內(nèi)科護理學教案 - 緒論　呼吸系統(tǒng)總論.doc

內(nèi)科護理學緒論呼吸系統(tǒng)總論學習目標、了解內(nèi)護的性質(zhì)、研究范圍及重要性。、了解內(nèi)護進展及發(fā)展趨勢。、了解成年人的主要健康問題。、了解呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)功能及呼吸系統(tǒng)疾病概況。、熟悉呼吸系統(tǒng)常見癥狀體征的病因、護理評估，掌握常見癥狀的護理、診斷、護理目標、護理措施及評價。教學時數(shù)學時第一章緒 論第一節(jié)概 述內(nèi)護是一門重要的臨床護理專業(yè)課，是關(guān)于認識、預(yù)防、治療（防治）疾病、護理病人、促進康復(fù)、增進健康的科學。重要性：是臨床各科護理的基礎(chǔ)特點：范圍廣、內(nèi)容豐富、知識體系的整體性強內(nèi)容：十章節(jié)（九個系統(tǒng)）總論 概述 常見癥狀、體征及護理 基本結(jié)構(gòu)： 概述 病因與發(fā)病機制各論 臨床表現(xiàn) 實驗室及其他檢查 診斷要點 治療要點護理護理程 序 護理診斷 護理目標 護理措施 評價進展：醫(yī)學進展略，參見P2 護理模式的改變，參見P3 護理理論不夠完善、嚴謹，許多內(nèi)容來自國外，缺乏與國情相符合的護理診斷，護理措施千變?nèi)f化，各醫(yī)院自成體系。第二節(jié)成年人的主要健康問題青年期(18-40y)發(fā)展任務(wù)：步入成人社會，擇業(yè)、戀愛、擇 偶、成家、生兒育女。成年人三個階段中年期（40-60y）事業(yè)上的收獲期和家庭成熟期，需調(diào)節(jié)以適應(yīng)生理的變化。老年期(6080y)適應(yīng)退休，社會角色改變，健康狀況減退、 喪偶等，經(jīng)歷健康問題或患病，是人生的關(guān)鍵期，可使生活發(fā)生重大變化。（什么都可有，但千萬不要有病，什么都可沒有，但千萬不要沒有精神）疾?。╠isease）和患病（illness）的區(qū)別（略） （一）青年期：主要健康問題多與生活方式有關(guān)，如意外傷害、酗酒、睡眠剝奪等。（二）中年期：主要有運動、飲食、生活壓力等，主要問題是肥胖、心血管、腫瘤、肝硬化、糖尿病等。（三）老年期：與患病有關(guān)，還與老化過程有關(guān)。自測題、內(nèi)科護理學的定義和重要性、疾病和患病的區(qū)別第二章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理第一節(jié)概 述主要功能：直接與外界進行氣體交換。為常見病、多發(fā)病、病死率高，1992年統(tǒng)計，城市呼吸系統(tǒng)疾病為第三位死因，農(nóng)村為首位。最常見病因為感染、理化因素，其次變態(tài)反應(yīng)，遺傳、免疫缺陷等。呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)與功能組成：主要由呼吸道和肺組成注意問題：、上、下呼吸道的分界線：環(huán)狀軟骨、支氣管平滑肌的舒縮與支氣管口徑大小及肺的順應(yīng)性密切相關(guān)，并受神經(jīng)和體液的雙重控制、肺泡是氣體交換的場所，肺泡上皮細胞：、型及巨噬細胞。型分泌表面活性物質(zhì)，降低肺泡表面張力防止肺萎縮、雙重血供：肺循環(huán)實行氣體交換功能支氣管循環(huán)局部營養(yǎng)血管、胸膜腔負壓，壁層有感覺神經(jīng)分布、呼吸外呼吸肺通氣（指肺與外環(huán)境之間的氣體交換）肺換氣（指肺泡與血液之間的氣體交換）血液運輸 內(nèi)呼吸、防御功能（P8，略）呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)與疾病關(guān)系（補充）、（靜息狀態(tài)下，成人1萬L/d氣體進出呼吸道，總呼吸面積約有100m2），呼吸道與外界相通，各種有害物質(zhì)直接進入可引起各種疾病、肺是低壓（僅為體循環(huán)血壓的1/10）低阻、高容器官。當二狹、左心衰等可發(fā)生肺水腫。低蛋白血癥，可發(fā)生胸水。、雙重血供：肺與全身各器官血、淋巴液相通，可相互傳播護理評估（一）病史：、患病及治療經(jīng)過：（P8-9）(1)患病起始時間，病因（主要為感染）誘因，主要癥狀特點等 (2)即往檢查、治療經(jīng)過和療效(3)當前主要不適和病情變化(4)家庭史、心理社會資料：(1)對工作、學習影響，角色改變的適應(yīng)情況 (2)對本病的了解程度 (3)病人性格特征、情緒反應(yīng) (4)社會支持系統(tǒng)、家庭成員經(jīng)濟、文化教育、單位、社區(qū)、生活史(1)居住區(qū)及工作環(huán)境(2)吸煙史(3)日?；顒?4)飲食習慣（二）身體評估：(1)一般狀態(tài)（P10）(2)發(fā)紺（名介）(3)口腔(4)胸部檢查：望、觸、叩、聽（三）實驗室及其他檢查、Blood R T（略）、痰液檢查：重點痰的顏色、性狀與疾病的關(guān)系粘液痰轉(zhuǎn)膿性為細菌性感染大量黃膿痰肺膿腫、支擴鐵銹色樣痰肺炎球菌肺炎（大葉性肺炎）紅棕色膠凍樣痰肺炎克雷白桿菌粉紅色泡沫樣痰肺水腫咖啡樣痰（棕褐色痰）阿米巴肺膿腫果醬樣痰（爛桃樣）肺吸蟲病灰黑色痰吸煙、矽肺痰液帶惡臭厭氧菌感染痰量增減反映感染的加劇與緩解，若痰量突減而升高，引流不暢有關(guān)。