2005美國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南評介.doc

84 CH IN ESE JOURNAL OF PRACT ICAL IN TERNAL MED IC INE Jan 2007 Vo l127 No12指南論壇【編者按 】本期“指南論壇 ”特邀沈陽軍區(qū)總醫(yī)院韓雅玲教授撰寫了“2005美國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南評介 ”。同時還邀請了李悅、荊全民、周玉杰教授對該指南進(jìn)行解讀。目的在于規(guī)范 PC I適用指征及患者的術(shù)后治療 ,客觀評價PC I治療的結(jié)果 ,以進(jìn)一步提高 PC I的成功率和安全性 ,降低 PC I術(shù)后再狹窄的復(fù)發(fā)率 ?！爸改险搲?”是本刊新的探索、新的實踐 ?！爸改?”源于循證醫(yī)學(xué)實踐 ,源于大規(guī)模多中心試驗的結(jié)果 ,同時指南又反過來指導(dǎo)、規(guī)范臨床實踐 ,并接受實踐的驗證 ,在實踐中不斷完善和修正 。我們期待中國有更多的大規(guī)模 、多中心試驗 ,期待更多的適合中國國情的指南問世。誠摯地希望廣大讀者對本欄目提出建議和意見 ,以使“指南論壇 ”成為廣大內(nèi)科醫(yī)生須臾難離的良師益友。本刊編輯部2005美國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南【關(guān)鍵詞 】冠狀動脈疾病 ;指南 ;成功標(biāo)準(zhǔn) ;防治 ,并發(fā)癥KeywordsCo rona ry disease; Guideline; Successful Criteria; P reven tion and treatm ent, Comp lica tion 發(fā)布該指南修訂版以來的短短 4年期間 , PC I的技術(shù)、器械【文章編號 】1005 - 2194 (2007) 02 - 0084 - 05及圍手術(shù)期用藥取得了令人矚目的進(jìn)步。藥物洗脫支架2005美國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南評介(DES)作為 PC I發(fā)展的第 3個里程碑迅速改變了冠狀動脈疾病治療的現(xiàn)狀 。與 2001年 ACC /AHA 修訂的 PC I指南及 2005年 3月發(fā)布的歐洲心臟病學(xué)會 PC I指南相比 ,新指 南的闡述內(nèi)容仍主要圍繞 PC I和輔助用藥的策略選擇及循韓雅玲 ,劉海偉證醫(yī)學(xué)證據(jù) ,尤其增補了有關(guān) DES在真實世界中應(yīng)用的循【中圖分類號 】R5【文獻(xiàn)標(biāo)志碼 】A韓雅玲 ,女。沈陽軍區(qū)總醫(yī)院副院長兼全軍心血管內(nèi)外科研究所所長 ,心內(nèi)證醫(yī)學(xué)新證據(jù)。該指南修訂版從多個層面幫助臨床醫(yī)師在日常臨床決策中權(quán)衡治療操作的風(fēng)險與獲益 ,其最終目的是為了改善患者的醫(yī)療狀況和保證患者的最大利益?，F(xiàn)擇其主要內(nèi)容評介如下?？浦魅巍ａt(yī)學(xué)博士 ,博士研 1PC I結(jié)果究生及博士后導(dǎo)師。主任醫(yī)師 ,專業(yè)技術(shù)少將。兼任全軍醫(yī)學(xué)科技委員會常委、全軍心內(nèi)科專業(yè)委員會主任委員 ,沈陽軍區(qū)醫(yī)學(xué)科技委員會副主任委員 ,遼寧省心血管內(nèi)科專業(yè)委員會副主任委員 ,中華醫(yī)學(xué)會第 23屆理事新指南依然首先闡述 PC I的轉(zhuǎn)歸。