43例兒童卵巢惡性腫瘤臨床分析.doc

43例兒童卵巢惡性腫瘤臨床分析【關鍵詞】臨床分析 【摘要】 目的 探討兒童期卵巢惡性腫瘤的臨床特點和治療方法，以提高患者術后的生存質量。方法 回顧分析我院21年間收治的43例年齡14歲的卵巢惡性腫瘤患者的臨床資料。結果 患者平均年齡9.5歲，無有效的早期診斷方法，病理類型以生殖細胞來源為主（90%）。臨床分期期15例（34.9%），期3例（6.9%），期25例（58.1%），無期病例。3、5、10和15年的生存率分別為73%、59%、37%和32%。結論 手術是主要治療方法，a期患者宜選擇保守性手術，晚期患者應行擴大腫瘤減滅術，分析認為，臨床分期和病理類型是影響預后的主要因素。術后輔助治療能提高期生殖細胞腫瘤患者的生存率。關鍵詞 卵巢惡性腫瘤 兒童 手術治療卵巢腫瘤是婦科常見的腫瘤，占女性生殖器腫瘤的32%?？砂l(fā)生于任何年齡，但多見于生育期婦女。兒童期較少見，一旦發(fā)病，常為高度惡性，發(fā)展快，預后差。本文回顧了我院21年間收治的14歲以下的43例卵巢惡性腫瘤患者的臨床特點及治療方法，以尋求符合其年齡特點的合理的治療方案。1 資料與方法1.1 資料來源 我院自1979年10月2000年10月共收治年齡14歲的惡性卵巢腫瘤患者43例。1.2 研究方法 復習所有患者的病史和隨訪記錄，并選取存檔的病理切片復讀，根據世界衛(wèi)生組織關于卵巢惡性腫瘤的病理學診斷標準，確診為惡性卵巢腫瘤。按當時手術記錄，根據國際婦產科聯(lián)盟（FIGO）卵巢癌分期標準，重新分期。隨訪截止時間為2004年4月30日。生存時間指患者從術后確診為卵巢癌至患者死亡或隨訪截止日期。2 結果2.1 發(fā)病率 同期我院收治并經手術和病理證實的卵巢惡性腫瘤患者共2635例，其中年齡14歲者43例，占1. 63%。2.2 一般情況 43例患者，年齡最小5歲，最大14歲，平均9.5歲。其中510歲者7例，1114歲36例。2.3 臨床表現 小兒卵巢惡性腫瘤的臨床癥狀無特異性，主要體征為腹部腫塊、腹痛、腹脹、食欲減退、腹水及發(fā)熱等。因腹部腫塊就診的42例;腹痛39例;腹脹3例;在短期內因腹部腫塊生長迅速，出現食欲不佳明顯消瘦31例;發(fā)熱10例;腹水6例;1例晚期患者出現惡病質。少數患者出現尿頻、尿急、腹瀉及陰道流血等。超聲診斷:除4例外院行首次手術，資料不全外，其他均經手術證實盆腔內有腫物，最大131cm129cm93cm。放射免疫檢查，43例中13例為內胚竇腫瘤，AFP（甲胎蛋白）均為陽性，最高者為4000ng/L。2.4 臨床分期 43例中期15例，期3例，期25例（其中9例外院手術者以病情介紹為分期依據），無期病例。2.5 病理類型 詳見表1。表1 惡性卵巢腫瘤病理類型和臨床分期病理類型43例術后病理檢查顯示腫瘤類型為:來源于生殖細胞腫瘤的39例，上皮性腫瘤1例，性索間質腫瘤的3例。2.6 治療方式 均采取以手術為主，化療為輔，少數病例加用放療的治療原則。手術盡量徹底，以減輕化療的負荷。行患側附件切除+對側卵巢剖視術15例;患側附件+大網膜切除術8例;全子宮雙附件加大網膜切除術12例;患側附件+選擇性淋巴結清掃+大網膜切除術4例;全子宮雙附件+闌尾切除術2例;全子宮雙附件+盆腔淋巴結及腹主動脈旁淋巴結清掃術2例。2.7 術后輔助治療 本組43例中42例切口愈合后立即輔以化療（其中1例因瘦小體弱未行化療），19791993年我院采用的化療方案如下:（1）生殖細胞腫瘤的化療方案:AT1258，40mg/日，IV，第2、3天，5-Fu，1250mg/d，VD，第2、3天，共2周，DDP，40mg/d，IV，第1天，3例于化療結束后盆腔補充 60 Co照射組織量30004000rad，其中內胚竇瘤2例，無性細胞瘤1例。（2）性索間質腫瘤的化療方案:期 CTX 200mg/日 IV或 共6天TSPA 10mg/日 IVVCR 1mg/日 IV 第1日期 TSPA 10mg/日 IV 第2日 共4周期 5-Fu 500mg/日 VD 第3日 DDP50mg/日 IV 第4日（3）上皮性腫瘤的化療方案:VCR，1mg/日IV，第1日，KSM，400g/日IV，第2日，共4周，5-Fu，500mg/日VD，第3、4日。如若術后無殘余腫瘤每4周化療1次，連續(xù)3個療程后間隔改為3個月，連續(xù)化療2年。若術后有殘余腫瘤，每間隔4周化療1次，連續(xù)56個療程后間隔改為3個月，連續(xù)化療2年。