、肺功能檢查：（補充）通過測定可了解呼吸疾病對肺功能損害的性質(zhì)及程度，對某些肺部疾病的早期診斷具有重要價值，如COPD為阻塞性通氣功能障礙，而肺間質(zhì)纖維化、胸廓畸形、胸水、胸膜增厚或肺切除術(shù)后均表現(xiàn)為限制性通氣損害，這些變化在臨床癥狀出現(xiàn)前已存在。表阻塞性和限制性通氣功能障礙的肺容量和通氣功能的特征性變化阻塞性限制性（肺活量）（殘氣量）TLC（肺總量）RV/TLCFEV1（第秒用力呼氣量/FVC（用力肺活量）MMFR（最大呼氣中期流速）減低或正常增加正?；蛟黾用黠@增加減低減低減低減低減低正常或略增加正?；蛟黾诱；驕p低第二節(jié)常見癥狀體征及護理常見癥狀體征、咳嗽與咳痰一分為二，即為反射性保護動作，但劇烈頻繁的咳嗽易疲勞，影響休息，使肺泡內(nèi)壓上升，增加呼吸和血液循環(huán)的負擔。（）常見病因：感染變態(tài)反應(yīng)性疾病（過敏因素）理化因素其他：腫瘤、氣胸、二狹（）觀察要點：性質(zhì)、音色、持續(xù)時間（P12）注意痰的性質(zhì)、量、氣味伴隨癥狀：有無發(fā)熱、胸痛、紫紺等、肺源性呼吸困難：是指呼吸系統(tǒng)疾病引起病人自覺空氣不足，呼吸費力，并伴有呼吸頻率、深度與節(jié)律的異常。嚴重時出現(xiàn)鼻翼扇動、張口或端坐呼吸。急性常見于肺炎、氣胸、胸水、肺梗塞，慢性常見病因為COPD、彌漫性肺間質(zhì)纖維化等。(1)按其發(fā)生機理和臨床表現(xiàn)不同，分三種類型：吸氣性呼吸困難：炎癥或異物、喉頭水腫、腫瘤等引起上呼吸道狹窄或梗阻所致，特點為呼吸深而慢，吸氣特別困難，嚴重者出現(xiàn)三凹征，吸氣時明顯延長。呼氣性呼吸困難：由于肺組織彈性減弱及小支氣管痙攣性狹窄所致，特點為呼氣延長、費力、伴哮喘音，呼氣時胸腔內(nèi)壓增加，而頸靜脈充盈，如支哮、肺氣腫混合性呼吸困難：由于廣泛性肺部病變使呼吸面積減少所致，特點為吸、呼氣均感費力，頻率亦增加(2)觀察要點：注意呼吸的頻率、節(jié)律和深度起病緩急：如急性與異物、氣胸等伴隨癥狀：有無發(fā)熱、咳嗽、胸痛等3、咯血：定義；量：小量100ml/24h，中量100500ml/24h 大量：500ml/24h或一次超過300ml（1）常見病因：支氣管疾病：支擴、慢支、支氣管結(jié)核等肺部疾?。悍蜹B、肺炎、肺Ca、肺水腫等心血管疾?。憾M、急性肺水腫等全身性疾?。貉翰?、結(jié)締組織病等（2）觀察要點：咯血的量窒息先兆表現(xiàn)：胸悶氣促，咯血不暢，緊張、面色灰暗、喉部痰鳴音、咯血突止等窒息表現(xiàn)：表情恐怖、張口瞪目、兩手亂抓、掙扎坐起、抽搐、大汗淋漓、牙關(guān)緊閉、神志突然喪失、面色青灰等注意與消化道出血相鑒別4、胸痛：病變累及坒層胸膜時引起（1）常見病因：胸內(nèi)臟器病變（P13）、心血管，食道縱隔等神經(jīng)精神性胸痛：如肋間神經(jīng)炎或其他放射的牽引痛胸壁病變：外傷、帶狀皰疹、胸肌勞損、肋軟骨炎、骨折等（2）觀察要點：注意疼痛部位及放射注意疼痛性質(zhì)注意疼痛發(fā)生的時間及規(guī)律，如胸膜炎深吸氣、咳嗽時加重注意伴隨癥狀：有無咯血、發(fā)熱、咳嗽、氣促、休克等護理（一）咳嗽與咳痰 病史1、護理評估（P13） 體檢 實驗室及其他檢查2、常用護理診斷 目標略（P13）（1）清理呼吸道無效與無效咳嗽、痰粘稠或分泌過多、胸痛、意識障礙、體力下降等有關(guān)護理措施：評估痰的性狀、量、色、氣味每班聽診呼吸音、評估病人咳嗽能力監(jiān)測每天液體攝入量，保證飲水1500ml 高蛋白、高維生素飲食按醫(yī)囑給抗生素、解痙平喘、止咳袪痰藥物，注意療效與副作用必要時霧化吸入、濕化呼吸道協(xié)助病人排痰，可進行胸部物理療法（P14）包括深呼吸、有效咳嗽、叩擊、震動、體位引流等方法昏迷或無力咳痰等患者，必要時機械吸痰（2）有窒息危險：RT 目標（略） P1516（二）肺源性呼吸困難：1、護理評估： 2、常用護理診斷：（1）氣體交換受損：RT 目標 措施 評價（2）睡眠型態(tài)紊亂：（P1718）自測題1、肺源性呼吸困難的類型？2、窒息先兆和窒息的臨床表現(xiàn)？第三節(jié) 急性呼吸道感染及護理學習目標1、了解概念、病因及發(fā)病機制2、熟悉臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥 3、掌握常用護理診斷及護理措施教學時數(shù) 2學時一、急性上呼吸道感染定義是鼻、咽、喉部急性炎癥的統(tǒng)稱，是呼吸道最常見的傳染病、大多數(shù)由病毒引起，少數(shù)由細菌所致。發(fā)病率高，傳染性強，而且可致嚴重并發(fā)癥，須積極防治。病因與發(fā)病機制7080由病毒引起，主要有流感、副流感、呼吸道合胞病毒、腺、鼻 、?？刹《镜壬贁?shù)由細菌直接感染或繼發(fā)于病毒感染之后，主要為溶鏈，其次為流感嗜血桿菌、肺炎球菌、葡萄球菌，偶見G桿菌。