PC I結(jié)果是以成功和并發(fā)癥來評判 ,且與應(yīng)用介入器械及患者的臨床和解剖形態(tài)等因素有關(guān)。111PC I成功標(biāo)準(zhǔn)及并發(fā)癥 從手術(shù)、冠狀動脈造影和臨床 3個方面來定義 PC I手術(shù)成功。PC I成功應(yīng)當(dāng)是血管造影成功 ,且住院期間無嚴(yán)重臨床并發(fā)癥 死亡、心肌梗死(M I) 、急診冠脈旁路移植術(shù) ( CABG) 。目前冠狀動脈造等學(xué)術(shù)職務(wù) 。并兼任解放軍醫(yī)學(xué)雜志 、中國實用內(nèi)科雜志 副主編 ,中華心血管病雜志 、中華醫(yī)學(xué)雜志 等18種學(xué)術(shù)期刊編委。影成功判斷標(biāo)準(zhǔn)為殘余狹窄 5倍 )則與 1年不良后果有關(guān) 。因此 ,指 證據(jù) ) ;若 PC I后再次心絞痛同時有大面積存活心肌 ,或有南推薦所有 PC I術(shù)中或術(shù)后再次提示 M I體征或癥狀的患者 嚴(yán)重左主干疾病 (直徑狹窄 50% )同時不適合 CAB G的及有 PC I并發(fā)癥的患者 ,都應(yīng)在術(shù)后測定肌鈣蛋白 T或 I和 患者 ,可選擇 PC I治療 ( a類適應(yīng)證、C水平證據(jù) ) ;對不CK2MB (類適應(yīng)證 、B水平證據(jù) )。另外 ,指南認(rèn)為在術(shù)后 8 符合 類標(biāo)準(zhǔn) ,受累血管僅供血小面積存活心肌 、無心肌缺12 h所有 PC I患者可常規(guī)測定心臟標(biāo)志物 CK2MB 和 血的客觀證據(jù) 、PC I成功可能性小的病變、左主干病變且適(或 )肌鈣蛋白 T或 I,a類適應(yīng)證、C水平證據(jù) 。 合 CAB G、非嚴(yán)重病變 (冠狀動脈狹窄 75歲 ,尤其 80歲以上患者是并發(fā)癥危險增高的主要 變且正在接受藥物治療的患者 ,有 1處或多處嚴(yán)重病變、適臨床因素之一 ,多數(shù)患者合并了既往 M I,且更易發(fā)生充血 合 PC I且成功可能性高、不適合 CAB G、并發(fā)癥和病死率危性心力衰竭 。在高齡人群 ,盡管多數(shù)可耐受介入手術(shù) ,但是 險低的患者 ,可行 PC I( a類適應(yīng)證、B 水平證據(jù) ) 。1處經(jīng)皮和非經(jīng)皮血管重建治療的危險性均增高 ;在有關(guān) M I 或多處大隱靜脈橋局限性狹窄且不適合再次 CAB G的嚴(yán)重的 TIM I2IIB研究中 ,與非糖尿病患者比較 ,糖尿病患者的 6 病變 ,可選擇 PC I(a類適應(yīng)證、C水平證據(jù) ) ; 2支或 3支周病死率 (1116%對 417% ) 、1年病死率 (1810%對 617% )冠狀動脈病變中前降支近段存在病變且合并嚴(yán)重糖尿病或和 3年病死率 (2116%對 916% )均明顯增高。 左心室功能不全的患者 ,可考慮 PC I的有效性 ( b類適應(yīng)11212病變形態(tài) 、分類與并發(fā)癥的關(guān)系 目前對與不良結(jié) 證、B水平證據(jù) ) ;無創(chuàng)檢查無心肌損傷或缺血證據(jù)且尚未果有關(guān)的靶病變解剖形態(tài)進(jìn)行了廣泛研究。新指南修訂了 行藥物治療 ,或靶血管形態(tài)學(xué)提示成功可能性低 、嚴(yán)重左主過去 ACC /AHA的病變分類系統(tǒng) ,將靶病變分類為高度危 干病變且適合 CAB G的患者 ,不主張行 PC I( 類適應(yīng)證 、C險 (至少有一處 C型病變特征 )和非高度危險 (無 C型病變 水平證據(jù) ) 。指南同時指出 ,在 CCS 級心絞痛且為單支特征 ) 。