顱腦外傷患者的麻醉管理.ppt

顱腦損傷概述及麻醉管理 相關生理 一 腦代謝 腦是機體代謝率最高的器官 相當于全身氧耗量的20 腦依靠有氧代謝 能量儲備有限 缺氧耐受差 腦代謝率增加 腦血流與之相應增加 二 腦血流 腦血流占心輸出量的12 15 腦血流與腦灌注壓成正比 與腦血管阻力成反比 腦灌注壓 CPP 是平均動脈壓與頸內靜脈壓之差 正常CBF主要取決于頸內動脈壓 平均動脈壓變化在50 150mmHg范圍時 腦血流可保持相對恒定 缺氧和二氧化碳增高可使腦血流量增加 PaCO2在25 80mmHg范圍內 對腦血流量的調節(jié)最敏感 完成該反射大約需30s 三 顱內壓 ICP 顱內壓決定于腦實質 腦脊液及腦血流三個部分 任何一部分發(fā)生變化將影響到其它兩部分 若超過了生理限度 失去相互調節(jié)平衡 將導致顱內壓升高 正常值為5 15mmHg 顱腦損傷患者的病情特點 病情緊急 嚴重 常伴有其他器官系統(tǒng)的損傷外力作用于頭部導致顱骨 腦膜 腦血管和腦組織的機械形變 損傷類型取決于機械形變發(fā)生的部位和嚴重程度原發(fā)性腦損傷 神經組織和腦血管的損傷繼發(fā)性腦損傷 腦缺血 腦血腫 腦腫脹 腦水腫 顱內壓升高等飽胃 返流誤吸風險增高 顱腦外傷臨床應用分類以顱腦損傷部位和損傷的病理形態(tài)改變?yōu)榛A依據硬腦膜是否完整 開放性顱腦損傷 硬腦膜破裂 腦脊液外流 顱腔與外界交通閉合性顱腦損傷 原發(fā)性和繼發(fā)性 根據病情輕重分類輕型 1 傷后昏迷時間O 30分鐘 2 有輕微頭痛 頭暈等自覺癥狀 3 神經系統(tǒng)和CSF檢查無明顯改變主要包括單純性腦震蕩 可伴有或無顱骨骨折 根據病情輕重分類中型 1 傷后昏迷時間12小時以內 2 有輕微的神經系統(tǒng)陽性體征 3 體溫 呼吸 血壓 脈搏有輕微改變主要包括輕度腦挫裂傷 伴有或無顱骨骨折及蛛網膜下腔出血 無腦受壓者 根據病情輕重分類重型 1 傷后昏迷12小時以上 意識障礙逐漸加重或再次出現昏迷 2 有明顯神經系統(tǒng)陽性體征 3 體溫 呼吸 血壓 脈搏有明顯改變主要包括廣泛顱骨骨折 廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內血腫 根據病情輕重分類特重型 1 腦原發(fā)損傷重 傷后昏迷深 有去大腦強直或伴有其他部位的臟器傷 休克等 2 已有晚期腦疝 包括雙側瞳孔散大 生命體征嚴重紊亂或呼吸已近停止 閉合性顱腦損傷的傷情評分與分型 格拉斯哥昏迷分級法 Glasgowcomascoresscale GCS 采用睜眼 Eyeopening 語言 Verbalresponses 運動 Motorresponse 三方面能力進行記分 共計15項 對急性閉合性顱腦損傷進行分型 Glasgow昏迷量表睜眼反應 分數自發(fā)睜眼4呼喚可睜眼3疼痛刺激睜眼2無睜眼反應1 Glasgow昏迷量表運動反應 分數按指令運動6疼痛定位5逃避疼痛 屈曲 4疼痛刺激屈曲3疼痛刺激伸直2無運動反應1 Glasgow昏迷量表語言反應 分數定向的對答5語言含混4無意義的言語3無意義的聲音2無語言反應1 輕型 13 15分 意識障礙在20min以內 中型 9 12分 意識障礙在20min至6h 重型 3 8分 意識障礙在6h以上 特重型 3 5分 判定昏迷的標準 不能睜眼 不能說出可以理解的言語 病人不能按吩咐動作去作 GCS評分 8 但應排除來自酗酒 服大量鎮(zhèn)靜劑 癲癇持續(xù)狀態(tài)所致的 急性顱腦損傷術前評估 準備 有無其他臟器損傷存在固定和保護頸椎 避免暴力搬動患者建立通暢的氣道防止返流誤吸輔助檢查如CT等 麻醉藥物的選擇 原則 誘導快 半衰期短 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛強 術中無知曉 不增加顱內壓和腦代謝 不影響腦血流及其對CO2的反應 不影響血腦屏障功能 無神經毒性 臨床劑量對呼吸抑制輕 停藥后蘇醒迅速 無興奮及術后精神癥狀 無殘余藥物作用 麻醉藥物對腦血流的影響 增加氟烷 地氟醚 異氟醚 七氟醚司可林 阿曲庫胺 組胺釋放 降低巴比妥類藥物阿片類藥物異丙酚 咪唑安定 依托咪酯等 麻醉方法的選擇 快速誘導 異丙酚 愛可松 大口徑吸引器必要時氣管切開或環(huán)甲膜穿刺14G留置針有創(chuàng)動脈監(jiān)測 麻醉誘導和維持 全麻誘導力求快捷平穩(wěn) 防止高碳酸血癥和低氧血癥 中度過度通氣有利于降低ICP 常用異丙酚或依托咪酯復合芬太尼誘導 肌松用非去極化肌松藥 將氣管插管引起的心血管反應降低到最低程度 麻醉期間避免發(fā)生興奮和躁動 