胰島素臨床醫(yī)用ppt課件

1 胰島素的臨床應(yīng)用 內(nèi)分泌科 2 什么是糖尿病 糖尿病是一組由遺傳和環(huán)境因素相互作用而引起的臨床綜合征 高血糖是其主要特征 糖尿病整個(gè)問(wèn)題的中心是糖分無(wú)法在體內(nèi)被 消化 或 儲(chǔ)存起來(lái) 其中的關(guān)鍵是胰島素的作用出現(xiàn)了問(wèn)題 表現(xiàn)為胰島素的絕對(duì)或相對(duì)不足 以及靶細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性降低 導(dǎo)致糖 蛋白質(zhì) 脂肪等一系列代謝紊亂 3 治療 治療目標(biāo) 1 糾正代謝紊亂 消除臨床癥狀 維持良好的營(yíng)養(yǎng)狀況及正常的生活質(zhì)量與工作能力 保障正常的生長(zhǎng)發(fā)育 2 防止急性代謝紊亂發(fā)生 3 預(yù)防 延緩慢性并發(fā)癥的發(fā)生 發(fā)展治療措施 飲食 運(yùn)動(dòng) 藥物 教育 血糖監(jiān)測(cè) 4 糖尿病的胰島素治療 5 胰島素結(jié)構(gòu) 胰島素是由51個(gè)氨基酸組成的雙鏈多肽激素分子量為5734道爾頓A鏈 21氨基酸 B鏈 30氨基酸酸性 等電點(diǎn)為5 3不同物種的胰島素 氨基酸組成不同 6 不同物種胰島素氨基酸組成上的差別 9 胰島素的歷史 制備出魚(yú)精蛋白鋅胰島素ProtamineZineInsulin PZI 屬長(zhǎng)效制劑魚(yú)精蛋白有過(guò)剩 需有過(guò)量鋅使制劑穩(wěn)定 如PZI與RI混合 有一部分RI被魚(yú)精蛋白吸附而變?yōu)榫徯?10 胰島素的歷史 80年代通過(guò)基因工程生產(chǎn)出人胰島素是將人胰島素基因植入到酵母或大腸桿菌中 酵母或桿菌生長(zhǎng)繁殖時(shí)就會(huì)產(chǎn)生人胰島素 11 胰島素的歷史 90年代胰島素類似物 將胰島素肽鏈上的個(gè)別氨基酸次序進(jìn)行改變或胰島素肽鏈末端的氨基酸用新的氨基酸取代 使胰島素分子形成多聚體的特性改變 從而明顯加速或延緩了胰島素的皮下吸收速度 使胰島素皮下注射更能夠模擬生理性胰島素分泌 12 胰島素類似物 1 速效胰島素類似物賴脯胰島素 Lispro 優(yōu)泌樂(lè) B28脯氨酸與B29位賴氨酸互換 呈單體存在門(mén)冬胰島素 Aspart 諾和銳 B28以天門(mén)冬氨酸取代脯氨酸 皮下注射后迅速成為單體2 長(zhǎng)效胰島素類似物地特胰島素 Detemir B鏈29位上增加一個(gè)十四碳烷?；?與血漿白蛋白結(jié)合甘精胰島素 Glargine A鏈21位以甘氨酸取代天門(mén)冬氨酸 B鏈30位加上兩個(gè)精氨酸 13 速效胰島素類似物 14 常規(guī)人胰島素 迅速解離 胰島素類似物Aspart Lispro 峰值時(shí)間 80 120分 峰值時(shí)間 40 50分 毛細(xì)血管壁 皮下組織 15 長(zhǎng)效胰島素類似物 來(lái)得時(shí) 甘精胰島素 G l y A s n A 鏈 1 5 1 5 2 0 2 5 1 5 1 0 1 5 2 0 3 0 1 0 A r g A r g B 鏈 延長(zhǎng) 替換 在人胰島素A21位由甘氨酸替代天門(mén)冬氨酸 B31 B32增加了2個(gè)精氨酸 16 來(lái)得時(shí) 24小時(shí)有效的作用機(jī)制 澄清溶液 pH4 0 皮下 pH7 4 注射后沉淀析出六聚體緩慢釋放作用時(shí)間持久達(dá)24小時(shí) 17 目前臨床常用的胰島素分類 按來(lái)源不同分類按藥效時(shí)間長(zhǎng)短分類按胰島素純度分類按胰島素濃度分類 18 常用胰島素劑型按來(lái)源不同分類 動(dòng)物胰島素 人胰島素 基因胰島素 豬胰島素 普通胰島素 長(zhǎng)效胰島素 牛胰島素 諾和靈 丹麥 優(yōu)泌林 美國(guó) 甘舒霖 中國(guó) 胰島素類似物 超長(zhǎng)效胰島素類似物 來(lái)得時(shí) 超短效胰島素類似物 諾和銳 雙相胰島素類似物 諾和銳30 我國(guó)不用 19 超短效速效胰島素類似物 Aspart Lispro短效胰島素普通胰島素 RI 諾和靈R優(yōu)泌林R中效胰島素中性魚(yú)精蛋白鋅胰島素 