任何解剖形態(tài)危險因素 (如多支血管病變、左主干 或多支冠狀動脈疾病患者 , PC I的主要受益是解除癥狀 ,這等 )合并存在的臨床情況 ,均可能增加并發(fā)癥發(fā)生率。大可通過藥物治療來實現(xiàn)。然而許多中重度穩(wěn)定型心絞痛或多數(shù)行擇期 PC I的患者出現(xiàn)死亡與冠狀動脈閉塞直接有 不穩(wěn)定型心絞痛 (UP)患者對藥物治療反應(yīng)較差 ,且常有嚴(yán)關(guān) ,且常與嚴(yán)重左心功能不全有關(guān)。與病死率增高有關(guān)的 重冠狀動脈狹窄 ,依據(jù)已有的研究結(jié)果 ,新指南認(rèn)為此類患血管造影變量包括多支血管病變、左主干或與之相當(dāng)?shù)墓?者可考慮行 PC I。狀動脈疾病、大面積心肌瀕危和受治段血管發(fā)出的側(cè)支血 212UP和非 ST段抬高心肌梗死 (N STEM I) 無嚴(yán)重合并管向大面積心肌供血等。 癥且冠狀動脈病變適合 PC I的患者 ,如出現(xiàn)強化抗缺血治2PC I指征療后再次心肌缺血、肌鈣蛋白水平升高、新出現(xiàn)的 ST段下移、充血性心力衰竭癥狀、新出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全或原有二211不同心絞痛的臨床表現(xiàn) PC I治療的候選人群其臨 尖瓣關(guān)閉不全加重 、LVEF降低、血流動力學(xué)不穩(wěn)定等臨床床表現(xiàn)可從無癥狀到癥狀嚴(yán)重或不穩(wěn)定并伴有不同程度的 表現(xiàn) ,或是 PC I術(shù)后 6個月內(nèi)、既往 CAB G史的患者 ,大量心肌損害 。依據(jù)加拿大心血管學(xué)會 ( CCS)心絞痛分級系 研究結(jié)果支持及早行 PC I治療 ( 類適應(yīng)證 、A水平證據(jù) ) ;統(tǒng) ,本指南針對心絞痛不同的嚴(yán)重程度分別闡述了 PC I治 對大隱靜脈橋血管局限性或多處狹窄且不適合再次施行療策略 。 CAB G、無高危特征、伴左主干嚴(yán)重病變 (直徑狹窄 50% )21111無癥狀缺血或 CCS分級 級或 級的心絞痛 如 且不適合 CAB G的 UP或 N STEM I患者 ,可行 PC I( a類適果同時 1支或 2支冠狀動脈有 1處以上嚴(yán)重狹窄 ,靶血管 應(yīng)證、C或 B水平證據(jù) )。供血大面積存活心肌或無創(chuàng)檢查顯示中度至嚴(yán)重缺血的患 213ST段抬高 M I( STEM I) 如 PC I操作可立即實施 (就者 ,其成功可能性高 ,并發(fā)癥和死亡的發(fā)生率低 ,可以行 診 90 m in內(nèi)完成球囊充盈 ) ,應(yīng)對癥狀出現(xiàn) 12 h內(nèi)或伴有PC I,指南推薦的指征為 a類 (B水平證據(jù) ) ;但在 2支或 3 新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯 (LBBB )的 STEM I患者 (包括正后壁 86 CH IN ESE JOURNAL OF PRACT ICAL IN TERNAL MED IC INE Jan 2007 Vo l127 No12M I)行直接 PC I,由技術(shù)熟練的醫(yī)師 (每年手術(shù)例數(shù) 75 作 36 h內(nèi)迅速糾正 ,否則不能挽救缺血心肌。例 ,每年完成 11例次 STEM I的 PC I)行介入手術(shù) 。該手 215CAB G后 PC ICAB G后早期 ( 200例 ,其中 血 ,通常說明血管橋失敗 ,常常由于血栓形成所致 ,可發(fā)生STEM I直接 PC I 36例 ,且能進(jìn)行心臟外科手術(shù) )和有經(jīng)驗 在大隱靜脈橋和動脈橋。