「慢性鼻竇炎,鼻息肉疾病查房」.doc

業(yè) 務 查 房查房主題：慢性鼻竇炎 日期：2015-8-25查房形式：床邊座談 主查人：潘巧平參加人員：一般情況：患者姓名：曹海兵 床號：11床位 ，性別：男，年齡：47歲，住院號：466946簡要病史（匯報者：潘巧平）患者，曹海兵，男，47歲，因“右鼻塞伴頭痛2周”于8-15以：“1右側蝶竇囊腫，2.雙側慢性鼻竇炎伴息肉，3.鼻中隔偏曲”入院，入院時神志清，精神可，T36.9，P81次/分，R20次/分，BP129/95mmhg,自訴右側鼻塞，伴少量流涕，時清時黃，無臭味，偶有鼻癢及打噴嚏，平均2-3個/次，同時伴有右側鼻面部脹痛，晨起輕，午后重，評分2分，查鼻：外鼻無畸形，鼻前庭皮膚無紅腫，、糜爛、新生物，鼻中隔右偏，雙側下鼻甲肥大，雙側鼻腔粘膜慢性充血，右側中鼻道粘膜稍水腫，少許粘性分泌物附著，鼻腔通氣可，鼻竇區(qū)無壓痛。輔助檢查：2015-8-9鼻竇CT：雙側上頜竇、篩竇、蝶竇、額竇慢性炎，鼻中隔偏右。2015-8-8鼻竇MRI：右側右側蝶竇囊腫可能，待排粘液囊腫。8-17尿常規(guī)：尿葡萄糖4+，生化示：葡萄糖6.32mmol/l，心電圖，胸片正常，2015-8-17患者在全麻下鼻內鏡下行雙側鼻息肉切除+鼻竇開放+雙下甲成形術+鼻中隔粘膜下矯正術，術后特級護理4小時后改一護，半流，吸氧，心電監(jiān)護4小時，生命體征平穩(wěn)，抗炎，止血，護胃，營養(yǎng)等對癥治療，雙鼻腔填塞固定無滲血，眶周無腫脹，眼球活動好，視物清晰，8-18術后第一天患者精神稍軟，雙鼻腔填塞固定無滲血，自訴有流淚現(xiàn)象，醫(yī)囑改二護，8-20術后第三天，患者精神可，流淚現(xiàn)象好轉，鼻內鏡術后處理一次，雙鼻腔通氣稍欠佳，無活動性出血，醫(yī)囑給予鼻腔沖洗BID，8-22患者精神可，無明顯鼻塞流涕，雙鼻腔尚通暢，無活動性出血，予出院。鼻息肉為鼻部常見病，好發(fā)于成年人，多見于上頜竇、篩竇、中鼻道、中鼻甲等處。討論問題：1 慢性鼻竇炎伴息肉的概述2 慢性鼻竇炎的臨床表現(xiàn)3 慢性鼻竇炎的檢查4 慢性鼻竇炎的治療5 該患者存的在護理問題及措施6 術前術后健康指導，術后并發(fā)癥的觀察及護理7 出院指導8 新進展：鼻腔沖洗 概述 （ 占珠瑪 ） 鼻竇炎、鼻息肉是鼻科臨床中的多發(fā)病，由于生態(tài)環(huán)境破壞，空氣污染嚴重，近來此種疾病發(fā)病率呈明顯上升的趨勢。此疾病治療比較困難其主要特點在于病變常常復發(fā)，不易徹底治愈。其中有許多原因，例如急性期沒有得到及時正確的治療，或者一般的常規(guī)方法無力控制病變，致使病變遷延存在并反復發(fā)作。對于慢性鼻竇炎來說，治療就更加困難，粘膜肥厚，變性，息肉增生，纖維化或纖維束性變以及因此造成的通氣和引流障礙，往往不是藥物能夠治療的，這時候就要借助手術方法。 