾種不同病原所致腸炎的臨床特點 真菌性腸炎 遷延性 慢性腹瀉 尋找病因尤為重要 多伴營養(yǎng)不良全身性及系統(tǒng)性疾病 炎癥性腸病 免疫缺陷 腫瘤 內(nèi)分泌疾病 遺傳代謝性疾病 自身免疫性疾病 HIV感染菌群失調(diào) 抗生素相關性腸炎 真菌性腸炎過敏性腹瀉 食物不耐受 食物過敏吸收不良腹瀉病 先天或繼發(fā)性乳糖酶缺乏 脂肪消化吸收不良 返回主菜單 返回主菜單 五 診斷 診斷不困難根據(jù)發(fā)病季節(jié) 年齡 病史 臨床表現(xiàn) 大便的性狀及實驗室檢查 判斷感染性非感染性 判斷脫水程度性質(zhì) 判斷電解質(zhì)紊亂酸堿平衡紊亂 便中無或有少量白細胞 1 生理性腹瀉 6個月2 導致小腸消化吸收障礙的各種疾病 乳糖酶 過敏 六 鑒別診斷 六 鑒別診斷 返回主菜單 便中有較多量白細胞1 細菌性痢疾2 壞死性腸炎 中毒癥狀重 腹脹 腹痛 高熱 頻繁嘔吐 典型大便為赤豆湯樣血便 常伴休克3 炎癥性腸病等全身性疾病 七 治療 預防脫水糾正脫水繼續(xù)飲食合理用藥 原則 不同時期的腹瀉病治療重點各有側重 七 治療 飲食療法 母乳喂養(yǎng)兒繼續(xù)哺乳 人工喂養(yǎng)兒 6個月以下繼續(xù)喂配方乳 6個月以上繼續(xù)食用已經(jīng)習慣的日常食物 鼓勵進食 如進食量少 可增加喂養(yǎng)餐次 嚴重嘔吐者可暫禁食4 6小時 不禁水 避免給患兒喂食含粗纖維的蔬菜和水果以及高糖食物 病毒性腸炎可暫時給予低 去 乳糖配方奶 腹瀉停止后的一周 每天增加一餐 飲食療法 飲食調(diào)整 糖源性腹瀉 乳糖不耐受多見 宜采用去雙糖飲食 可采用去 或低 乳糖配方奶或豆基蛋白配方奶 過敏性腹瀉 以牛奶過敏較常見 避免食入過敏食物 或采用口服脫敏喂養(yǎng)法 不限制已經(jīng)耐受的食物 嬰兒通常能耐受深度水解酪蛋白配方奶 如仍不耐受 可采用氨基酸為基礎的配方奶或全要素飲食 要素飲食 適用于慢性腹瀉 腸黏膜損傷 吸收不良綜合癥者 靜脈營養(yǎng) 用于少數(shù)重癥病例 不能耐受口服營養(yǎng)物質(zhì) 伴有重度營養(yǎng)不良及低蛋白血癥者 飲食療法 營養(yǎng)治療 途徑 七 治療 液體療法 口服 ORS液 靜脈 適應癥 種類 原則 成分 氯化鈉3 5g碳酸氫鈉 枸櫞酸鈉 2 5g 2 9g 枸櫞酸鉀1 5g葡萄糖20 0g 加水到1000ml張力 2 3張 電解質(zhì)220mmol L 理論基礎 Na 葡萄糖偶聯(lián)轉(zhuǎn)運吸收機制 口服補液療法 ORT oralrehydrationtreatment WHO推薦 適應癥 腹瀉時脫水的預防 輕度脫水 中度脫水而無明顯周圍循環(huán)障礙者 禁忌癥 2 3張 明顯嘔吐 腹脹 休克 心腎功能不全 新生兒 有嚴重并發(fā)癥者 口服補液鹽 ORS 輕度脫水50 80ml kg 中度脫水80 100ml kg 無明顯脫水者 每天給予50ml kg 少量頻服 并根據(jù)病情增減 8 12小時內(nèi)補足累積損失量 12 16小時內(nèi)維持補液 需稀釋一倍后用 口服補液鹽 ORS 標準ORS和低滲ORS滲透壓 mmol L 七 治療 液體療法 預防脫水 從患兒腹瀉的一開始 就給口服足夠的液體以預防脫水 母乳喂養(yǎng)兒增加喂養(yǎng)的頻次及延長單次喂養(yǎng)的時間 混合喂養(yǎng)的嬰兒 應選擇ORS或食物基礎的補液如湯汁 