只要技術(shù)上可行 , CAB G后早期的輔助人員的支持。年齡 75 歲伴 ST段抬高或新發(fā) 缺血患者應(yīng)行 PC I( 類適應(yīng)證 、B水平證據(jù) ) 。CAB G后數(shù)LBBB的 M I、發(fā)病 36 h內(nèi)發(fā)生心源性休克且休克發(fā)生 18 h 天內(nèi)可安全地橫跨吻合口做 PTCA。手術(shù)后第 1周 ,應(yīng)小心內(nèi)可完成 PC I的患者 ,應(yīng)行直接 PC I( 類適應(yīng)證、A 水平 行冠狀動脈內(nèi)溶栓治療 ;如缺血發(fā)生在術(shù)后 112個月 ,其證據(jù) ) 。3個注冊登記證明 ,臨床選擇施行血管重建治療的 病因通常是吻合口附近血管橋狹窄。這段吻合口狹窄 (無老年患者可明顯受益 (大約每 5例患者中有 1例 ) ,因此 , 論是動脈橋還是靜脈橋 )對球囊擴張反應(yīng)好 ,其長期預(yù)后年齡本身不應(yīng)影響患者接受早期血管重建治療。初步報道 較靜脈橋中段或近段吻合口狹窄好。大隱靜脈橋行 PC I的提示 ,與裸金屬支架 (BM S)相比 , DES用于 STEM I直接 PC I 患者 ,主張應(yīng)用遠(yuǎn)端血栓保護(hù)裝置 ( 類適應(yīng)證、B 級水平時 ,并不增加患者的危險 ;在嚴(yán)重充血性心力衰竭和 (或 ) 證據(jù) ) 。CAB G后 1年以上發(fā)生的缺血 ,通常反映血管橋和肺水腫 ( Killip 3級 )且癥狀發(fā)作 12 h之內(nèi)的患者中 ,應(yīng)行 (或 )自體冠狀動脈發(fā)生新的狹窄 ,后者適合 PC I( a類適直接 PC I,盡可能縮短就診 2球囊充盈時間 (即達(dá)標(biāo)時間 應(yīng)證、B水平證據(jù) )。在進(jìn)行 PC I時可以造成血流減慢 ,常90 m in, 類適應(yīng)證 、B水平證據(jù) ) 。但對年齡 75歲的患 可導(dǎo)致血栓形成 、遠(yuǎn)端栓塞和圍術(shù)期 M I。遠(yuǎn)端保護(hù)裝置能者 ,行直接 PC I的建議等級降為 a類。 SHOCK試驗等多 明顯降低大隱靜脈橋病變的栓塞并發(fā)癥。項研究顯示 ,接受 PC I的高?；颊咴诓∷缆式档头矫媸芤?216左主干病變 盡管采用乳內(nèi)動脈行 CAB G依然是治可能最大。在心源性休克患者應(yīng)用機械性血管重建治療替 療無保護(hù)左主干病變的“金標(biāo)準(zhǔn) ”,且已經(jīng)證明長期效果良代藥物保守治療 , 30 d病死率絕對降低 9%。藥物治療不 好 ,但隨著 BM S和 DES等新技術(shù)的出現(xiàn) ,已經(jīng)積累了對無能將休克快速逆轉(zhuǎn)時 ,推薦用主動脈內(nèi)囊反搏來穩(wěn)定血流 保護(hù)左主干冠狀動脈病變施行 PC I的經(jīng)驗 。有些研究已證動力學(xué)而使患者能接受進(jìn)一步介入治療 ;如由年 PC I手術(shù) 實 ,無保護(hù)左主干支架術(shù)可行 ,對經(jīng)過選擇的患者可能是一 75例 (或年 STEM I直接 PC I例數(shù) 90%患者達(dá)到 TMI I 23 23個月都應(yīng)常規(guī)行血管造影監(jiān)測。DES時代的研究已級血流 ; (3)直接 PC I患者的急診 CAB G率 2% ; (4) 85% 報道 , PC I術(shù)后 26個月應(yīng)常規(guī)行血管造影 ,如臨床有癥送到心導(dǎo)管室的患者即刻完成 PC I; (5)無心源性休克的患 狀或記錄到心肌缺血 ,則應(yīng)更早行血管造影 ( a類適應(yīng)者 ,校正危險的住院病死率 7%。否則 ,治療的重點應(yīng)是 證、C水平證據(jù) ) 。