慢性鼻竇炎的臨床表現(xiàn)：（謝靜潔）（1）局部癥狀膿涕：鼻涕多為膿性或黏膿性，黃色或黃綠色，量多少不定，可倒流向咽部，單側有臭味者，多見于牙源性上頜竇炎或真菌感染。鼻塞：輕重不等，多因鼻黏膜充血腫脹和分泌物增多所致。嗅覺障礙：鼻塞和炎癥反應可導致嗅覺障礙。頭痛：慢性鼻竇炎一般無明顯局部疼痛或頭痛。如有頭痛，常表現(xiàn)為鈍痛或頭部沉重感，白天重，夜間輕。前組鼻竇炎多表現(xiàn)前額部和鼻根部脹痛或悶痛，后組鼻竇炎的頭痛在頭頂部、后枕部?；佳涝葱陨项M竇炎時，常伴有同側上列牙痛。其他：由于膿涕流入咽部和長期用口呼吸，常伴有慢性咽炎癥狀，如痰多、異物感或咽干痛等。若影響咽鼓管，也可有耳鳴、耳聾等癥狀。（2）其他癥狀眼部有壓迫感，亦可引起視力障礙，但少見。頭部沉重壓迫感，或僅有鈍痛或悶脹痛。（3）全身癥狀癥狀較輕緩或不明顯，一般可有頭昏、易倦、精神抑郁、萎靡不振、納差、失眠、記憶力減退、注意力不集中、工作效率降低等癥狀。極少數(shù)病例若已成為病灶者，可有持續(xù)低熱。檢查：（張夢如）1.鼻腔檢查病變以鼻腔上部變化為主，可見中鼻甲水腫或肥大，甚至息肉樣變。有的可見多發(fā)性息肉。前組鼻竇炎可見中鼻道及下鼻甲表面有黏膿性分泌物附著，后組鼻竇炎可見嗅裂及中鼻道后部存有黏膿液，嚴重者鼻咽部可見膿性分泌物。2.輔助檢查（1）鼻內鏡檢查即前、后鼻孔鏡檢查，用麻黃素收縮鼻黏膜，然后仔細檢查鼻腔各部，可見水腫、膿涕或息肉。（2）體位引流疑有慢性鼻竇炎而中鼻道或嗅裂無膿液存留時，可行體位引流檢查。（3）上頜竇穿刺沖洗術上頜竇穿刺沖洗既是對上頜竇炎的一種診斷方法，也是一種治療措施。沖出液宜作需氧細菌培養(yǎng)和藥敏。（4）X線鼻竇攝片對診斷不明確或懷疑有其他病變者，可協(xié)助診斷。（5）牙的檢查在可疑牙源性上頜竇炎時，應進行有關牙的專科檢查。（6）鼻竇CT診斷鼻竇CT有助于明確病變范圍，有助于明確局部骨質變化情況，有助于與鼻腔腫瘤相鑒別。CT由于其較高的分辨率，觀察病變較為細致和全面，是目前診斷慢性鼻竇炎的良好指標。（7）鼻竇MRIMRI對鼻竇內軟組織和液體有較好的區(qū)分度，對術前制定完備的手術方案有益。治療：（湯鄭楠）1.抗生素大環(huán)內酯類抗生素雖然不可以清除細菌，但可以減少慢性細菌感染的毒性和減少細胞損害。在激素治療失敗的病例中，選擇性的應用長期低劑量大環(huán)內酯類抗生素治療是有效的。具體起效機制不是很明確，但可能同局部宿主免疫反應的下調以及繁殖細菌的毒性較弱有關2.血管收縮劑能收縮鼻腔腫脹的黏膜，以利鼻竇引流。但血管收縮劑不宜長期使用，會有引起繼發(fā)藥物性鼻炎。3.黏液促排劑在標準的治療方法上加入黏液促排劑可以獲得更好的治療效果，主要是可以減少治療時間。4.