病例對照研究00651.ppt

Case controlstudyRetrospectivestudy 1 分析流行病學(xué)方法 現(xiàn)況研究描述流行病學(xué)監(jiān)測觀察法生態(tài)學(xué)研究病例對照研究分析流行病學(xué)隊列研究流行病學(xué)研究方法臨床試驗實驗法 實驗流行病學(xué) 現(xiàn)場實驗社區(qū)干預(yù)實驗數(shù)理法 理論流行病學(xué) 第一節(jié)病例對照研究 導(dǎo)學(xué) 1 掌握病例對照研究的基本原理 特點及資料的分析方法 2 熟悉病例對照研究的類型 設(shè)計與實施 偏倚及其控制以及用途及優(yōu)缺點 3 了解病例對照研究研究樣本量的計算 病例對照研究是分析流行病學(xué)研究方法中最基本 最重要的研究方法 需時短 得結(jié)論快 用于初步探討和驗證疾病的危險因素 方法簡單 應(yīng)用廣泛 病例對照經(jīng)典案例 反應(yīng)停與嬰兒海豹肢畸形 母親妊娠期服用己烯雌酚與年輕女性陰道腺癌 早產(chǎn)兒吸入高濃度氧與晶狀體纖維組織增生癥 年輕女性陰道腺癌與母親妊娠期服用乙烯雌酚的關(guān)系 研究背景研究步驟研究結(jié)果 實例 乙烯雌酚 陰道腺癌 研究背景 美國波士頓Vincent紀(jì)念醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)生Herbst發(fā)現(xiàn) 1966 1969年收治7例陰道腺癌患者 均為15歲 22歲女青年 通常陰道癌占女性生殖系統(tǒng)癌的2 陰道腺癌僅占陰道癌的5 10 非常罕見 而這7例全是腺癌 過去年齡均大于25歲 而這7例全在15歲 22歲之間 Herbst對陰道腺癌危險因素進行探索7例病人加上另一個醫(yī)院的 例陰道腺癌患者作為病例組每個病人配4個對照 共32個對照調(diào)查員用標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查表對病例 對照與她們的母親進行了調(diào)查 經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理后的主要結(jié)果見表1 研究步驟 表1陰道腺癌病例與對照的母親主要暴露因素的比較 研究結(jié)果 研究結(jié)果 在比較的因素中 只有三個因素有顯著差別母親懷孕期間使用過己烯雌酚激素治療 P 0 00001 母親以前流產(chǎn)史 P 0 01 此次懷孕陰道出血史 P 0 05 因有后兩個因素存在才使用己烯雌酚治療做出結(jié)論 母親在妊娠早期服用己烯雌酚使她們在子宮中的女兒以后發(fā)生陰道腺癌的危險性增加 內(nèi)容 一 病例對照研究的基本原理 特點二 病例對照研究的類型三 病例對照研究的設(shè)計與實施四 偏倚及其控制五 資料的收集 整理與分析六 病例對照研究的用途及優(yōu)缺點 一 基本原理與特點 一 基本原理以確診患某種特定疾病的病人作為病例組 以不患該病但具有可比性的個體作為對照組 通過追溯既往暴露史 測量并比較兩組對假設(shè)危險因素的暴露比差異 檢驗其危險因素與疾病之間是否存在統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián) 淺灰色表示病例 白色表示對照 深灰色表示暴露圖16 1病例對照設(shè)計研究思路示意圖 二 特點1 屬于觀察性研究2 從果到因的研究3 一次病例對照研究可研究多個因素與疾病的聯(lián)系4 適宜條件下亦可起到驗證病因的作用在驗證罕見病的病因時 病例對照研究有時是唯一可行的研究方法 二 類型 1 按研究目的分類 1 探索性病例對照研究 2 驗證性病例對照研究2 按目標(biāo)人群的來源分類 1 以人群為基礎(chǔ)的病例對照研究 2 以醫(yī)院為基礎(chǔ)的病例對照研究 3 按研究設(shè)計分類 1 成組研究 2 配比研究 1 成組研究 在病例和對照人群中分別選取一定數(shù)量的研究對象 僅要求對照數(shù)量等于或多于病例數(shù) 無其他特殊規(guī)定 其特點是簡便易行 可以獲得較多的信息 但不易控制混雜因素 常用于研究探索的初期階段 2 配比研究 配比 matching 以對結(jié)果有干擾作用的某些因素或特征作為配比因素 使對照組與病例組在匹配因素上保持相同的一種限制方法 1 個體匹配 配對 病例與對照以個體為單位匹配 可1 1 1 2 1 3 1 M 2 成組匹配 也稱群體匹配或頻數(shù)匹配 要求對照組與病例組在匹配因素的比例上相同 三 研究設(shè)計與實施 一 提出可疑危險因素 二 確定目標(biāo)人群 三 研究對象的選擇 四 樣本含量的估計 五 研究因素的選擇和測量 