早期應(yīng)用溶栓治療 ,有指征時進(jìn)一步轉(zhuǎn)運施行 PC I。214溶栓失敗后的 PC I(補救 PC I) 靜脈溶栓治療能夠在3PC I患者術(shù)后治療90 m in內(nèi)恢復(fù) 50% 80%急性 STEM I患者的冠狀動脈前 目前 ,冠狀動脈支架術(shù)已成為接受 PC I治療患者的最向血流。對那些溶栓不成功的患者 ,應(yīng)用 PC I通常能夠恢 主要方法。在最新一輪注冊登記中 , 8316%的 PC I患者接復(fù)冠狀動脈前向血流。幾項研究已證實 ,M I相關(guān)動脈開通 受了支架 ,且全部受治病變中 7914%置入支架 。無論是置對急性 STEM I患者存活的明顯受益。如果年齡 400600 s) ,出血事BM S置入后應(yīng)每日口服 ASA 325 mg至少 1個月 ,雷帕霉素 件的發(fā)生率將會增加。近期有研究探討了 PC I術(shù)中使用低洗脫支架置入后應(yīng)至少服用 3個月 ,紫杉醇洗脫支架置入 劑量 UFH的安全性 ,經(jīng)驗性應(yīng)用 U FH 的方案是在 PC I手后至少應(yīng)用 6個月 ,以后應(yīng)長期每日口服 ASA 75162 mg 術(shù)開始時一次性給予 5 000 IU的 UFH ,這種抗凝治療的死( 類適應(yīng)證 、B水平證據(jù) ) 。 亡并發(fā)癥、M I和 48 h內(nèi)的急診再次血運重建發(fā)生率分別31112氯吡格雷 屬 ADP受體拮抗劑 ,為噻氯吡啶替代 為 117%、313%和 017%。由 于 PC I術(shù)后使用 U FH (尤其是藥物 。指南推薦 PC I術(shù)前應(yīng)給予負(fù)荷劑量的氯吡格雷以達(dá) 在合用了 GP b /a抑制劑的患者 )會增加患者出血事件到充分的抗血小板作用 ( 類適應(yīng)證 、A水平證據(jù) ) 。術(shù)前 的發(fā)生率 ,目前已不推薦對一般 PC I治療患者術(shù)后常規(guī)應(yīng)以至少 6 h口服 300 mg負(fù)荷劑量氯吡格雷的療效為最佳 用 UFH治療。在術(shù)后需要繼續(xù)抗凝治療的患者 ,皮下應(yīng)用(類適應(yīng)證 、B水平證據(jù) ) 。新指南認(rèn)為 ,對于術(shù)前 2 h給 UFH可能會比靜脈用藥更加安全 ,同時還可以減少患者治予大于 300 mg氯吡格雷負(fù)荷劑量的治療方案是合理的 ,但 療費用 。由于目前 GP b /a受體拮抗劑在 PC I圍術(shù)期尚須進(jìn)一步積累更多證據(jù)支持其有效性和安全性 ( a類 普遍使用 ,考慮到眾多醫(yī)生對出血并發(fā)癥的擔(dān)憂 ,新指南對適應(yīng)證、C水平證據(jù) ) 。PC I術(shù)后如置入 BM S,應(yīng)每日口服 UFH與 GP b /a受體拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用大篇幅進(jìn)行了詳75 mg氯吡格雷至少 1個月 (除非患者有出血危險性 ,此種 細(xì)闡述 ,認(rèn)為在沒有使用 GP b /a受體拮抗劑的患者 ,情況下氯吡格雷至少服用 2周 ) ,如置入雷帕霉素洗脫支 PC I時要求應(yīng)用 UFH使 ACT達(dá)到目標(biāo)值 ( H emoTec測量目架應(yīng)服用 3個月 ,置入紫杉醇洗脫支架應(yīng)服用 6個月 ,如患 標(biāo)值為 250 300 s; Hemochron測量目標(biāo)值為 300 350者無較高出血危險性 ,則以服用 12個月為最佳 ( 類適應(yīng) s)。為避免出現(xiàn)抗凝過度 ,可根據(jù)體重調(diào)整 UFH 應(yīng)用劑證、B水平證據(jù) ) 。