誘因：受涼、淋雨、過勞等使全身或呼吸道局部防御功能下降而發(fā)病季節(jié)性：全年皆可，冬春季多發(fā)，氣候突變時流行，多為散發(fā)傳播途徑：主要飛沫傳播，也可接觸病毒污染的用具而傳播免疫力：弱而短，無交叉免疫，一年內(nèi)一個人可多次發(fā)病臨床表現(xiàn)（一）癥狀：全身癥狀較輕局部（鼻、咽、喉）癥狀重（為主）（二）并發(fā)癥：（向上）急性鼻竇炎、中耳炎、（向下）氣管、支氣管炎部分病人可繼發(fā)（變態(tài)反應(yīng)）風濕病、腎小球腎炎、心肌炎等嚴重并發(fā)癥。實驗室及其他檢查1、Blood R T：病毒感染W(wǎng)BC正?；蚱?，L相對升高細菌感染W(wǎng)BC N或核左移2、病毒和細菌檢測：略P20診斷要點根據(jù)病史，流行情況，鼻咽部發(fā)生的癥狀和體征，結(jié)合周圍血象和胸部X線可作出臨床診斷，進行菌培和病毒分離，可確定病因。治療要點上感病毒感染目前尚無特殊抗病毒藥物，以休息、對癥處理、忌煙、多飲水、保持室內(nèi)空氣流通、防治繼發(fā)細菌感染為主。1、對癥治療：重點是減輕癥狀，縮短病程和預(yù)防并發(fā)癥2、抗菌藥物治療：細菌感染時常選青、紅、頭孢菌素、氧氟沙星等。P203、中藥治療：中成藥板蘭根沖劑，清熱寧等常用護理診斷、措施及依據(jù)（一）T過高與病毒和（或）細菌感染有關(guān)預(yù)期結(jié)果：X天內(nèi)體溫接近或恢復(fù)正常措施：1、臥床休息，保持室內(nèi)空氣流通，調(diào)節(jié)適宜溫、濕度 2、做好心理護理 3、給高熱量、高維生素、低脂清淡、易消化的流質(zhì)、半流質(zhì)；鼓勵多飲水 4、測T、P、R、BP、q.4.h，并記錄 5、T超過39時需進行物理降溫，如頭部冷敷，冰袋置于大血管部位，冰水或酒精擦浴等 6、必要時按醫(yī)囑應(yīng)用藥物降溫，并觀察記錄降溫效果，退熱時病人常大汗淋漓，應(yīng)及時擦干，更換衣服及被褥，年老體弱應(yīng)注意觀察BP、P變化，以防虛脫。 7、按醫(yī)囑給予抗感染治療，觀察藥效及副作用 8、加強口腔護理，防止口腔感染，鼓勵多飲水，多漱口，唇裂可涂護唇油（二）潛在并發(fā)癥：鼻竇炎、風濕病、腎炎、心肌炎等 目標：減少或避免并發(fā)癥發(fā)生。（三）知識缺乏：缺乏疾病防治知識保健指導(dǎo) 略 P2021二、急性氣管支氣管炎略 自學自測題1、上感的病因2、上感的主要臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥第四節(jié) 慢支、阻塞性肺氣腫及護理學習目標1、熟悉慢支、阻塞性肺氣腫、COPD定義2、了解病因及發(fā)病機理3、熟悉臨床表現(xiàn)、診、治要點4、掌握主要護理診斷及措施5、對模擬病人能示范胸部物理療法，呼吸肌功能鍛煉教學時數(shù) 2學時一、慢 支慢支（chronic bronchitis）是指氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥，臨床上以慢性反復(fù)發(fā)作的咳嗽、咳痰或伴有喘息為特征，嚴重時可并發(fā)阻塞性肺氣腫，甚至肺心病，是一種嚴重危害人民健康的常見病，尤以老年人為多見。1992年國內(nèi)普查患病率為3.2，隨年齡增長而增加，50歲可達15病因與發(fā)病機制 病因較復(fù)雜，迄今未明，與多因素相互作用有關(guān)。（一）外因：1、吸煙，密切相關(guān)。（P2223） 2、感染：是慢支發(fā)生、發(fā)展的重要因素 3、理化因素：誘因之一 4、氣候：寒冷常為本病發(fā)作的重要原因和誘因 5、過敏因素：與喘息型有關(guān)（二）內(nèi)因：1、呼吸道局部防御功能及免疫功能降低（體質(zhì)因素），全身或局部防御、免疫功能減弱，為慢支提供發(fā)病的內(nèi)在條件。老年人因組織退行性變，呼吸道免疫功能下降，SIgA分泌減少，腎上腺皮質(zhì)激素分泌減少，單核吞噬細胞系統(tǒng)機能衰退等，發(fā)病率增高。2、自主神經(jīng)功能失調(diào)：呼吸道副交感神經(jīng)反應(yīng)性增高，氣道反應(yīng)比正常人高。臨床表現(xiàn)（一）癥狀：主要癥狀為慢性咳嗽（最主要）、痰、喘、炎（二）體征：早期可無任何異常體征，急性發(fā)作期干、濕啰音，喘息型有哮鳴音（三）分型：單純型、喘息型（四）分期：按病情進展可分為三期（P24 略）COPD人的呼吸道受到長期的外界刺激可引起氣道不同部位的病理改變，在支氣管發(fā)生病變，若無氣道阻塞等并發(fā)癥時，稱慢支；如在小氣道發(fā)生病變，稱小氣道疾患；如合并不可逆性氣道阻塞，則稱慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease）（慢支、肺氣腫等疾病具有共同的不可逆性氣道阻塞的病理改變和阻塞性通氣功能障礙，統(tǒng)稱之）實驗室及其他檢查（P24，略）診斷要點 略 （P24）治療要點 急性發(fā)作期和慢性遷延期應(yīng)以控制感染及對癥治療為主，緩解期宜加強鍛煉，增強體質(zhì)，提高機體抵抗力，預(yù)防復(fù)發(fā)、減少并發(fā)癥。