抗組胺藥盡管在慢性鼻鼻竇炎的治療中并沒有建議使用抗組胺藥，但在美國，一項研究顯示在慢性鼻鼻竇炎的治療中，抗組胺藥還是經(jīng)常被使用，可以明顯減輕噴嚏、流涕和鼻塞癥狀，但對鼻息肉的大小無明顯影響。5.高滲鹽水高滲鹽水可以改善鼻黏膜纖毛清除率，有臨床試驗結果顯示高滲鹽水在咳嗽、流涕、鼻后滴漏綜合征各個評價指標中均有明顯效果。6.理療一般用超短波透熱療法，以輔助治療。7.鼻竇置換法鼻竇置換法。適用于多個鼻竇發(fā)炎及兒童。8.手術治療（1）鼻內鏡下鼻竇手術為目前首選方法。在鼻內鏡明視下，徹底清除各鼻竇病變，充分開放各鼻竇竇口，改善鼻竇引流，并盡可能保留正常組織，是一種盡可能保留功能的微創(chuàng)手術。（2）其他手術上頜竇鼻內開窗術、上頜竇根治術、鼻內篩竇切除術、鼻外篩竇切除術、額竇鉆孔術、額竇切開術、蝶竇切開術等。對于一個確診的慢性鼻竇炎患者，推薦的治療程序應該是：首先進行藥物治療（包括局部和全身應用），在藥物治療無效的情況下進行鼻竇CT掃描，如果有影像學改變及手術指征，再行鼻內鏡手術。護理診斷（丁逸）P1焦慮P2感知改變P3睡眠形態(tài)紊亂P4疼痛P5感染的危險護理措施（張海燕）焦慮與鼻出血有關1熱情接待和安慰病人及家屬，告訴其緊張恐懼會加重出血，囑其盡量放松心情，安心接受治療，遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜劑。2在實施治療措施前，應向病人交代注意事項、目的、意義，以緩解其緊張焦慮心理。感知改變:嗅覺減退-與鼻腔填塞有關1雙鼻腔填塞者應加強口腔護理。2口唇涂石蠟油或敷以濕紗布，多飲水，鼻腔填塞物，一般在24-48小時分次出，碘仿紗條可適當延長留置時間。睡眠形態(tài)紊亂與術后傷口疼痛有關疼痛 于術后傷口充血、腫脹及鼻腔填塞有關1心理護理2避免部腫脹明顯、疼痛嚴重者24小時予鼻部、前額冷敷2遵醫(yī)囑予藥物止痛有感染的危險1予營養(yǎng)易消化飲食，增強機體抵抗力，密切觀察體溫變化2予抗生素藥物應用，預防感染的發(fā)生3保持室內適宜的溫濕度，定時通風，更換室內空氣4及時更換潮濕的衣物及污染的床單元術前健康指導：（張夢如）1不吃刺激性、辛辣食物，以減少對鼻粘膜的刺激2嚴重鼻塞時取半臥位，可減輕鼻腔、鼻竇粘膜充血。水腫，有利于鼻腔分泌物的引流3嚴重鼻塞影響鼻腔通氣功能時，可張口呼吸，睡眠時，在嘴唇上蓋一濕紗布，濕化吸入的空氣，以減輕口腔粘膜干燥引起的不適4每次進食后用清水漱口，以清除口腔內食物殘渣及致病微生物，預防口腔感染5手術前2周開始戒煙，避免受涼：預防感冒，防止煙霧及致病微生物對鼻腔、鼻竇粘膜的刺激，加重局部的炎癥反應6滴鼻藥時，頭部充分后仰或將頭部懸于床沿，先滴血管收縮劑，使鼻腔粘膜血管收縮，待充血、水腫減輕后，再滴鼻藥，有利于抗生素藥物能充分地進入鼻竇，發(fā)揮治療作用7術前檢查血、尿常規(guī)，出、凝血時間，肝腎功能，心電圖，胸透。鼻竇CT8術前一日剪雙側鼻毛，清潔鼻腔，排除分泌物。