值得注意的是 ,對無保護(hù)左主干、左主干 量 。如單次應(yīng)用 UFH未能使 ACT達(dá)標(biāo) ,可再次補充 2 000分叉病變 ,或只有最后 1支供血血管的患者 ,亞急性血栓形 5 000 IU的 UFH治療 ;當(dāng) ACT值降至 150180 s時可拔成是非常危險或致命的事件。由于缺乏大規(guī)模隨機對照試 除動脈鞘管 。使用 GP b /a受體拮抗劑的患者 ,抗凝治驗的結(jié)果 ,新指南推薦對于這些患者 ,首先依據(jù)血小板聚集 療要求的 ACT目標(biāo)值為 200 s,單次使用 UFH的劑量應(yīng)減試驗的結(jié)果 (血小板聚集抑制 50% ) ,將氯吡格雷的劑量 為 5070 IU / kg;同時建議對使用 GP b /a受體拮抗劑增加至每日 150 mg( b類適應(yīng)證、C水平證據(jù) ) 。盡管其 的患者 PC I術(shù)中 ACT目標(biāo)值應(yīng)小于 300 s。 PC I術(shù)后應(yīng)用他抗血小板藥物和 ASA有相似作用 ,但只有抵克力得和氯 GP b /a受體拮抗劑治療的患者沒必要繼續(xù)使用 U FH。吡格雷及 GP b /a受體拮抗劑可用于對 ASA過敏患者 31212低分子質(zhì)量肝素 (LMW H ) 目前 LMWH在 PC I圍行 PC I時的抗血小板替代藥物。鑒于氯吡格雷可增加 術(shù)期的應(yīng)用日益廣泛 ,幾乎所有用于評判 LM HW 有效性和CAB G術(shù)患者出血的危險性 ,指南認(rèn)為氯吡格雷在無明確 安全性的臨床研究選用的都是依諾肝素。由于這些研究發(fā)冠脈病變的患者中提前 57 d使用仍有爭議。 現(xiàn)接受依諾肝素治療的 PC I患者缺血性事件并發(fā)癥和出血31113GP b和 a受體拮抗劑 是一類最強效的抗血 事件的發(fā)生率低于 UFH治療的患者或與 UFH治療相當(dāng) ,小板藥物 ,近年相關(guān)的臨床證據(jù)不斷增多。在行 PC I的 UP 新指南認(rèn)為 , LMWH在 PC I中的應(yīng)用仍須進(jìn)一步探討。指和 N STEM I患者中 ,若未給予氯吡格雷 ,應(yīng)給予 GP b /a 南推薦在 UP和 N STEM I患者的 PC I治療中 , LMWH可作為受體拮抗劑 ( 類適應(yīng)證 、A 水平證據(jù) )。但如已服用氯吡 UFH的替代藥物使用 ( b類適應(yīng)證、B 水平證據(jù) ) ,但在格雷 ,行 PC I術(shù)時給予 GP b /a受體拮抗劑的等級則降 STEM I患者 PC I治療時 ,使用 LM HW 作為 UFH 替代藥物為 類適應(yīng)證 。另外 ,指南推薦行 PC I的 STEM I患者 ,盡 的指征降為 b類 (B水平證據(jù) ) ?？赡茉缙诮o予阿昔單抗治療 ( 類適應(yīng)證、B 水平證據(jù) ) 。 31213比伐盧定 是一種直接凝血酶抑制劑 。盡管相關(guān)對擇期 PC I患者 ,指南認(rèn)為也可選擇給予 GP b /a受體拮抗劑 (類適應(yīng)證 、B水平證據(jù) ) 。對近年多項臨床試驗的臨床研究較少 (指南只描述了 R EPLACE22臨床對照研究 ) ,但與 UFH聯(lián)合 GP b /a抑制劑的療效相比 ,比伐的 M eta分析顯示 ,對于行 PC I的患者 ,尤其對 UP和 NSTE2 盧定在非高危患者 PC I治療中取得了與前者相同的療效 ,M I或存在其他臨床高危因素的患者 ,應(yīng)考慮靜脈給予 GP 且出血 (包括嚴(yán)重出血和輕度出血 )事件明顯減少 。因此 ,b /a受體拮抗劑 。