1、控制感染：常用青、紅、氨基甙類、喹諾酮類、頭孢類，根據(jù)病情采用不同用法2、袪痰、鎮(zhèn)咳：對急性發(fā)作和慢性遷延病人，在抗感染同時合用，應(yīng)避免應(yīng)用強鎮(zhèn)咳劑，如可待因等，以免抑制呼吸中樞及加重呼吸道阻塞及炎癥3、解痙、平喘：用于喘息病人，常選氨茶堿，沙丁胺醇（舒喘靈）等吸入，若氣道舒張劑用后氣道仍有持續(xù)阻塞，可用激素，如潑尼松2040mg/d常用護理診斷、措施及依據(jù)P1 清理呼吸道無效與下列因素有關(guān)痰液過多（分泌物多）痰液粘稠支氣管痙攣咳嗽無力預(yù)期目標：病人能有效咳嗽、痰易咳出，痰量減少，咳嗽減輕。措施：1、評價痰的性狀、量、色、氣味2、每班聽診呼吸音，評估病人咳嗽能力3、保持環(huán)境整潔、舒適，維持適宜的室溫（1820）與濕度（5060），注意保暖，避免受涼。4、給高蛋白、高維生素飲食，并鼓勵病人多飲水（1500ml/d）避免油膩辛辣等刺激性食物5、記24h出入量6、必要時給超聲霧化療法，稀化痰液，幫助袪痰7、協(xié)助病人翻身拍背，指導(dǎo)病人有效咳嗽，必要時酌情采用胸部物理治療，以保持呼吸道通暢8、按醫(yī)囑給抗生素，解痙平喘等藥物，注意療效及副作用9、正確采集痰標本并及時送檢效果評價：在醫(yī)護人員的精心治療護理下，病人在一周內(nèi)痰量減少，痰易咳出，呼吸道通暢，無出現(xiàn)其他并發(fā)癥其他護理診斷 略 P25保健指導(dǎo) 略 P25自測題1、慢支、COPD的定義2、慢支主要臨床表現(xiàn)，分型及診斷標準3、慢支清理呼吸道無效的護理措施二、阻塞性肺氣腫肺氣腫是指終末支氣管遠端部分包括細支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡過度充氣膨脹，導(dǎo)致肺組織彈性減退和容積增大的總稱（pulmonary emphysema）按其發(fā)生原因有以下幾種類型：老年性肺氣腫：老年肺組織生理性退行性變引起，不屬病理性間質(zhì)性肺氣腫：細支氣管或肺泡破裂，氣體進入肺間質(zhì)所致代償性肺氣腫：肺手術(shù)后致使健康肺組織代償膨脹而發(fā)生阻塞性肺氣腫（obstructive pulmonary emphysema，簡稱肺氣腫）是由于慢支或其他原因逐漸引起的細支氣管狹窄、阻力增加（吸煙、感染、大氣污染等有害因素的刺激）終末細支氣管遠端的氣道彈性減退，過度膨脹，充氣和肺容積增大，或同時伴有氣道壁破壞的病理狀態(tài)，是慢支最常見的并發(fā)癥，也是肺氣腫中最常見的一種類型。病因與發(fā)病 未明，一般認為是多因素協(xié)同作用形成（P26 略）其發(fā)生機制可歸納如下：由于支氣管的慢性炎癥，使管腔狹窄，形成不完全阻塞，吸氣時氣體容易進入肺泡，呼氣時由于胸膜腔內(nèi)壓增加使氣管閉塞，殘留氣體過多，使肺泡充氣過度慢性炎癥破壞小支氣管壁軟骨，失去正常的支架作用，吸氣時支舒、氣體尚能進入肺泡，但呼氣時支氣管過度縮小，陷閉、阻礙氣體排出，肺泡聚氣，明顯膨脹和壓力增高肺部慢性炎癥使白、巨噬細胞釋放的蛋白分介酶增多，損害肺組織和肺泡壁，致多個肺泡融合形成肺大皰或氣腫肺泡內(nèi)壓力增高，致肺泡壁毛細血管受壓，供血量減少，肺組織營養(yǎng)障礙，也引起肺泡壁彈加減退，更易促成肺氣腫發(fā)生少數(shù)病人與遺傳因素有關(guān)，a1-AT缺乏性肺氣腫是由于先天遺傳缺乏1AT所致（P26 略）肺氣腫的病理類型：三型（略P26）臨床表現(xiàn)（一）癥狀：在慢支基礎(chǔ)上出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難（二）體征：早期不明顯，發(fā)展可出現(xiàn)典型肺氣腫體征 望：桶狀胸、呼吸運動減弱 觸：氣管居中，語顫減弱或消失 叩：過清音，心濁音界縮小或不易叩擊，肝濁音界和肺下界下降 聽：心音遙遠，呼吸音減弱，呼氣延長，并發(fā)感染可有濕羅音（三）臨床分型：按其臨床及病理生理特征可分為三種類型（P27 略）（四）并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸（最常見），肺部急性感染，肺心病等輔助檢查 1、典型X線為桶狀胸（胸廓前后徑增大，肋骨變平，肋間隙增寬，膈低平。）兩肺透亮度增加，肺血管紋理減少或有肺大皰征象。胸部CT能更準確判斷有無肺氣腫，并對其嚴重程度進行定量分析。2、呼吸功能檢查 最典型改變是用力呼氣流速的持續(xù)減低，RV和RV/TLC均增高，呈阻塞型通氣功能障礙，并可伴有換氣功能障礙。3、血氣分析 如出現(xiàn)明顯缺氧及CO2潴留時，則PaO2降低，PaCO2升高，并可出現(xiàn)失代償性呼酸，PH值降低。4、血液和痰液檢查 一般無異常，繼發(fā)感染時似慢支急性發(fā)作表現(xiàn)。診斷要點 1、慢支病史 2、肺氣腫臨床特征（癥狀體征） 3、X線肺氣腫征象 4、肺功能檢查 以上一般可明確診斷治療要點 目的：延緩疾病進展，控制各種并發(fā)癥，發(fā)揮機體代償作用，改善呼吸功能，提高病人工作、生活能力。 治療原則為：1、解除氣道阻塞中的可逆因素，保持氣道通暢2、糾正低O2血癥3、控制咳嗽和痰液的生成4、控制感染，避免病情加重5、防治并發(fā)癥6、避免吸煙和其他氣道刺激物，麻醉和鎮(zhèn)靜劑，非必要的手術(shù)或所有可能加重本病的因素(補充)具體措施如下：1、 停止吸煙，避免粉塵及有害氣體吸入。