術前一日及術前當日生理鹽水沖洗鼻腔。術后健康教育護理（謝靜潔）1飲食：術后當天進流質飲食，病情無特殊，術后第2天開始進清淡、易消化軟食，不吃有骨頭、要咀嚼的硬性食物及辛辣刺激性食物，避免牽拉、刺激傷口，引起疼痛、出血2體位：全麻術后去枕平臥6小時后取半臥位，取半坐臥位13天，減輕傷口周圍組織的充血、水腫，有利于傷口分泌物的引流。3術后傷口滲血流入口腔后，要輕輕吐出，勿咽下，以免引起胃部不適，且便于觀察傷口出血情況。4術后23天，可能出現(xiàn)頜面部腫脹，多因術中刺激傷口周圍的組織，引起局部充血、水腫所致，不需特殊處理，可逐漸自行減輕、消退5脹明顯時，也可以在術后24小時內，給予冷敷或冰敷面頰部，使局部血管收縮，減輕其充血、水腫6手術后710天，不擤鼻涕，避免引起傷口出血7鼻腔內填塞的紗條48小時后由醫(yī)護人員逐漸取出，要注意：不要隨意拔除，以免引起傷口出血8鼻腔填塞物如自行脫出，應告訴醫(yī)護人員剪除，不要自行塞入，以免引起傷口感染9鼻腔填塞影響鼻腔通氣時，可采取張口呼吸。嘴唇外可蓋一濕潤的紗布，濕化吸入的空氣，以減輕口腔粘膜干燥。術后并發(fā)癥的觀察及護理：（湯鄭楠）1出血的觀察護理：慢性鼻竇炎術后用膨脹海綿或油紗條填塞止血。因此要嚴密觀察鼻腔及口腔內有無血性分泌物流出,有無頻繁的吞咽動作,如患者自訴有液體自咽部流下,囑一定要吐出觀察,如是血液不要咽下,以免引起胃部并發(fā)癥,影響對出血量的分析、估計,造成嚴重失血。因血性分泌物常使患者精神緊張、害怕而致恐懼、加重出血，故要及時安慰患者,做好患者的心理疏導工作。給予鼻額部持續(xù)冷敷,減少血性分泌物生成。指導用舌尖頂上腭等動作以克制咳嗽、打噴嚏,以防止填塞物脫出引起大出血。囑患者不要自行拉扯、松動鼻腔的填塞物。鼻后有血性分泌物時,指導患者盡量輕輕吐出,用清潔紙巾盛取,觀察分泌物的顏色、量;若出血量多時,要及時通知醫(yī)生做進一步的處理。2術后疼痛的護理：術后疼痛主要是鼻腔填塞引起的頭部、鼻部持續(xù)性脹痛、鈍痛,疼痛的程度與填塞物質及其松緊密切相關,其中以凡士林紗條填塞者較嚴重,醫(yī)用吸血海綿者較輕。術后48h內減輕疼痛的護理對策,是鼻額部持續(xù)冰敷,可有效地減輕疼痛;鼻前庭輕松地塞一棉球,減少冷空氣的流量減輕冷刺激,也可減輕頭痛。2448?h拔除堵塞物后頭痛、鼻痛明顯減輕3視神經(jīng)損傷的觀察護理：嚴密觀察患者有無復視、視力障礙或眼球突出、眶周有無淤血、腫脹、結膜有無充血，注意檢測視力?？山o予血管擴張劑、地塞米松、能量合劑等以利視力恢復。同時將觀察情況準確地記錄在護理病歷中。 4腦脊液鼻漏的觀察護理：嚴密觀察患者有無水樣分泌物自鼻腔內流出，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)及時送檢。囑患者勿用力擤鼻及劇烈咳嗽，防止便秘。