由于知識的不斷更新，新的化療藥物不斷問世（1994年2004年）我院生殖細胞腫瘤改為PVB方案化療，DDP（順鉑）100mg/m 2 第1天，需水化;VP16100mg/m 2 第14天;BLM（平陽霉素）10mg/m 2 第25天，間隔28天為一療程，連續(xù)68療程。2.8 生存率及相關因素 2例分別于術后第1年和第2年失訪，隨訪率為95.3%。4例期患者術后生育健康嬰兒。7例期患者均在術后3年內死亡（存活時間2年2例）。本組患者3、5、10和15年生存率分別為73%、59%、37%和32%。通過分析顯示，臨床期別、病理類型及手術的徹底性等均影響預后。卵巢生殖細胞來源的腫瘤期患者術后輔加化療，對生存率的提高有一定作用。3 討論3.1 發(fā)病率 卵巢腫瘤是婦女常見的腫瘤，但在兒童期卻不多見。據洪氏報道，女性小兒卵巢惡性腫瘤占0.6%1.2% 1 ，但惡性度高，其中以生殖細胞來源的占60%，個別報道高達89% 2 ，我院21年間收治的卵巢惡性腫瘤共2635例，其中14歲以下兒童患者43例，占同期總病例數的1.63%，來源于生殖細胞腫瘤的占91%，與上述報道相似。3.2 診斷 兒童期卵巢惡性腫瘤，早期常因病史不清，癥狀不明顯，家長及醫(yī)生重視不夠而延誤診治，直至腹部包塊 巨大，腹痛劇烈方來就診。因此，對于兒童期女性，如有腹脹、腹痛、消瘦、貧血、發(fā)熱等癥狀和體征時，應高度警惕卵巢腫瘤之可能，以便早期診治。臨床采用肛腹診結合盆腔X線平片及腫瘤標志物（CA125、CA19-9、CA159等）檢查，術前診斷率高達90%以上 3 。此外內胚竇瘤和胚胎性癌可發(fā)生性發(fā)育過早，甲胎蛋白（AFP）上升，含有胚胎性癌及絨毛膜細胞癌成分的腫瘤患者促絨毛膜性腺激素（HCG）水平升高，故測定HCG和AFP水平有助于診斷。3.3 治療和預后 惡性卵巢腫瘤的治療，多采用腫瘤減滅術+大網膜+闌尾切除+盆腔、腹主動脈旁淋巴結清掃術，但該術式對患者今后的生理和心理發(fā)育造成極大影響。近年來，提出對惡性生殖細胞腫瘤尤其是期患者可保留子宮及健側附件。Koshiyama等 4 分析了21例40歲以下要求保留生育功能的惡性卵巢瘤患者的隨訪資料，認為對于早期a期患者保守性手術并不影響生存率。而c期上皮性惡性卵巢腫瘤患者在選擇保守術式時應慎重。因此臨床期的兒童惡性卵巢瘤患者無論何種病理類型均可以采用保守性手術，保留生育功能，并建議術中行對側卵巢剖視，送活檢，一旦發(fā)現轉移，以擴大手術范圍為妥。本組有15例期患者，11例行單附件切除+對側卵巢剖視（楔形切除），現均健在，最長已存活20年，其中4例已經生育?；熓侵饕妮o助治療措施，可用于病變廣泛，手術難以切凈者，也可用于復發(fā)者。但對a期患者術后是否化療一直有爭論，對于腫瘤局限在一側，病理類型分級較好的早期（a期）卵巢腫瘤患者可不加化療。本組1例無性細胞瘤患者a期，行患側附件+大網膜切除，術后因瘦小體弱未行化療，至今存活4年2個月。病理分級較差的惡性生殖細胞腫瘤患者術后無論臨床期別早晚均應加用化療，可選用PVB（DDP、VP16、BLM）等方案，連用68個療程即可。過度化療可能引起并發(fā)癥而增加患者的死亡率，降低今后受孕率。放療作為另一種輔助治療，對無性細胞瘤和顆粒細胞瘤等有一定療效，但可適用于期別較晚不保留生育功能的患者，本組2例術后輔加放療，1例無性細胞瘤期患者，外院患側附件切除后1年復發(fā)，我院補充化療加放療，至今存活19年。另1例為卵巢內胚竇癌期患者，外院切除患側附件，4個月后復發(fā)，我院補充切除全子宮+對側附件+大網膜，術后輔加化療及放療，3個月后死亡。參考文獻1 洪衛(wèi)，兒童卵巢惡性腫瘤的診治.現代婦產科進展，1989，（1）:53-54.2 鄭惠國，梁素娣.現代婦科治療學，廣州:廣東科技出版社，1988，285-288.3 Mann JR，Raafat F，Robinson K，et al.The United Kingdom Childrens Cancer Study Groups second germ cell tumor study:carboplatin，etoposide，and bleomycin are effective treatment for children with malignant extracranial germ cell tumors，with acceptable toxicity.J Clin Oncol，2000，18:3809-3818.4 Koshiyama