NPH 諾和靈N優(yōu)泌林N長(zhǎng)效胰島素鋅懸濁液 魚(yú)精蛋白鋅胰島素 PZI 長(zhǎng)效胰島素類似物 Detemir Glargin混合胰島素短效30 中效70 諾和靈30R優(yōu)泌林30 70 短效50 中效50 諾和靈50R 雙相胰島素類似物 諾和銳30 優(yōu)泌樂(lè)25 常用胰島素劑型按作用時(shí)間分類 20 結(jié)晶胰島素從豬或牛胰腺中提取并經(jīng)結(jié)晶方式生產(chǎn)純化胰島素單峰胰島素從豬或牛胰腺中提取并經(jīng)過(guò)層析分離獲得單組分胰島素人胰島素人工生物合成 常用胰島素劑型按胰島素純度分類 21 U 4040U ml 用于常規(guī)注射U 100100U ml 用于胰島素筆或胰島素泵 常用胰島素劑型按胰島素濃度分類 22 諾和靈 諾和銳種類Novolin 23 常用胰島素制劑和作用特點(diǎn) Joslin糖尿病學(xué) 第14版 24 胰島素治療 胰島素治療是控制高血糖的重要手段胰島素治療的患者需加強(qiáng)教育堅(jiān)持生活方式干預(yù)自我血糖監(jiān)測(cè)低血糖危險(xiǎn)因素 癥狀和自救措施 25 胰島素使用適應(yīng)證 1型糖尿病2型糖尿病口服藥無(wú)效者 FBS 7 8mmol L或HbA1C 8 時(shí) 急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥應(yīng)激情況 感染 外傷 手術(shù)等 伴慢性消耗性疾病 結(jié)核病 癌癥和肝硬化等肝腎功能衰竭新診斷的糖尿病空腹血糖 13 9mmol L妊娠糖尿病各種繼發(fā)性糖尿病 胰腺切除 腎上腺皮質(zhì)激素增多癥 慢性胰腺炎等 26 胰島素治療的方案 補(bǔ)充治療替代治療短程治療 晚睡前補(bǔ)充胰島素的建議 繼續(xù)白天口服降糖藥物 晚10點(diǎn)注射中效或長(zhǎng)效胰島素 初始劑量為0 2U kg監(jiān)測(cè)血糖3日后調(diào)整劑量 每次調(diào)整量在2 4u空腹血糖控制在4 8mmol L 個(gè)體化 28 胰島素治療的方案 補(bǔ)充治療替代治療短程治療 胰島素補(bǔ)充治療替代治療 外源胰島素用量接近胰島素生理分泌量 40U 日 時(shí)改成胰島素替代治療 ?？诜堤撬?胰島素替代治療 替代治療的方案選擇兩次注射 日 方法 起始的胰島素劑量一般為0 4 0 6U kg體重 日 按1 1的比例分配到早餐前和晚餐前優(yōu)點(diǎn) 簡(jiǎn)單 午餐前不注射 適合上班上學(xué)者缺點(diǎn) 1 早餐后2h血糖滿意時(shí) 11Am左右低血糖 2 午飯后血糖很難控制 3 晚餐前NPH過(guò)量 前半夜低血糖NPH不足 FPG控制不滿意 兩次預(yù)混或自己混合R 中長(zhǎng)效 接近生理狀態(tài) 上午和下午控制好 缺點(diǎn) 量大時(shí)12Am 3Am低血糖NPH晚餐前 量小時(shí)FBG控制不好 替代治療的方案選擇 三次注射 日 早餐前午餐前晚餐前RRR NPH 30R或50R 替代治療的方案選擇 經(jīng)典的胰島素替代模式 缺點(diǎn) 注射次數(shù)過(guò)多 患者不愿接受 難以長(zhǎng)期堅(jiān)持 四次注射 日 早餐前午餐前晚餐前睡前RRRNPH 兩次NPH占30 50 日劑量 三次R占其余部分 皮下注射給藥方式中最符合生理模式的給藥方式 替代治療的方案選擇 五次注射 日 早餐前午餐前晚餐前睡前RRRNPHNPH 需要更多次數(shù)的胰島素注射給藥 胰島素泵治療 34 胰島素治療的方案 補(bǔ)充治療替代治療短程治療 35 胰島素的短程治療 目前主要用于糖尿病初診 高血糖的治療多應(yīng)用胰島素替代的強(qiáng)化治療方案應(yīng)用胰島素強(qiáng)化治療3 4周 可誘導(dǎo)T2DM 蜜月期 以后停用胰島素 生活方式控制和少量口服降糖藥 可以維持較長(zhǎng)時(shí)間血糖良好控制 36 胰島素初始劑量的確定與分配 一日總量 空腹血糖克數(shù) 0 1 2 3 體重公斤數(shù)1型病人按0 5 0 8u Kg體重 2型初始劑量按0 3 0 8u Kg體重一般從每日18 24單位開(kāi)始開(kāi)始胰島素治療時(shí)宜用短效胰島素 