妊娠期糖尿病的診治進(jìn)展.ppt

妊娠期糖尿病的診治進(jìn)展 CurrentOpinionsintheDiagnosisandManagementofGestationalDiabetesMellitus 妊娠期糖尿病的診治進(jìn)展 概述GDM的篩查和診斷GDM孕婦的孕期管理和治療其他相關(guān)妊娠合并癥的藥物治療對(duì)GDM孕婦糖代謝的影響GDM孕婦再次妊娠的糖耐量狀況和遠(yuǎn)期糖尿病的預(yù)測因素 概述 Overview GDM概述 定義病理生理基礎(chǔ)合并癥 定義 妊娠合并糖尿病是孕期最常見的合并癥之一 發(fā)生率可高達(dá)5 20 定義 在妊娠期首次發(fā)生或首次診斷的對(duì)碳水化合物的耐受性減低 臨床上稱為 妊娠期糖尿病 WHO 1997 約占妊娠婦女的2 8 病理生理基礎(chǔ) 妊娠期間 母體會(huì)發(fā)生一系列有利于母胎交換和胎兒生長發(fā)育的代謝變化 對(duì)胰島素的敏感性下降 餐后血糖較非孕期升高 胰島素分泌量的反應(yīng)性增高 孕晚期母體胰島素的分泌量是孕前的3 4倍 胰島B細(xì)胞儲(chǔ)備不足的孕婦則可能發(fā)生糖耐量異常 合并癥 未能得到及時(shí)診斷和妥善處理的GDM可引起 巨大兒胎兒畸形先兆子癇 難產(chǎn)的發(fā)生率及母嬰圍產(chǎn)死亡率增加孕婦以后發(fā)生糖尿病其他 GDM的篩查和診斷 ScreeningandDiagnosisofGDM GDM的篩查和診斷 GDM篩查和診斷的意義診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)GDM篩查的研究GDM的高危因素GDM篩查合適的時(shí)間 GDM篩查和診斷的意義 GDM早期診斷具有重要意義 通過及時(shí) 積極的治療可以使巨大兒的發(fā)生率下降 減少產(chǎn)傷和剖宮產(chǎn) 減少新生兒低血糖的發(fā)生率 使GDM的母嬰圍產(chǎn)死亡率接近人群平均水平 GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn) 孕期葡萄糖篩查試驗(yàn) glucosescreeningtest GST 是在普通人群中及時(shí)發(fā)現(xiàn)GDM的重要方法 1963年 O sullivan等首先報(bào)道了口服糖耐量篩查對(duì)診斷GDM的意義 并提出了GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn) 見表1 GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn) 美國糖尿病資料組 NDDG 1977年制定了100g葡萄糖耐量試驗(yàn) oralglucosetolerancetestOGTT 正常值 見表1 表1孕期100g 3小時(shí)OGTT的不同診斷標(biāo)準(zhǔn) 其他診斷標(biāo)準(zhǔn) 在WHO的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)的是75克 2小時(shí)OGTT 較NDDG方法簡單 漏診率低 但與預(yù)后的相關(guān)性差 有學(xué)者建議使用更嚴(yán)格的OGTT正常標(biāo)準(zhǔn) 但目前尚缺少有利的材料證明這種更嚴(yán)格的方案有利于減少巨大兒的發(fā)生率 減少剖宮產(chǎn)率 或改善母嬰預(yù)后 對(duì)GDM篩查的研究 北京協(xié)和醫(yī)院等 根據(jù)NDDG推薦的100gOGTT的正常值 一項(xiàng)指標(biāo)異常者 診斷為糖耐量低減 IGT 兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上異常者診斷為GDM 根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)對(duì)1935例孕婦進(jìn)行了回顧性研究 