三 研究對象的選擇 基本原則 代表性 病例要足以代表總體病例 對照要足以代表原人群中的非患病人群 可比性 病例與對照組在除患病因素外其他主要特征方面無明顯差異 1 病例的選擇 1 病例的選擇原則 納入病例組的病例應(yīng)該足以代表患病的總體 診斷正確可靠必須有暴露于研究因素的可能性 還應(yīng)該對其人口學(xué)特征 如年齡 性別 種族等 和其他影響因素做出明確的規(guī)定 盡量選擇新發(fā)病例 2 病例的來源 來自一般人群 來自醫(yī)院病例 3 病例的類型 新發(fā)病例 現(xiàn)患病例 死亡病例 不同來源病例的比較 不同類型病例比較 2 對照的選擇 1 對照選擇的原則 應(yīng)遵循具有代表性和可比性原則 注 必須是采用與病例相同的診斷標(biāo)準(zhǔn)明確被排除的非患者 2 對照的來源 必須來自產(chǎn)生病例的源人群中 若病例為從社區(qū)中診斷的所有病例 對照可以從社區(qū)一般人群中選擇1個樣本 若病例產(chǎn)生于一般人群的1個樣本中診斷的全部病例 則對照可以采自一般人群或其樣本中的1個亞人群中的非病例 若病例采自某個醫(yī)院診斷的全部病例 則對照產(chǎn)生于病例同一醫(yī)院的其他患者的樣本 不同來源對照的比較 不同來源對照比較 3 匹配和分層 匹配的條件或變量應(yīng)該是與疾病無直接關(guān)系的因素 如果匹配變量中包括了疾病的危險因素或病因 就不能正確分析該因素與疾病的關(guān)系 匹配條件或變量不宜太多 否則將給對照的選擇帶來困難 匹配比例一般可為1 1 1 2 1 3 最多不宜超過1 4 分層是指先按欲控制的混雜因素的不同組別將總體分層 然后從各層中按預(yù)定的比例隨機抽樣 例如 研究45歲以上人群中飲酒因素與心臟病的關(guān)系時 可將年齡分為4個組 45 50 55 60 按性別分男女兩組 將總體按不同的年齡 性別組分成4 2個層 然后從這些層中按一定比例隨機抽取病例和對照的樣本 這樣就可以使病例和對照中年齡 性別因素達到均衡一致 四 樣本含量的估計 決定樣本含量的因素 研究因素在對照人群中的估計暴露率 p0 預(yù)期暴露于該研究因素造成的相對危險度 RR 或比值比 OR 假設(shè)檢驗中第一類錯誤概率 假設(shè)檢驗中第二類錯誤概率 或檢驗效能 Power 1 1 非匹配病例對照研究的樣本含量估計 1 非匹配病例對照的樣本含量相等時 公式16 1 式中 和為標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)分布的分位數(shù) 當(dāng) 雙側(cè) 時 例1 擬研究吸煙與肺癌的關(guān)系 采用病例對照研究 設(shè)人群吸煙率為25 預(yù)期吸煙者因吸煙導(dǎo)致肺癌的RR為2 2 取 雙側(cè) 估計樣本含量n 按式16 1計算即病例組與對照組各需157人 2 非匹配病例數(shù) 對照數(shù) 1 c 則需要的病例數(shù)式中 和為標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)分布的分位數(shù) 2 匹配病例對照研究的樣本含量估計 1 1 1匹配設(shè)計 Schlesselman推薦的公式如下 式16 3 式中 m為結(jié)果不一致的對子數(shù) 則需要的總對子數(shù)M為 式16 4式中 例2 按1 1匹配病例對照研究方法探討孕婦口服某種藥物與嬰兒先天性心臟病的關(guān)系 估計有20 的孕婦口服該藥物 設(shè)RR 2 6 雙側(cè) 估計樣本含量 按式16 3和16 4計算 2 1 R匹配設(shè)計 依照如下公式計算 式中 五 研究因素的選擇和測量 因素的選定 包括所研究的因素 其他可疑因素和可能的混雜因素 因素的規(guī)定 調(diào)查前有明確的規(guī)定 定量 分級 因素的收集 病例組與對照組的調(diào)查項目相同 最好有記錄或材料作依據(jù) 客觀指標(biāo)更好 四 偏倚及其控制 一 常見的偏倚1 選擇偏倚 selectionbias 2 信息偏倚 informationbias 3 錯誤分類偏倚 misclassificationbias 4 混雜偏倚 confoundingbias 二 偏倚的控制應(yīng)在設(shè)計階段 實施階段和資料分析階段加以控制 設(shè)計階段應(yīng)加強科學(xué)設(shè)計 研究對象的選擇盡可能采用隨機抽樣原則 如果在醫(yī)院選擇病例 則應(yīng)從多個醫(yī)院選擇研究對象 并盡可能采用新發(fā)病例 實施階段收集的變量最好采用客觀指標(biāo) 減少調(diào)查偏倚 資料整理分析階段應(yīng)注意病例與對照兩組的均衡性 并利用分層分析方法 