初始劑量宜小根據(jù)具體病情估計(jì) 做到個(gè)體化 37 胰島素治療方案的調(diào)整 主要依據(jù)血糖監(jiān)測(cè)空腹 三餐后2小時(shí) 睡前22 00 五點(diǎn)監(jiān)測(cè)法 必要時(shí)監(jiān)測(cè)其他時(shí)間點(diǎn)調(diào)整幅度 每次調(diào)整2 6單位調(diào)整目標(biāo) 空腹血糖4 4 6 1mmol L 老年人 7 8 餐后血糖4 4 7 8mmol L 老年人 11 1 睡前血糖5 6 7 8mmol L 38 胰島素治療常見(jiàn)的不良反應(yīng) 低血糖反應(yīng) 劑量過(guò)大 進(jìn)食少或運(yùn)動(dòng)過(guò)敏反應(yīng)胰島素引起局部反應(yīng) 注射部位皮膚紅腫 發(fā)癢 皮下硬結(jié)屈光不正胰島素浮腫體重增加 39 傳統(tǒng)注射器 筆形注射器 高科技電子給藥器 胰島素注射系統(tǒng)的發(fā)展 1922年 1985年 1999年 胰島素泵 40 胰島素強(qiáng)化治療系統(tǒng) 胰島素泵 持續(xù)皮下胰島素輸注 ContinuousSubcutaneousInsulinInfusionCSII 胰島素泵能模擬正常胰腺的胰島素分泌模式 持續(xù)24小時(shí)向患者體內(nèi)輸入微量胰島素 41 胰島素泵發(fā)展歷程 在過(guò)去的20年中 超過(guò)30家公司進(jìn)行過(guò)胰島素泵的研制和生產(chǎn) 42 43 44 世界上最小的帶泵者 5周大的嬰兒 45 傳呼機(jī)大小 輕便 接收來(lái)自葡萄糖感應(yīng)探頭的信號(hào) 將每五分鐘的平均血糖值存儲(chǔ)起來(lái) 每天用四次以上的指血值加以校準(zhǔn)佩帶三天 72hrs 每天自動(dòng)記錄288個(gè)血糖值 血糖記錄器CGM 46 血糖監(jiān)測(cè)和胰島素分泌的聯(lián)動(dòng) 47 雙C閉環(huán)發(fā)展的四個(gè)階段 雙C體外開(kāi)環(huán)系統(tǒng) 雙C體外半閉環(huán)系統(tǒng) 雙C人工胰 外置閉環(huán) 雙C人工胰 內(nèi)置閉環(huán) 48 植入下腹部的皮膚下面 并向腹膜腔輸送胰島素 植入式傳感器 位于靜脈內(nèi) 與一個(gè)植入式泵連接 植入式泵 系統(tǒng)預(yù)期具備一種高級(jí)算法 自動(dòng)調(diào)節(jié)血糖控制能力 植入式人工胰腺 長(zhǎng)期傳感器系統(tǒng) 1Investigationaluseonly NotreviewedforsafetyandefficacybytheUnitedStatesFoodandDrugAdministration 2Futureproductconceptnotcurrentlyavailableforinvestigationaluse HasnotbeenreviewedbytheU S FDA 系統(tǒng)預(yù)期將會(huì)使用實(shí)時(shí)讀數(shù)控制胰島素的輸注 植入式泵和長(zhǎng)期傳感器 CGM CSII 雙C人工胰 內(nèi)置閉環(huán) 49 胰島素的非注射劑型 吸入胰島素 把藥制成極細(xì)的粉末 再使用特殊的裝置吸到肺中 由于胰島素是外來(lái)的蛋白質(zhì) 容易造成氣管損傷 吸入型胰島素2年前已經(jīng)在美國(guó)上市了 但讓人遺憾的是 由于存在肺癌風(fēng)險(xiǎn) 該藥被美國(guó)食品和藥品管理局 FDA 加了黑框警告 已于去年退出了市場(chǎng) 目前還有新的產(chǎn)品在研發(fā)之中 50 胰島素的非注射劑型 口服胰島素 胰島素是蛋白質(zhì)多肽類藥物 如果口服 在消化道內(nèi)會(huì)被蛋白水解酶分解 消化 失去生物學(xué)活性 口服胰島素制劑的研究結(jié)果表明 如果把藥物分子適當(dāng)包裹 就能起到保護(hù)作用并能促進(jìn)藥物吸收利用 已有商品型胰島素在進(jìn)行各臨床試驗(yàn) 口服胰島素的生物利用度僅僅是注射方式的1 現(xiàn)階段難以獲得突破性進(jìn)展 51 FromEvolutiontoRevolution CSI