米湯水和酸乳飲品或清潔飲用水 建議在每次稀便后給予補充一定量的液體 6月 50ml 6 2歲 100ml 2 10歲150ml 10歲以上的患兒或成人能喝多少給多少 直到腹瀉停止 等滲液 等張液 張力 七 治療 液體療法 糾正脫水 復習 滲透壓 滲透克分子 OSM 1mmol的任何物質(zhì)溶于100ml水中產(chǎn)生1mOsm的滲透壓 100ml水 1mmol 1mOsm 血漿滲透壓 晶體滲透壓 膠體滲透壓 陽離子 Na 142 mmol K 5Ca 2 5Mg 1 5 陰離子 HCO3 27 mmol Cl 103HPO4 1SO4 0 5有機陰離子19 5 151mmol L 151mmol L 血漿滲透壓范圍 280 320mOsm L 等張液 溶液的滲透壓接近血漿如0 9 NaCl 1 4 NaHCO3而10 NaCl 5 NaHCO3 10 KCl為高張液GS不算張力 等滲液與等張液 電解質(zhì)濃度及其換算 百分濃度 5 葡萄糖 0 9 NaCl摩爾mol 克分子量 1摩爾NaCl 23 35 5 58 5克摩爾濃度mol L 克分子濃度 換算 溶質(zhì)的百分濃度 10分子量 原子量 例 0 9 1058 5 154mmol L 等張液 等滲液 等滲液 等張液等滲的電解質(zhì)溶液 等張液張力 含鈉溶液在整個溶液中所含比重 等滲液與等張液的關系 靜脈補液的常用液體 5 GSor10 GS0 9 NaClor10 NaCl 最高靜脈使用濃度為3 5 NaHCO3or1 4 NaHCO3 5 NaHCO3稀釋3 5倍 10 KCl 需稀釋至0 33 濃度 即100ml水中最多配置3ml10 KCl 10 葡萄糖酸鈣 需稀釋后緩慢滴注 常用溶液配制 三定 定量 定性 定速 先快后慢先濃后淡見尿補鉀隨時調(diào)整 七 治療 液體療法 糾正脫水 七 治療 液體療法 糾正脫水 累積損失量補充 確定補液量 輕度 50ml kg中度 50 100ml kg重度 100 120ml kg 根據(jù)脫水程度 性質(zhì)決定補液量 成分 速度 補充累積損失量 補充累積損失量 累積損失量補充 確定補液成分 確定補液速度 等滲脫水 1 2張低滲脫水 2 3張高滲脫水 1 3 1 5張 原則 先快后慢重癥 先擴容20ml kg30 1h內(nèi)其余 8 12h內(nèi)完成 補充繼續(xù)損失量 繼續(xù)損失量補充 原則 丟多少補多少 隨時丟隨時補 用類似的溶液補充 補充生理需要量 生理需要量補充 確定補液成分 確定補液量 確定補液速度 約為60 80ml kg d 包括口服 一般按1 5張補給 與繼續(xù)損失量一起在14 16h內(nèi)勻速滴入 取決于尿量 不顯性失水 一般比較恒定 第一天的補液方案總結如下 注 累積損失量 學齡前期及學齡期補液量應酌減1 4 1 3 快速擴容階段 適用于重度脫水或有周圍循環(huán)衰竭者 2 1等張含鈉液20ml kg于30 60分鐘內(nèi)推注或滴注補充累積損失為主階段 應扣除擴容液量 一般在初8 12小時內(nèi)輸入總液量的1 2 和含鈉液的2 3 約8 10ml kg h維持補液階段 在以后的12 16小時內(nèi)把余量輸完 約5ml kg h 第一天靜脈補液方案 輕 中度 無須另行糾正重度 使用堿性液用1 4 碳酸氫鈉擴容1 4 碳酸氫鈉 5 碳酸氫鈉 糾正酸中毒 原則 有尿補鉀 用量一般3 4mmol kg