多因素分析方法處理 以排除混雜因素的作用 五 資料的收集 整理與分析 一 資料的收集資料大多數(shù)來源于調(diào)查人員使用專門設(shè)計的調(diào)查表直接詢問研究對象本人或家屬 也可由通訊 登記報告 職業(yè)史記錄等方式獲得 二 資料的整理 對原始資料的再核查 即對所收集的調(diào)查表逐個進行檢查 修正 驗收 歸檔等 資料分析前的準(zhǔn)備工作 如按分析要求進行分組 歸納 編碼 輸入計算機創(chuàng)建電子化數(shù)據(jù)庫 數(shù)據(jù)庫的清洗和邏輯檢查等 三 資料的分析1 描述性分析 1 描述一般特征對研究對象的一般特征 如病例和對照的性別 年齡 職業(yè) 疾病類型等進行描述 2 均衡性檢驗檢驗病例組和對照組之間除研究因素以外的各種特征是否齊同和近似 以考查組間的可比性 2 統(tǒng)計推斷 1 非匹配病例對照研究的資料分析 表16 1成組病例對照研究資料整理表 肺癌與吸煙關(guān)系的回顧性研究 統(tǒng)計學(xué)假設(shè)檢驗 檢驗病例組和對照組的暴露率的差異是否有統(tǒng)計學(xué)意義 當(dāng) 2 3 84時 P 0 05 有統(tǒng)計學(xué)意義 當(dāng) 2 3 84時 P 0 05 無統(tǒng)計學(xué)意義 計算暴露與疾病的關(guān)聯(lián)程度采用比值比 OddsRatio OR 來估計 比值 Odds 是指事物發(fā)生的概率與不發(fā)生的概率之比 病例組的比值對照組的比值 OR數(shù)值的意義OR值的意義 OR即暴露組的疾病危險性為非暴露組的多少倍 OR 1時 表示暴露與疾病無關(guān)聯(lián) OR 1時 表示暴露因素使疾病的危險性增加 稱為 正 關(guān)聯(lián) 即暴露因素為疾病的危險因素 OR 1時 說明暴露使疾病的危險度減少 稱為 負(fù) 關(guān)聯(lián) 即暴露因素為疾病的保護因素 OR數(shù)值范圍對暴露與疾病關(guān)聯(lián)的意義 OR值的可信區(qū)間 confidenceinterval CI 計算 用Miettnen氏 2值法 計算公式為 1 CI u為正態(tài)離差值 為檢驗水準(zhǔn) 當(dāng) 0 05時為95 CI 當(dāng) 0 01時為99 CI 例3 英國醫(yī)生Doll和Hill在1950年進行了吸煙與肺癌關(guān)系的病例對照研究 資料如表16 3 試進行分析 第一步 2檢驗 檢驗病例組和對照組的暴露率有無統(tǒng)計學(xué)顯著性 如何下結(jié)論 第二步 計算暴露與疾病的聯(lián)系強度OR OR ad bc 688 59 650 21 2 97 第三步 計算OR值的95 CI 95 CI 結(jié)論 OR值的95 CI為1 83 4 90 結(jié)果說明吸煙與肺癌高度有害 個體匹配病例對照研究的資料分析 資料整理 病例對照暴露史 a c b d 統(tǒng)計學(xué)假設(shè)檢驗 采用McNemar配對 2檢驗 計算如下所示 當(dāng)b c 40時 應(yīng)該使用校正公式 如果有統(tǒng)計學(xué)意義 則暴露與疾病存在關(guān)聯(lián) 進一步計算OR值 計算暴露與疾病的關(guān)聯(lián)強度 即OR值 OR c b b 0 計算OR值的95 CI Miettnen氏 2值法 例4 假定某研究者采用1 1匹配方法研究孕婦服用反應(yīng)停與嬰兒海豹肢樣畸形的關(guān)系 數(shù)據(jù)如表16 5所示 第一步 2檢驗 檢驗病例組和對照組的暴露率有無統(tǒng)計學(xué)顯著性 本例 2 480 769 6 63 20 01 則P 0 01 結(jié)論為拒絕無效假設(shè) 即兩組暴露率存在統(tǒng)計學(xué)差異 第二步 計算暴露與疾病的聯(lián)系強度OR 第三步 計算OR值的95 CI 95 CI 結(jié)論 OR值的95 CI為26 58 101 02 提示孕婦服用反應(yīng)停與嬰兒出生畸形存在高度關(guān)聯(lián) 六 用途及優(yōu)缺點 1 用途 病例對照研究主要用于探索性病因研究 亦可作為驗證病因研究的補充 用于疾病預(yù)防性與治療性研究 以評價效果和選擇治療方案 用于篩選與評價影響疾病預(yù)后的因素 以指導(dǎo)臨床實踐 用于中醫(yī)的病因病機研究和中藥的不良反應(yīng)等負(fù)性事件的研究 以推動中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展 2 優(yōu)缺點 優(yōu)點 特別適用于罕見病的研究 有時往往是罕見病病因研究的唯一選擇 省力 省