同時 ,指南也強調(diào)了醫(yī)生應(yīng)該對 GP 指南推薦在 UFH導(dǎo)致血小板減少的患者中使用比伐盧定b /a受體拮抗劑治療的潛在危險有所注意 ,如出血風(fēng) 替代 UFH ( 類適應(yīng)證 、B水平證據(jù) ) 。在擇期 PC I治療的險 (尤其已服用氯吡格雷的患者 )、阿昔單抗 2次使用時的 低?；颊?,比伐盧定可作為 U FH 和 GP b /a拮抗劑的超敏反應(yīng)等。 替代藥物 ( a類適應(yīng)證、B水平證據(jù) )。 88 CH IN ESE JOURNAL OF PRACT ICAL IN TERNAL MED IC INE Jan 2007 Vo l127 No12 【文章編號 】1005 - 2194 (2007) 02 - 0088 - 034特殊問題411再狹窄 常見的再狹窄包括 PTCA 和支架術(shù)后再狹窄。PTCA術(shù)后或 PTCA +應(yīng)用斑塊消蝕裝置術(shù)后發(fā)生再準(zhǔn)確掌握經(jīng)皮冠狀動脈狹窄的患者 ,如果解剖因素適合 ,可用冠狀動脈支架再次介入治療 (a類適應(yīng)證、B 水平證據(jù) )。支架術(shù)后再狹窄采介入治療的指征用常規(guī) P TCA 治療后殘余狹窄仍較嚴(yán)重時 ,應(yīng)用支架術(shù)能改善即刻結(jié)果。支架術(shù)后再狹窄也可采用放射治療 ( a李 悅 ,盛 力類適應(yīng)證、A 水平證據(jù) ) 。 ISAR2DESIRE等研究表明 , DES治療再狹窄已經(jīng)顯示出良好的結(jié)果。因此 ,指南推薦可以【中圖分類號 】R5【文獻(xiàn)標(biāo)志碼 】A李悅 ,男。醫(yī)學(xué)博士、應(yīng)用 DES或攜帶另一種藥物的 DES行再次 PC I來處理支博士后、副教授、碩士研究生架內(nèi)再狹窄 ( a類適應(yīng)證、B水平證據(jù) ) 。導(dǎo)師 , 黑龍江省青年崗位能412DESDES在臨床真實世界的廣泛應(yīng)用使不斷涌現(xiàn)手。哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨的新證據(jù) ( RAV EL、SIR IUS以及 TAXU S系列試驗等 )支持床醫(yī)院心血管內(nèi)科一病房副使用 D ES。在一些亞組患者中 ,應(yīng)當(dāng)使用 DES替代 BMS主任兼院中心實驗室副主任。( 類適應(yīng)證 、A 水平證據(jù) ) 。由于目前證據(jù)不多 ,在有效兼任中國實用內(nèi)科雜志 特性和安全性尚未得到完全證實的病變 (在近期完成的多個邀編委 ,中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)標(biāo)志性研究中 ,口部病變 ,左主干、大隱靜脈橋和完全閉塞雜志 常務(wù)編委 ,中華醫(yī)學(xué)雜等病變均為排除標(biāo)準(zhǔn) ) ,可考慮應(yīng)用 DES ( b類適應(yīng)證、C志 (英文版 ) 評審專家 ,哈爾水平證據(jù) ) 。盡管目前 DES的應(yīng)用得到令人振奮的結(jié)果 ,濱市臨床合理用藥指導(dǎo)委員但仍有很多問題需要解決 ,如遲發(fā)性血栓、過敏反應(yīng)、隨訪會專家組成員 ,中國環(huán)境誘變時間相對較短、常用 DES的種類較少等。5展望劑學(xué)會會員。主持國家級 、省級科研課題 8項 ,獲黑龍江省科技成果二等獎 1項、三等獎 4項 ,獲黑龍江省教育廳和高PC I領(lǐng)域在過去 10年里得到了很大發(fā)展 ,預(yù)計在未來等教育學(xué)會教學(xué)成果獎 2項 ,在國內(nèi)外核心期刊發(fā)表論文幾年內(nèi)還將繼續(xù)發(fā)展。支架置入術(shù) ,尤其 DES的廣泛應(yīng)