2、 遵醫(yī)囑應(yīng)用舒張支氣管藥物，如氨茶堿、2受體興奮劑、激素等。3、 控制感染：選用有效抗生素，如青、慶大、環(huán)丙、頭孢菌素等。4、 運動和呼吸肌功能鍛煉：如呼吸操、散步、腹式呼吸和縮唇呼吸等。5、 氧療：給低流量、低濃度持續(xù)吸氧（12L/min），以改善缺氧狀況。1015h/d，持續(xù)給氧，能延長壽命，改善生活質(zhì)量。常用護理診斷在內(nèi)科常見護理診斷中有些診斷的診斷依據(jù)有交叉，應(yīng)用時易混淆，這時應(yīng)從護理診斷的定義出發(fā)，注意辨別它們各自的主要依據(jù)是什么，結(jié)合病人的具體表現(xiàn)是以什么為主來確定。低效性呼吸型態(tài)（P1）與氣體交換受損（P2）區(qū)別護理診斷定 義主要依據(jù)P1個體的吸氣和呼氣處于不能使肺充分地擴張與排空狀態(tài)呼吸困難、急促、表淺、呼吸運動改變P2個體處于在肺泡與毛細血管之間的氣體交換（O2與CO2）降低的狀態(tài)血氣分析結(jié)果異常：PaO2,PaCO2,氧飽和度 一般典型的大葉性肺炎病人可有P2，但P1不明顯，而肺氣腫人若不并發(fā)感染，可僅存在P1而無P2。當然呼吸系統(tǒng)病人病重時兩者可并存。P1低效性呼吸型態(tài)/與下列因素有關(guān)：通氣功能障礙：粘液栓阻塞氣道，支氣管平滑肌痙攣，肺泡萎陷換氣功能障礙，殘氣量增加，彌散面積減少，VQ比例失調(diào)目標：病人表示已改善呼吸效果，減少呼吸作功，呼吸頻率、深度在正常范圍。措施：1、評估病人呼吸頻率和深度2、仔細觀察患者呼吸困難程度并與活動關(guān)系，按hugh-tones分度： 1正常：能同樣勞動、步行、上坡、上臺階 2輕度：能同樣步行，但不能上坡、上臺階 3中度：不能同樣在平地行走，但可按自己速度行走 4重度：步行中需不斷休息 5嚴重：談話、脫衣也感到呼吸困難，不能外出3、取半坐臥位，使用縮唇呼吸和腹式呼吸，提高通氣量，降低CO2潴留4、教會病人使用放松技術(shù)減輕焦慮5、教會病人節(jié)能技術(shù)，安排每天活動計劃表P2氣體交換受損/與氣道狹窄、肺泡改變、殘氣量增加、通氣功能障礙等有關(guān)預(yù)期結(jié)果：呼吸困難減輕或緩解，血氣結(jié)果恢復(fù)正常范圍。措施：1、評估病人呼吸困難程度2、注意休息，取舒適體位，如半坐臥位3、給鼻導(dǎo)管低流量（12L/min）低濃度持續(xù)吸氧4、測生命體征q 6h5、指導(dǎo)病人使用腹式呼吸或縮唇呼吸，提高通氣量，呼出更多氣體6、按醫(yī)囑給支氣管擴張劑，并觀察藥物的療效及副作用7、必要時氣管插管或使用呼吸機輔助呼吸8、密切觀察病人神志，呼吸、血壓等變化9、監(jiān)測血氣分析，隨時觀察指端血氧飽和度，以此調(diào)節(jié)氧流量評價：住院期間，病人經(jīng)呼吸運動訓(xùn)練、休息及精心治療護理后，呼吸困難減輕，血氣正常。P3睡眠型態(tài)紊亂（略 P29）三、肺源性心臟病放在循環(huán)系統(tǒng)疾病中講述自測題1、阻塞性肺氣腫的定義，主要病因和主要臨床表現(xiàn)2、試述肺氣腫的體征3、試述低效性呼吸型態(tài)與氣體交換受損的區(qū)別第五節(jié) 支氣管哮喘及護理學習目標1、熟悉支哮，重癥哮喘定義2、了解病因及發(fā)病機制3、熟悉臨床表現(xiàn)、類型、病情分度及并發(fā)癥4、熟悉診斷依據(jù)及治療要點，尤其是支氣管舒張劑治療5、掌握主要護理診斷、護理措施，制定完整護理計6、熟悉本病的保健指導(dǎo)教學時數(shù) 4學時定義是一種慢性氣道炎癥性疾病，以嗜酸細胞、肥大細胞（T淋巴細胞）反應(yīng)為主的氣道變應(yīng)性炎癥（allergic airway inflammation,AAI）和氣道高反應(yīng)性（bronchohyperreactivity,BHR）為特征，常出現(xiàn)不同程度的可逆性氣道阻塞癥狀（治療不當也可不可逆性），臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的呼氣性呼吸困難伴哮鳴音，胸悶或咳嗽，癥狀可自行或治療后緩解。流行病學全球各地發(fā)病率113不等我國14 半數(shù)在12歲前發(fā)病，兒童成人 1314歲35成人男女大致相同 40有家族史發(fā)達國家發(fā)展中國家；城市農(nóng)村；寒冷溫暖地區(qū)季節(jié)性：以秋冬為多，春季次之，夏季較少病因與發(fā)病機制一、病因：不清、大多認為與多基因遺傳有關(guān)，同時受遺傳、環(huán)境因素雙重影響1、遺傳2、環(huán)境激發(fā)因素（誘因）（1） 吸入過敏原（2） 感染：呼吸道感染有關(guān)（尤其病毒）細菌、原蟲、寄生蟲等。（3） 飲食：引起過敏最常見食物如魚、蝦、蛋、牛奶等。（4） 氣候改變：寒冷、吸入冷空氣、秋冬氣候突變等。（5） 藥物：最常見有阿司匹林、心得安、青、磺胺類等（6） 精神因素：如情激、緊張等（7） 運動：約7080的哮喘病人在劇烈運動后誘發(fā)或加重哮喘。（8） 職業(yè)：職業(yè)性哮喘有典型的發(fā)病周期，如接觸刺激性氣體、化學物等。