研究結(jié)果 1 結(jié)果顯示50gOGT異常者569人 占29 4 100gOGTT中 IGT者61人 占3 15 GDM者74人 占3 82 不同孕周之間IGT及GDM發(fā)生率無顯著差異 見表2 表2孕婦50g及100g糖耐量篩查結(jié)果與孕周關(guān)系 研究結(jié)果 2 1935例中巨大兒108例 占5 58 OGT正常的1366例中巨大兒38例 占2 78 OGT異常的569例中巨大兒47例 占8 26 61例IGT孕婦中分娩巨大兒11例 占18 03 診為GDM的74例孕婦中分娩巨大兒12例 占16 22 見表3 表3OGT正常與異常 IGT GDM分娩巨大兒的發(fā)生率 GDM的篩查合適的時(shí)間 研究表明在孕24周以后應(yīng)盡可能及早對(duì)孕婦進(jìn)行50gOGT篩查 以便能有充分時(shí)間對(duì)異常者進(jìn)行治療 尤其對(duì)于有高危因素的人群更應(yīng)予以重視 必要時(shí)重復(fù)篩查 GDM的高危因素 1 既往有流產(chǎn) 胎死宮內(nèi) 畸胎 巨大兒 新生兒不明原因死亡史等肥胖 體重指數(shù) 0 24 既往有糖尿病史糖尿病家族史 GDM的高危因素 2 孕期反復(fù)霉菌性陰道炎史孕期間斷兩次發(fā)現(xiàn)糖尿年齡 30歲妊娠次數(shù) 3次 對(duì)高危孕婦的篩查 對(duì)于高危孕婦 必要時(shí)可提早50g葡萄糖實(shí)驗(yàn) 甚至可以在第一次產(chǎn)前檢查時(shí)就安排OGT 以及早發(fā)現(xiàn)和治療IGT或GDM 對(duì)于50克糖正常的高危孕婦可于孕24 28周重復(fù)100g 3小時(shí)OGTT 哪些人不需要篩查 1997年美國糖尿病協(xié)會(huì)提出的選擇性篩查方案認(rèn)為 年齡 25歲 正常體重 且沒有高危家族史和血統(tǒng)的孕婦可以不進(jìn)行OGT篩查 其安全性和經(jīng)濟(jì)學(xué)意義尚待評(píng)價(jià) GDM孕婦的孕期管理和治療 ThemanagementandmedicationoptionsofGDM GDM孕婦的孕期管理和治療 管理原則藥物治療治療計(jì)劃飲食控制胰島素治療GDM孕婦監(jiān)護(hù) GDM孕婦的管理原則 及早和嚴(yán)格地將血糖控制在滿意范圍內(nèi)是孕前糖尿病 DM 妊娠期管理和治療的明確目標(biāo) 對(duì)GDM的處理 原則上同樣是飲食控制為主 適量運(yùn)動(dòng) 密切監(jiān)測 必要時(shí)與藥物治療結(jié)合的綜合治療方案 目前仍沒有統(tǒng)一的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn) GDM孕婦的藥物治療 傳統(tǒng)的口服降糖藥因其潛在的致畸作用 并可能引起新生兒持續(xù)性低血糖等 一般在妊娠后不宜使用 目前比較公認(rèn)的可以安全用于妊娠期控制血糖的藥物主要是胰島素 GDM孕婦的治療計(jì)劃 美國婦產(chǎn)科學(xué)會(huì) ACOG 1994年提出的GDM治療計(jì)劃建議 每個(gè)GDM孕婦都應(yīng)該進(jìn)行飲食調(diào)節(jié) 如果飲食控制后空腹血糖仍大于105mg dl 或餐后兩小時(shí)血糖大于120mg dl就應(yīng)該考慮應(yīng)用胰島素 飲食控制 1 根據(jù)孕前體重及孕期體重增加來計(jì)算熱量攝入 對(duì)于孕前體重正常 BMI20 26 的孕婦 每日供給熱量30kcal kg 肥胖的孕婦 BMI 27 25kcal kg 日 孕晚期每增加1孕周 熱量供給增加3 注意避免發(fā)生低血糖 飲食控制 2 一般飲食的成分要求碳水化合物50 55 蛋白質(zhì)20 25 每天最少75g 脂肪20 25 飽和脂肪 3 三餐的能量分配 一般早餐要占全天能量的20 午餐 晚餐各35 