d重者4 6mmol kg d 每日靜脈補鉀時間不短于8小時 氯化鉀濃度不超過0 3 切忌靜推補鉀一般持續(xù)4 6天 重者延長 糾正低鉀 對營養(yǎng)不良 佝僂病患兒早期給鈣 輸液中抽搐給10 葡萄酸鈣5 10ml靜注 必要時重復 鈣劑無效試補鎂 鈣 鎂補充 第二天以后的補液1 補生理及繼續(xù)損失量 口服或靜滴2 生理維持量60 80ml kg 1 5張3 繼續(xù)損失量丟多少補多少1 2 1 3張4 二者12 24小時內(nèi)均勻靜滴 七 治療 液體療法 糾正脫水 七 治療 液體療法處理流程圖 急性腹瀉病患兒能進食后即予以補鋅治療 6個月齡以上 每天補充含元素鋅20mg 6個月齡以下 每天補充元素鋅10mg 療程10 14天 元素鋅20mg相當于硫酸鋅100mg葡萄糖酸鋅140mg 七 治療 補鋅治療 腹瀉補鋅 鋅對小兒腸結構與功能有重要作用 缺鋅可導致腸絨毛萎縮 腸道雙糖酶活性下降 補鋅能加速腸黏膜再生 增加刷狀緣酶水平腹瀉時鋅大量丟失 腹瀉導致血漿鋅濃度的降低與腹瀉的持續(xù)時間有關 腹瀉和鋅缺乏之間形成了惡性循環(huán) 腹瀉補鋅 鋅的作用在不同年齡或營養(yǎng)狀況患兒間無明顯差異 不同鋅制劑如硫酸鋅 醋酸鋅或葡萄糖酸鋅療效相同 專家們作出的結論是 補鋅能明顯減輕腹瀉的嚴重性和腹瀉病程 并在以后2 3個月減少腹瀉的發(fā)生 所有腹瀉病人在腹瀉開始后都要補鋅 腹瀉補鋅 鋅可能的作用機制 1 鋅離子可以減少NO的生成 從而減少NO對細胞的損傷 保護腸粘膜 2 通過降低胃腸激素分泌 降低小腸上皮細胞cGMP濃度 促進鈉離子與氯離子的吸收 3 鋅可能與腸滲透壓 腸粘膜酶的功能 加強局部腸道免疫 抑制細菌繁殖和早期清除腸道細菌有關 七 治療 合理用藥 控制感染 不要隨便對我們使用抗生素哦 1 抗生素療法指征 有明顯中毒癥狀 尤其是新生兒 幼嬰 衰弱兒和重癥者 侵襲性腸炎2 藥物選擇根據(jù)病原菌選擇敏感抗生素3 療程足夠 微生態(tài)療法 益生菌 益生元 合生元腸黏膜保護劑 蒙脫石散腸道蠕動抑制劑 非必要避免使用復方苯乙哌啶 洛哌替啶 禁止用于兒童 對癥治療 腹脹 西甲硅油 嘔吐 嗎丁啉 七 治療 合理用藥 其他 微生態(tài)制劑的分類 益生菌 probiotics 攝入后 能對宿主的健康或生理產(chǎn)生積極影響的非致病性微生物 益生元 prebiotics 一類能選擇性刺激結腸內(nèi)一種或幾種常住菌的生長和 或活性低聚糖 合生元 synbiotics 益生菌與益生元的混合制品 或再加入維生素 微量元素等 遷延性和慢性腹瀉的治療 尋找病因 腸鏡活檢 粘膜培養(yǎng) 全身性因素營養(yǎng)治療 深度水解蛋白奶粉 去乳糖奶粉慎用抗生素微生態(tài)療法 益生菌 益生元 合生元補鋅治療補充其他微量元素和維生素中醫(yī)辨證論治 腹瀉病的預防 注意飲食和環(huán)境衛(wèi)生 養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣 提倡母奶喂養(yǎng) 積極防治營養(yǎng)不良 合理應用抗生素和腎上腺皮質(zhì)激素 接種疫苗 目前認為可能有效為輪狀病毒疫苗 1 小兒腹瀉的病因2 幾種腹瀉的發(fā)病機制3 如何對脫水程度及性質(zhì)進行判斷4 輪狀病毒 致病性大腸桿菌 真菌三種腸炎特點5 靜脈補液的原則6 第一天靜脈補液的方法7 補鉀原則 復習題 靜脈補液 病例 6個月嬰兒 因