對老年高血壓患者除積極治療原發(fā)病外，給予精神安慰，保持鎮(zhèn)靜；對兒童采用聽音樂、講故事等分散注意力的方法，防止哭鬧及劇烈躁動。5 呼吸道并發(fā)癥的觀察護理：術后紗條填塞鼻腔，可引起肺氣體交換減少，故對老年或虛弱患者及時監(jiān)測血氣分析，防止高碳酸血癥或低氧血癥。觀察敷料填塞情況，防止患者因打噴嚏、咳嗽等使敷料脫出阻塞或誤入呼吸道。出院指導：（張海燕）1不吃辛辣刺激性食物，避免刺激鼻腔粘膜2 3個月內勿劇烈運動及過度興奮，防止傷口出血。3 預防感冒及上呼吸道感染，避免致病微生物刺激鼻腔、鼻竇粘膜。4 近期內勿洗熱水澡，防止傷口出血5 指導患者出院后每日沖洗鼻腔1次，連續(xù)6周，可以保持鼻竇引流通暢，促進鼻黏膜的恢復，預防鼻腔粘連。第1個月每周門診復查1次，以清理術腔，防止術腔粘連與閉塞;術后23個月，每2周復查1次，直至術腔上皮化完成，通氣恢復。新進展：鼻腔沖洗(Nasalirrigation)是治療鼻腔、鼻竇疾病的一種常用方法，由于具有良好的療效和耐受性，受到了醫(yī)生和患者的歡迎。隨著鼻內鏡的普及，鼻內鏡手術成為耳鼻咽喉科一種常規(guī)的手術，而鼻內鏡手術后，如何促進術腔黏膜早日恢復，防止術腔粘連和竇口封閉是I臨床亟待解決的問題，鼻腔沖洗是減輕上述術后并發(fā)癥的一個重要措施，因此國內外對鼻腔沖洗進行了深入的研究。適應癥：鼻腔沖洗已被廣泛應用于鼻腔及鼻竇的各種疾病的治療中，包括急性和慢性鼻鼻竇炎、變應性和非變應性鼻炎、非特定的鼻腔癥狀(如鼻涕后流)、鼻中隔穿孔、鼻腔術后、鼻腔放療后等情況。同時還可應用于普通感冒。它不僅僅是一種輔助治療手段，而是治療過程中的重要組成部分，對于變應性鼻炎Garavello 到研究發(fā)現(xiàn)高滲鹽水鼻腔沖洗能夠明顯改善患者癥狀，減少口服抗組胺藥的使用。并建議季節(jié)性變應性鼻炎患者在花粉季節(jié)應用高滲鹽水沖洗鼻腔。對于鼻腔、鼻竇等術后應用鼻腔沖洗可以明顯減輕患者黏膜水腫、痂皮形成等不良反應。研究發(fā)現(xiàn)鼻息肉病鼻內鏡術后應用鼻腔沖洗和局部糖皮質激素噴鼻能夠鞏固鼻內鏡手術的療效，減少復發(fā)幾率，基于以上原因，在歐洲過敏與臨床免疫學會(EAACI)歐洲鼻科學會關于鼻竇炎及鼻息肉的指導綱要中將鼻腔沖洗作為鼻竇炎、鼻息肉的治療中一項重要治療措施。作用機制 提高黏膜纖毛功能 。降低黏膜水腫。減少炎性因子。物理的或機械的清除作用 。 安全耐受性鼻腔沖洗是一種安全的治療方法，副作用很少，僅有少量文獻報道有以下副作用，如鼻腔局部燒灼感、癢感、撕裂感、鼻出血、頭痛、耳痛及沖洗后進入鼻竇的液體流出引起的不適等癥狀；但是大部分人認為這些副作用非常輕微，不影響患者對鼻腔沖洗的滿意。鼻腔沖洗方便、快捷，易于操作。能夠減輕患者癥狀，明顯提高生活質量，而且大多數(shù)患者能夠通過適應沖洗程序