另外每兩餐間加餐各5 有條件的應(yīng)在專門的營養(yǎng)科醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整飲食 胰島素治療 對(duì)于飲食控制多久后的血糖水平可以作為是否應(yīng)用胰島素的判定標(biāo)準(zhǔn) 目前尚無世界統(tǒng)一意見 有臨床研究認(rèn)為 FBG 95mg dl的孕婦可以在診斷后一周甚至更早開始胰島素治療 其他患者飲食控制的觀察時(shí)間一般應(yīng)在2周以上 IGT和GDM孕婦中 最終需要胰島素治療的分別為34 和46 GDM孕婦的監(jiān)護(hù) 無論是飲食控制還是胰島素治療期間 都要定期監(jiān)測血糖 穩(wěn)定前最好每日多次測血糖 每周1 2次血糖檢測不足以說明GDM控制的情況 在胎兒監(jiān)測方面 估計(jì)體重過大 生長比例失調(diào) 腹圍 頭圍比值增加 臟器肥大 脂肪過度沉積等 都是胎兒宮內(nèi)生長過度的標(biāo)志 與孕婦的高血糖狀態(tài)引起胎兒胰島素分泌的反應(yīng)性升高有關(guān) 一般在孕28 32周最為明顯 其他相關(guān)妊娠合并癥的藥物治療對(duì)GDM孕婦糖代謝的影響 RelatedmedicationduringpregnancyforGDM 其他相關(guān)妊娠合并癥的藥物治療對(duì)GDM孕婦糖代謝的影響 合并用藥問題降壓藥的選擇早產(chǎn)兒用藥 合并用藥問題 GDM孕婦早產(chǎn) 妊高征的發(fā)生率 以及新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生率都高于糖耐量正常的孕婦 所以在孕期常會(huì)面臨合并應(yīng)用其他藥物治療的問題 降壓藥物的選擇 常用的降壓藥物有肼苯達(dá)嗪 受體阻斷劑 Ca拮抗劑等 受體阻斷劑可能加重胰島素引起的低血糖 一般慎用于GDM孕婦 特別是應(yīng)用胰島素治療的患者 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑 ACEI 因其潛在致畸性 孕期很少應(yīng)用 早產(chǎn)兒用藥 擬交感活性藥物以及用于促胎肺成熟的地塞米松等 可能使血糖升高 并可能誘發(fā)酮癥酸中毒 所以 GDM的孕婦先兆早產(chǎn)的治療一般首選硫酸鎂 需要應(yīng)用 擬交感活性藥物 地塞米松時(shí) 要注意監(jiān)測血糖 必要時(shí)輔以胰島素 GDM孕婦再次妊娠的糖耐量狀況和遠(yuǎn)期糖尿病的預(yù)測因素 PriorGDMasanindexforrecurrenceorDMinfuture GDM孕婦再次妊娠的糖耐量狀況和遠(yuǎn)期糖尿病的預(yù)測因素 根據(jù)WHO和ADA的建議 GDM的孕婦產(chǎn)后都應(yīng)該隨訪糖耐量的變化 一般GDM孕婦終止妊娠后血糖會(huì)很快恢復(fù)正常 少數(shù)需要超過4個(gè)月甚至1年的時(shí)間 甚至終生不能恢復(fù) GDM孕婦再次妊娠的糖耐量狀況和遠(yuǎn)期糖尿病的預(yù)測因素 GDM史是后續(xù)妊娠發(fā)生糖耐量異常的最重要的高危因素之一 再次發(fā)生GDM的可能性高達(dá)52 69 一次妊娠50g 1hrOGT正常 140mg dl 的婦女 即使合并有肥胖等其他高危因素 4年內(nèi)再次妊娠中發(fā)生GDM的可能性仍遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于人群平均水平 GDM孕婦再次妊娠的糖耐量狀況和遠(yuǎn)期糖尿病的預(yù)測因素 關(guān)于GDM對(duì)以后發(fā)生DM的預(yù)測價(jià)值各家說法不一 有研究表明 GDM孕婦易發(fā)生DM 發(fā)病率隨時(shí)間延長而增高 許多隨訪研究都在探討那些因素與GDM將來發(fā)生DM有關(guān) 目前比較公認(rèn)的預(yù)測因素有OGT