二、發(fā)病機制：尚未完全清楚，多數(shù)人認為與以下有關(guān)（一） 變態(tài)反應(yīng)：型變態(tài)反應(yīng)原IgE再次刺激抗原與二個吸附在肥大細胞膜上的IgE結(jié)合Ca進入細胞內(nèi)啟動脫顆粒根據(jù)變應(yīng)原吸入后哮喘發(fā)生的時間，可分為速發(fā)型哮喘反應(yīng)（immediate asthmatic reaction,IAR）遲發(fā)型哮喘反應(yīng)（late asthmatic reaction,LAR），IAR幾乎在吸入變應(yīng)原的同時立即發(fā)生反應(yīng)，1530達高峰，2h后逐漸恢復(fù)正常。LAR約6h左右發(fā)病，持續(xù)時間長，可達數(shù)天，且臨床癥狀重，常呈持續(xù)性哮喘表現(xiàn)，肺功能損害嚴重而持久。（二）氣道炎癥：被認為是哮喘的本質(zhì)，不管哪一種類型的哮喘，哪一期，都表現(xiàn)為多種炎癥細胞特別是肥大細胞、E、T淋巴細胞等多種炎癥細胞在氣道的浸潤和聚集，這些細胞相互作用可分泌50多種炎癥介質(zhì)和25種以上的細胞因子，相互作用使氣道反應(yīng)性增高，氣道收縮，粘液分泌增多，血管滲出增多。（三）氣道高反應(yīng)性（AHR）表現(xiàn)為氣道對各種刺激因子出現(xiàn)過強或過早的收縮，是哮喘發(fā)生發(fā)展的另一個重要因素，目前認為氣道炎癥是導(dǎo)致AHR的重要機制之一。常有家族傾向，受遺傳因素的影響，AHR為支哮的共同病理生理特征（但出現(xiàn)AHR并非都支哮，如COPD也可出現(xiàn)）（四）神經(jīng)機制：也被認為是哮喘發(fā)病的重要環(huán)節(jié)，與受體功能低下和迷走神經(jīng)張力亢進有關(guān)圖肥大細胞內(nèi)酯酶cAMPcGMP比值變化，植物神經(jīng)支配與遞質(zhì)釋放關(guān)系示意圖注：受體興奮，使ATP分解為ADP，使CAMP生成減少，亦可引起哮喘，故受體拮抗劑亦能平喘。哮喘常見的誘因及病理改變參見前，（P38 略）臨床表現(xiàn)（一）癥狀和體征：發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽。胸部呈過度充氣狀，有廣泛哮鳴音，呼氣音延長。如呼吸困難加重，哮鳴音反而減輕或消失，提示病情嚴重，痰栓阻塞細支氣管（肺不張）或并發(fā)自發(fā)性氣胸等所致。（二）臨床分類：外源性和內(nèi)源性區(qū)別見表21 （ P39 略）（三）病情分度：臨床特點輕度 中度 重度 危重氣短體位講話方式精神狀態(tài)出汗呼吸頻率輔助呼吸肌活動及三凹征哮鳴音脈率奇脈（收縮壓下降）使用2興奮劑后PEF占正常預(yù)計或本人平素最高值%PaO2（吸空氣）PaCO2SaO2（吸空氣）PH步行、上樓時 稍事活動 休息時可平臥 喜坐位 端坐呼吸連續(xù)成句 常有中斷 單字 不能講話有焦慮尚安靜 時焦慮或煩燥 常焦慮、煩燥 嗜睡、意識模糊無 有 大汗淋漓輕度增加 增加 常30次分常無 可有 常有 胸腹矛盾運動散在，呼吸末期 響亮，彌漫 同左 減弱乃至無120次/分 120次/分或變慢或不規(guī)則無（10mmHg） 可有（1025mmHg）常有（25mmHg）70 5070 50或100L/min或作用時間2小時正常 6080mmHg 60mmHg40mmHg 45mmHg 45mmHg95 9095 90 降低重癥哮喘嚴重哮喘發(fā)作持續(xù)24h以上，經(jīng)一般解痙劑治療不能緩解者稱之常見原因（誘因）感染未控制過敏原未消除失水：體液消耗過多（張口呼吸、大汗淋漓、進食不足等）或利尿失水，痰稠成栓，阻塞小支氣管治療不當或突停激素（腎上腺皮質(zhì)功能不全）精神過度緊張并發(fā)癥：如氣胸、肺不張、心肺功能不全、酸中毒及電介質(zhì)紊亂等長期治療對常用藥產(chǎn)生耐藥性等臨床特點參見重度及危重表現(xiàn)（四）并發(fā)癥：氣胸，縱膈氣腫、肺不張、呼衰、長期反復(fù)發(fā)作和感染可并發(fā)慢支，肺氣腫、支擴、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化和肺心病等輔助檢查1、Blood RT：發(fā)作時E增高，感染時WBC、N可增高2、痰液檢查：可見較多E，E退化形成的類棱結(jié)晶（E蛋白結(jié)晶Charcort-Leyden結(jié)晶體）粘液栓（Curschmann螺旋體）和透明哮喘珠（Laennec珠）。合并感染、痰涂片、藥培、藥敏等，有助于診治3、肺功能檢查：在哮喘發(fā)作時，有關(guān)呼氣流速的全部指標均顯著減少，如： 第一秒用力呼氣量(FEV1)正常為83，40%,提示RV增高，肺泡膨脹過度。 殘氣量占肺總量百分比增高 功能殘氣量和肺總量增加緩解期可逐漸恢復(fù)，有效的支擴藥可使上述指標好轉(zhuǎn)。4、X檢查：發(fā)作時可見兩肺透亮度增加，呈過度充氣狀態(tài)，緩解期無明顯異常，合并感染時，可見肺紋理增粗及炎癥的浸潤陰影。5、血氣分析：發(fā)作時可缺O(jiān)2、PaO2,如伴PaCO2，則提示氣道阻塞嚴重，病情危重，重癥哮喘可出現(xiàn)呼酸或合并代酸。