多以復合麻醉維持 異丙酚 2mg kg靜脈注射 可使腦血流 腦代謝 顱內壓降低 腦血管阻力增加 隨著劑量加大 可明顯降低動脈血壓 因此對顱內高壓病人要特別注意 避免影響顱內灌注壓 依托咪酯 具有腦保護作用 特別適用于心功能不全的神經外科手術病人 麻醉誘導劑量為0 15 0 3mg kg 因可能抑制腎上腺皮質功能 故不宜連續(xù)靜脈輸注七氟醚 吸入0 5 1MAC時 CBF增加 ICP增高 而腦代謝降低 腦血流自動調節(jié)功能受損 吸入4 5 高濃度時EEG呈現興奮狀態(tài) 但其誘導和蘇醒均快 仍不失為神經外科手術較好的吸入全麻藥 非去極化肌松藥 阿曲庫銨 順阿曲 術中輸液原則 限制輸液速度 但不應引起嚴重低血容量或循環(huán)不穩(wěn)定 不輸含糖液 必要時輸入膠體液以維持適當膠體滲透壓 失血量少者可不必輸全血 維持HCT為30 35 監(jiān)測血糖濃度 保持在100 150mg 100ml為宜 糾正電解質紊亂 圍手術期監(jiān)測 1 無創(chuàng)或有創(chuàng)血壓監(jiān)測 2 心電圖持續(xù)監(jiān)測心率 心律 心肌有無缺血 3 脈搏氧飽和度判斷肺換氣功能及氧合 4 呼末二氧化碳分壓指導過度通氣 5 體溫監(jiān)測是否有高熱 6 尿量判斷循環(huán)狀態(tài) 7 中心靜脈壓指導補充血容量 8 動脈血氣判斷酸驗失衡 9 腦電圖監(jiān)測術中癲癇誘發(fā) 10 誘發(fā)電壓監(jiān)測腦干視覺 聽覺和外周神經通路的功能完整性 11 經顱多普勒可監(jiān)測腦血流 心前區(qū)多普勒可監(jiān)測空氣栓塞 12 腦氧飽和度監(jiān)測可反映腦氧供需平衡 13 顱內壓監(jiān)測可準確測得顱內壓值 即時相關處理 顱內壓及其增高的臨床表現 高血壓心動過緩周期性呼吸癲癇發(fā)作CT上可見中線偏移 降低顱內壓的方法 1 體位2 過度通氣 PaCO225 30mmHg 腦酸中毒時 腦血管麻痹 過度通氣效果不佳3 腦脊液引流4 脫水劑 甘露醇0 25 1 0g kgIV 5 利尿劑 速尿1mg kgIV 6 糖皮質激素 10 20mg 7 靜脈麻醉藥 腦水腫 發(fā)病機理 血管原性腦水腫 BBB破壞細胞外 早期 擴張度小 5 細胞毒性腦水腫 細胞內 全程 滲透壓性腦水腫 甘露醇只能作用在正常腦區(qū) 加重間隙水腫 間質性腦水腫 非滲透性利尿劑 血管源性腦水腫血腦屏障功能的破壞 腦挫傷BBB破壞 大分子物質通過細胞間隙 細胞外水腫 高濃度蛋白質 血漿成份 主要在腦白質 白質細胞外間隙 800 灰質150 200 白質間隙大于灰質4 6倍 腦水腫主要在白質進展其速度取決于血管內靜水壓 腦實質組織壓之差 開顱后急性腦膨出 腦水腫的誘發(fā)原因 術中腦組織被牽拉 壓迫腫瘤 膠質瘤 未全切術中長期低血壓 缺氧損傷重要動脈或靜脈鞍區(qū)或下丘腦區(qū)手術癲癇發(fā)作血管痙攣 SAH 惡性高熱 腦水腫的預防和處理 圍術期保證氣道通暢 氧供 穩(wěn)定腦灌注壓 減輕對腦組織的牽拉 處理 脫水利尿 不主張任何形式的過度通氣皮質激素 糖皮質激素 亞低溫 早期 及時 3 5天 手術減壓 顱腦損傷與低氧血癥 病因吸入氧分壓太低 通氣量不足 肺彌散功能障礙 肺通氣 灌流比例失調對機體的危害1 缺氧 無氧代謝產物 乳酸代謝性酸中毒 臟器功能失調 能源供應不足 鈉泵功能失調 K 外流Na H 內流 高鉀血癥 細胞內酸中毒 神經毒性物質增加 血腦屏障破壞 2 對神經系統(tǒng)的影響CMRO23ml 100g min一旦停止吸氧PjVO2 2 67kPa 昏迷3 對循環(huán)系統(tǒng)的影響 心肌耗氧量10ml 100g min 急性缺氧早期 化學感受器 興奮交感神經 HR MAP CO 腦血管及冠狀動脈擴張而肺 腹腔 腎等內臟血管收縮 加重臟器的損害 腦保護的主要措施 原則 1 擴充血容量提高腦灌注壓2 改善血液粘滯性 中度血液稀釋 3 擴張血管 改善腦微循環(huán)預防或治療腦水腫的方法 1 亞低溫2 巴比妥類3 鈣通道組滯劑 尼莫地平等 稀釋性低鈉 SIADH 的治療 治療原則 限水 必要時補鈉補鈉方法 250ml d血Na 115 120mmol L伴有精神癥狀輸入3 高滲鹽水1 2ml kg h可以增加血Na1 2mmol L h每小時測量血鈉1次24h增加不能 12mmol L血清鈉不能 130mmol L 水 電解質紊亂的預防 預防圍術期動態(tài)檢測出入量 電解質 體重 血色素 紅血球比積 血漿蛋白 尿比重 一旦出現尿量增多 特別在下丘腦附近手術時應檢測小