小兒壓瘡評(píng)估量表.doc

格拉摩根小兒壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估量表 姓名： 性別: 年齡： 科室： 床號(hào)： 住院號(hào) ： 、 評(píng)估項(xiàng)目分值兒童移動(dòng)時(shí)存在較大困難或?qū)е虏∏閻夯?20缺乏協(xié)助情況下無(wú)法改變體位/控制身體的移動(dòng)/全身麻醉 15輕微移動(dòng)但低于該年齡段應(yīng)有的移動(dòng)能力 10與年齡相符的正常移動(dòng)能力 0設(shè)備/物體/堅(jiān)硬的表面/壓迫或與皮膚摩擦 15明顯的貧血(Hb38(100F) 1不良的外周循環(huán)灌注情況(肢端冰冷/毛細(xì)血管再充盈時(shí)間2秒/皮膚發(fā)冷有瘀斑) 1營(yíng)養(yǎng)不良(無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食/無(wú)法吸收/腸內(nèi)喂飼和不經(jīng)靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)液補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)) 1低血漿白蛋白(3.5g/dl) 1體重低于10%分位數(shù) 1失禁(與年齡不相符的) 1總分采取的措施(是/否書(shū)寫(xiě)小兒護(hù)理記錄)簽名危險(xiǎn)因素(如無(wú)法得到血漿蛋白或血紅蛋白等數(shù)據(jù)，填NK未知及給0分)格拉摩根量表使用說(shuō)明小兒壓瘡形成的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估在入院當(dāng)時(shí)即需評(píng)估每天及患兒病情發(fā)生明顯變化時(shí)重新評(píng)估分值20兒童移動(dòng)時(shí)存在較大困難或?qū)е虏∏閻夯纾?體位變換時(shí)血氧飽和度下降的輔助通氣兒童-特定體位下患兒出現(xiàn)低血壓-頸椎損傷致體位受限的兒童-肢體攣縮畸形致僅在特定體位時(shí)保持舒適的兒童15缺乏協(xié)助情況下無(wú)法改變體位。 如：-無(wú)法自行移動(dòng)，但在照顧者協(xié)助下可以移動(dòng)或改變體位的兒童；-全麻或靜脈麻醉的兒童-無(wú)法控制身體移動(dòng)。如：可以移動(dòng)，但為非自主性的(重復(fù)性運(yùn)動(dòng)障礙性移動(dòng))，無(wú)法有意識(shí)地改變自身體位的兒童10輕微移動(dòng)但低于該年齡段應(yīng)有的移動(dòng)能力患兒具有改變自身體位的能力，但受限。如：發(fā)育遲緩的兒童，接受牽引治療移動(dòng)受限的兒童，或臥床的兒童0與年齡相符的正常移動(dòng)能力與生長(zhǎng)發(fā)育相符的移動(dòng)能力。如：-新生兒可以活動(dòng)四肢，但不能翻身；-1歲的嬰兒可以翻身，挪動(dòng)臀部或爬行，坐起身及立起身；15設(shè)備/物體/堅(jiān)硬的表面/壓迫或與皮膚摩擦任何物體壓迫或摩擦皮膚時(shí)間足夠長(zhǎng)或強(qiáng)度足夠大時(shí)均可引起壓力性損傷。(這些區(qū)域必須嚴(yán)密地觀察)如：血氧探頭，氣管內(nèi)管，面罩，導(dǎo)管/導(dǎo)線，厚重的衣物（抗血栓襪），石膏/夾板；1明顯的貧血(Hb38(100F)超過(guò)四小時(shí)體溫為38及以上記為1分；體溫低于38和/或發(fā)熱持續(xù)時(shí)間低于4小時(shí)記為0分；1不良的外周循環(huán)灌注情況(肢端冰冷/毛細(xì)血管再充盈時(shí)間2秒/皮膚發(fā)冷有瘀斑)在溫暖的環(huán)境中仍存在上述癥狀之一(即非環(huán)境低溫引起的)記為1分；1營(yíng)養(yǎng)不良無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食/無(wú)法吸收/腸內(nèi)喂飼和不經(jīng)靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)液補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)記為1分；已經(jīng)確診為營(yíng)養(yǎng)失衡(術(shù)前禁食除外)記為1分；1低血漿白蛋白(3.5g/dl)血漿白蛋白數(shù)據(jù)未測(cè)量標(biāo)記為NK及記為0分；1體重低于10%分位數(shù)兒童的體重低于生長(zhǎng)曲線上的10%分位數(shù)記為1分；1失禁(與年齡不相符的)如：四歲的兒童白天及夜晚都需要穿紙尿褲，包括在此范疇內(nèi)有特殊需要的兒童；潮濕性損傷不可與壓瘡相混淆； （專