6、過敏原檢測（略 P40）診斷要點1、反復(fù)發(fā)作的喘息，呼吸困難，胸悶或咳嗽，有誘因2、發(fā)作時兩肺聞及散在或廣泛哮鳴音，呼氣相明顯延長3、上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解4、詳細詢問病史及通過過敏原檢測，進一步明確過敏原及病因5、通過臨床特點和有關(guān)檢查，判斷哮喘發(fā)作的嚴重程度6、除外其他疾病所引起的喘息，胸悶和咳嗽分期：急性發(fā)作期 緩解期指經(jīng)治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持4周以上。治療要點原則：消除病因，采用階梯或綜合治療，控制急性發(fā)作和預(yù)防復(fù)發(fā)（一）消除病因：避免各種誘因，脫離變應(yīng)原，這是治療哮喘最有效的方法（二）控制急性發(fā)作：目的是盡快緩解癥狀，改善肺功能，糾正低氧血癥1、支氣管舒張劑：擬腎上腺藥物糖皮質(zhì)激素茶堿類ATP cAMP 抑制生物活性物質(zhì)釋放支氣管舒張（1）2受體興奮劑：是控制哮喘急性發(fā)作癥狀的首選藥物,但長期應(yīng)用可引起2受體功能下調(diào)和氣道反應(yīng)性增高，故不主張長期應(yīng)用（P41）（2）茶堿類：是目前有效藥物，長效類可控制夜間哮喘，靜注時間應(yīng)10分鐘。日注射量一般不超過1.0d，靜脈給藥主要應(yīng)用于重、危癥哮喘（略 P41）（3）抗膽堿能藥物：主要抑制迷走神經(jīng)釋放乙酰膽堿，降低迷走神經(jīng)興奮性，與2受體興奮劑聯(lián)用支擴作用增強并持久，尤適用于夜間哮喘及多痰者（P41）（4）其他受體拮抗劑：（略 P41）如異搏定、硝苯地平等可阻止Ca進入肥大C以緩解支痙，息斯敏拮抗H1受體擴支2、腎上腺皮質(zhì)激素：由于哮喘的病理是慢性非特異性炎癥，本藥是當前治療哮喘最有效藥物主要作用機制：預(yù)防和抑制炎癥反應(yīng)，即抗炎、抗過敏，如抑制炎癥細胞的遷移和活性，抑制細胞因子的生成。抑制炎癥介質(zhì)的釋放（激活A(yù)C 抑制磷酸二酯酶）膜穩(wěn)定劑增強平滑肌細胞2受體的反應(yīng)性用法：有吸入，口服和靜脈用藥，方法根據(jù)病情而定（P41）副作用較多：如感染擴散、水鈉潴留、血鉀降低、潰瘍病加重、或消化道出血，結(jié)核復(fù)發(fā)、骨質(zhì)疏松、高血壓、糖尿病、久用可使腎上腺皮質(zhì)萎縮等，故僅限于重癥或及用支擴藥不能緩解者。3、控制急性發(fā)作的其他措施：促進痰液引流、氧療、控制感染，危重病人應(yīng)注意水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，并及時給予糾正，必要時給予機械通氣。（三）預(yù)防復(fù)發(fā)：避免過敏原、體育鍛煉、增強體質(zhì)、預(yù)防感冒，還可用：1、色甘酸二鈉：對預(yù)防運動或過敏原誘發(fā)哮喘最為有效，注意用法（P41）2、酮替芬（P42）3、丙酸培氯米松（P42）4、脫敏治療常用護理診斷P1氣體交換受損/與氣道變應(yīng)性炎癥和高反應(yīng)性、支氣管痙攣收縮、分泌物增多、粘液栓形成所致氣體流速受限、氣道阻力增加等有關(guān)預(yù)期結(jié)果：病人呼吸困難減輕或消失，呼吸頻率、幅度正常，血氣結(jié)果恢復(fù)正常護理措施：1、評估病人呼吸困難程度，有無高碳酸血癥或低O2血癥的癥狀體征，定時聽診呼吸音（重癥送ICU，心電監(jiān)護）2、尋找變應(yīng)原，分析誘因，避免再次接觸，病室空氣流通、新鮮，溫、濕度適宜，病室布置力求簡單3、臥床休息，取半坐臥位，上身盡量前傾，可用床頭桌4、精神安慰減輕病人焦慮，焦慮會加重呼吸困難5、給氧，以24L/min為宜，如呼吸困難嚴重，有胸悶，氣急，紫紺等可考慮口、鼻插管接機械通氣6、給高熱量、高維生素清淡易消化流質(zhì)或半流質(zhì)，鼓勵多飲水，必要時靜脈給營養(yǎng)（發(fā)作時不宜多說話，勿使勉強進食，緩解后可給）7、記24h出入量8、測生命體征q1h9、做好口腔護理，保持大便通暢10、教會，鼓勵病人縮唇或腹式呼吸，以改善通氣量，緩解癥狀，有利痰排出11、按醫(yī)囑給藥，注意評估其效果及不良反應(yīng)（1）按病人出現(xiàn)癥狀的輕重，按醫(yī)囑采用吸入2興奮劑如喘樂寧，M受體拮抗劑如溴化異丙托品（異丙溴銨）及激素類。教會病人正確掌握使用手持定量霧化（MDI）吸入的操作方法，也可應(yīng)用儲霧器（Spacey）（2）2興奮劑主要不良反應(yīng)為偶有頭痛、頭暈、心悸，手指震顫等，停藥或堅持用藥一段時間后癥狀可消失，用量過大可引起嚴重心律失常，甚至發(fā)生猝死，緩釋片含有控釋材料，必須整片吞服（3）茶堿類主要副作用為胃腸道癥狀（惡心、嘔吐），心血管癥狀（心動過速，心律失常，血壓下降，心跳驟停），偶可興奮呼吸中樞，嚴重者可引起抽搐乃至死亡，故注射不可過快，用量不可過大。（靜注不得10分鐘）發(fā)熱、妊娠、小兒或老年、肝、心腎功能障礙及甲亢者須慎用。合用西咪替丁、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類可使茶堿排泄減慢，應(yīng)減少用量（4）激素吸入的主要副作用為口咽部真菌感染，咳嗽和局部皮膚變薄等，應(yīng)指導(dǎo)病人吸入后立即漱口、洗臉（略P44）12、必要時給予人工呼吸機輔助治療，緩解呼吸困難13、根據(jù)病情監(jiān)測血氣分析，隨時調(diào)整給O2濃度，使PaO2提高60mmHg（8KPa）14、密切觀察有無哮喘持續(xù)狀態(tài)，氣胸、肺不張、水電失衡、呼衰等并發(fā)癥發(fā)生，一旦發(fā)生，應(yīng)立即通知醫(yī)師，并做好搶救配合P2：清理呼吸道無效（略，參見P4445）注意：心源性哮喘常見于左心衰，發(fā)作癥狀與支哮相似，但心哮常有頻繁咳嗽，咯泡沫痰，兩肺底濕羅音，X線心臟增大，肺充血征等，心臟病的病史和體征。二者治療上有原則區(qū)別，心哮宜用嗎啡，禁用腎上腺素，但支哮則相反，如用藥錯誤可發(fā)生危險，若一時難以鑒別，可先注氨茶堿緩解癥狀后再進一步檢查，不宜用嗎啡或腎上腺素，以免用藥錯誤。自測題1、支哮、重癥哮喘的定義2、重癥哮喘的護理計劃3、內(nèi)源性與外源性哮喘的區(qū)別4、心源性哮喘與支氣管哮喘的區(qū)別第六節(jié) 支氣管擴張及護理學習目標1、熟悉基本病因、臨床表現(xiàn)及診治要點2、掌握主要護理診斷、目標及措施3、掌握體位引流意義、原則、方法及注意事項教學時數(shù) 2學時定義是由于支氣管及其周圍組織的慢性炎癥和阻塞，破壞管壁，（引起支氣管組織結(jié)構(gòu)較嚴重的病理性破壞），導(dǎo)致支氣管管腔擴張和變形的慢性支氣管化膿性疾病。（多起病于兒童及青年時麻疹，百日咳后的支氣管炎、遷延不愈的支氣管肺炎等）臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽伴大量膿痰和反復(fù)咯血。病因與發(fā)病機制1、支氣管肺組織感染和阻塞（基本病因、主要病因）P47 略2、支氣管先天性發(fā)育缺損和遺傳因素：較少見病理（補充）部位：下肺多于上肺，因下肺引流較差 左側(cè)右側(cè)，因左下葉支氣管較細長，且受心血管的壓迫 左舌葉氣管開口接近下葉，易受下葉感染而損壞，常與下葉同時發(fā)生擴張 右中葉支氣管較細長，周圍有內(nèi)、外、前三組淋巴結(jié)圍繞，易受壓而致肺不張及繼發(fā)感染，亦常發(fā)生之，稱“中葉綜合征”結(jié)核性支擴多見于上葉及下葉尖段特點：支擴形狀分為柱狀和囊狀兩種，亦?；旌洗嬖冢芰銎屏芽纱罂┭ＥR床表現(xiàn) P47（一）癥狀：典型為：慢性咳嗽，大量膿痰，反復(fù)咯血，繼發(fā)感染全身毒血癥狀（二）體征：兩肺下部、背部聽到局限性、固定性濕羅音常見消瘦、貧血、紫紺、杵狀指等，久之可肺氣腫、呼衰等。輔助檢查 略 P48診斷要點1、幼年時有麻疹，百日咳，支肺炎遷延不愈病史2、典型臨床特征3、聽診有性質(zhì)恒定，固定，局限性濕羅音4、X線、造影、支纖鏡有支擴征象治療要點治療原則：促進痰液引流和防治呼吸道反復(fù)感染（一）控制感染：是支擴急性感染期的主要治療措施原則：可聯(lián)用、有效、足量、全程、必要時V給藥（二）加強痰液引流：可保持氣道通暢，減少繼發(fā)感染和減輕全身中毒癥狀1、袪痰劑：P48 略2、支擴劑：P48 略3、體位引流：參見后護理（三）手術(shù)治療：適應(yīng)征：反復(fù)大量咯血或急性感染發(fā)作病變范圍不超過二葉藥物不宜控制年齡40歲以下，全身情況較好，無心肺功能障礙（四）咯血處理 見“肺TB”節(jié)附 體位引流（一）目的：常用于支擴，肺膿腫等痰多疾病，也用于支造影檢查前后作用：減輕感染程度增強治療效果：可局部注藥配合檢查（二）定義使病肺處于高位，其引流支氣管的開口向下，可促使痰液順體位引流至氣管而咳出（順位引流）（三）引流原則：即順位引流原則：病灶取最高位，引流支氣管取最低位，根據(jù)這個原則，病變在上葉取頭高位，中葉病灶取頭低足高側(cè)臥位，下葉病變?nèi)☆^低足高俯臥位，右側(cè)病變?nèi)∽髠?cè)臥位，左側(cè)取右側(cè)臥位。常用護理診斷、措施 P1清理呼吸道無效/與痰多粘稠、咳嗽無力、咳嗽方式無效等有關(guān)預(yù)期結(jié)果：痰易咳出，痰量減少，咳嗽減輕護理措施：1、絕對臥床，取舒適體位，空氣新鮮，流通、溫、濕適宜2、做好心理護理，取得病人合作3、高熱量、高蛋白、高維生素飲食、鼓勵多飲水1.5-2L/d4、做好口腔護理，減少感染機會5、指導(dǎo)病人作有效咳嗽6、按醫(yī)囑給抗生素、袪痰、霧化吸入等治療，注意療效及副作用7、指導(dǎo)病人作體位引流做好心理護理，消除顧慮，以取得病人的合作依病變部位不同，采取相應(yīng)體位，同時輔以拍背，鼓勵病人適當咳嗽，使痰液流出每次1520min Bid 或tid引流過程要注意病情變化，如出現(xiàn)咯血，頭暈，發(fā)紺，呼吸困難，出汗，疲勞等及時停止引流完畢，給予漱口，并記錄排出痰量和性質(zhì)，必要時送檢引流宜在飯前進行，以免飯后引流致嘔吐必要時，可先超聲霧化吸入或用袪痰藥，以稀釋痰液，提高引流效果8、如咳嗽無效，必要時可經(jīng)支纖鏡吸痰，并經(jīng)支纖鏡滴入袪痰劑及抗生素，清除粘膜水腫和減輕支阻。自測題1、支擴、干性支擴的定義2、體位引流的原則、方法及注意事項3、支擴的主要臨床表現(xiàn)及主要護理診斷第七節(jié) 肺炎及護理學習目標1、了解肺炎分類、常見病因及易患因素2、熟悉肺炎球菌肺炎臨床表現(xiàn)及診治要點3、掌握肺炎主要護理診斷及護理要點4