胃癌5157182-課件（ppt-精）

胃癌 南平市第一醫(yī)院普外科唐忠 學(xué)時(shí)數(shù) 2學(xué)時(shí) gastriccarcinoma 講授目的和要求 1 掌握本病的診斷要點(diǎn)2 熟悉本病的臨床表現(xiàn)3 了解本病的病因 發(fā)病機(jī)制 講授主要內(nèi)容 病因和發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)治療 病因和發(fā)病機(jī)制 發(fā)病機(jī)制胃癌的發(fā)生是一個(gè)多因素 多步驟進(jìn)行性發(fā)展的過(guò)程相關(guān)癌基因 ras bcl 2相關(guān)抑癌基因 p53 APC DCC MCC相關(guān)生長(zhǎng)因子 EGF TGF 環(huán)境和飲食因素環(huán)境因素 火山巖地帶 微量元素比例失調(diào) 化學(xué)污染飲食因素 霉糧 霉制食品 腌制魚肉 咸菜 煙熏食物 增加胃癌發(fā)生危險(xiǎn)性牛奶 新鮮蔬菜 水果 VitC降低其發(fā)病率遺傳因素胃癌有明顯的家族聚集現(xiàn)象 浸潤(rùn)性胃癌有更高的家族發(fā)病傾向 幽門螺桿菌感染 HP與胃癌有共同的流行病學(xué)特點(diǎn) 胃癌高發(fā)區(qū)HP感染率高 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)示HP可誘發(fā)胃癌可能機(jī)制 1 HP導(dǎo)致的慢性炎癥 內(nèi)源性致突變?cè)葛つのs 腸化 不典型增生 癌變2 HP還原亞硝酸鹽 N亞硝基化合物是公認(rèn)的致癌物3 HP代謝產(chǎn)物促進(jìn)上皮細(xì)胞變異 癌前狀態(tài) 癌前疾病 指與胃癌相關(guān)的胃良性疾病癌前病變 指易轉(zhuǎn)變成癌組織的病理組織學(xué)變化腸型化生 分小腸型和大腸型異型增生 胃黏膜腺管結(jié)構(gòu)及上皮細(xì)胞失去正常的狀態(tài)出現(xiàn)異型性改變 組織學(xué)上介于良惡性之間 1 慢性萎縮性胃炎 CSG CAG 腸上皮化生 異型增生 癌變2 胃息肉 炎性息肉 多2cm的廣基息肉3 殘胃炎 畢 式胃大部切除術(shù)后10 15年發(fā)生 殘胃癌發(fā)生率約0 6 2 5 4 胃潰瘍 發(fā)生率約0 5 2 癌前疾病 病理 好發(fā)部位 胃竇 58 賁門 20 胃體 15 全胃或大部分胃 7 早期胃癌 指病灶局限且深度不超過(guò)黏膜下層的胃癌 而不論有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移早期胃癌分三型 進(jìn)展期胃癌 胃癌深度超過(guò)黏膜下層 侵及肌層者稱中期胃癌 侵及漿膜或漿膜外者稱晚期胃癌Borrmann分型 型 結(jié)節(jié)型 型 潰瘍局限型 型 潰瘍浸潤(rùn)型 型 彌漫浸潤(rùn)型 按分化程度 分化良好 分化中等 分化差按腺體的形成及粘液分泌能力又可分為 乳頭狀腺癌 分化良好管狀腺癌 分化良好低分化腺癌 分化較差粘液腺癌 又稱印戒細(xì)胞癌特殊類型癌 腺鱗癌 鱗狀細(xì)胞癌 類癌 未分化癌等 組織病理學(xué) 直接蔓延 直接侵入鄰近器官 淋巴轉(zhuǎn)移 最常見(jiàn) Virchow淋巴結(jié) 血行播散 以累及肝臟多見(jiàn) 腹腔內(nèi)種植 癌細(xì)胞脫落入腹腔種植于腸壁和盆腔 如種植于卵巢稱Krukenberg瘤 侵襲與轉(zhuǎn)移 臨床病理分期 1 胃癌TNM新分期系統(tǒng)T 原發(fā)腫瘤 決定分期的主要因素是癌穿透胃壁的深度 Tx 確定原發(fā)腫瘤的資料不足 To 無(wú)原發(fā)腫瘤的證據(jù) Tis 原位癌 腫瘤限于粘膜腺體上皮內(nèi) 未侵犯粘膜固有層 T1 腫瘤侵入粘膜層或粘膜下層 不論其范圍或部位 T2 腫瘤侵入肌層或漿膜下層 包括累及胃結(jié)腸韌帶或肝胃韌帶或大小網(wǎng)膜 未穿透覆蓋這些結(jié)構(gòu)的臟層腹膜者為T2 已穿透者則為T3 T3 腫瘤穿透漿膜 臟層漿膜 但未侵犯相鄰結(jié)構(gòu) T4 腫瘤穿透漿膜 并直接侵犯相鄰結(jié)構(gòu)如橫結(jié)腸或脾臟 癌由胃壁內(nèi)蔓延至十二指腸或食管者仍按胃壁浸潤(rùn)最深分期 更廣泛擴(kuò)散時(shí) 可累及肝 橫隔 胰 腹壁 腎上腺 腎 后腹膜及小腸 N 局部淋巴結(jié) 決定分期的主要因素是轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)距原發(fā)腫瘤的距離 Nx 確定局部淋巴結(jié)是否受累的資料不足 No 無(wú)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1 距原發(fā)腫瘤3cm以內(nèi)的胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N2 距原發(fā)腫瘤3cm以外的局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 注 胃局部淋巴結(jié)包括胃小彎和大彎的胃周淋巴結(jié) 及沿胃左動(dòng)脈 肝總動(dòng)脈 脾動(dòng)脈及腹腔動(dòng)脈分布的淋巴結(jié) 主動(dòng)脈旁 胰后 肝十二指腸韌帶 腸系膜淋巴結(jié)不屬于胃局部淋巴結(jié) 累及這些淋巴結(jié)者列為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1 M 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 Mx 確定是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的資料不足 M0 無(wú) 已知的 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 具體說(shuō)明轉(zhuǎn)移部位 臨床病理分期 分期大致內(nèi)容0TisN0M0 T1N0M0 AT2N0M0T3N0M0 BT1N1M0T2N1M0 T3N1M0T4NM0 TNM1腫瘤 T 淋巴結(jié) N 轉(zhuǎn)移 M 注解 Tis 原位癌 T1 癌瘤侵犯黏膜下層 T2 癌瘤侵犯肌層 T3 癌瘤侵透肌層 T4 累及周圍臟器 N0 淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移 N1 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 M1 遠(yuǎn)處臟器或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 臨床病理分期 UICC 1997年新版 N1 1 6N2 7 15N3 15 臨床表現(xiàn) 早期胃癌 多無(wú)癥狀 非特異性消化不良癥狀進(jìn)展期胃癌 上腹痛 伴納差 腹脹 上腹部不適 體重下降并發(fā)癥或轉(zhuǎn)移癥狀 咽下困難 幽門梗阻 上消化道出血 轉(zhuǎn)移受累器官癥狀 肝 肺 體征 上腹部包塊 上腹壓痛 淋巴結(jié)腫大 腹水 伴癌綜合征反復(fù)發(fā)作表淺性血栓性靜脈炎 Trousseau征 黑棘皮病皮肌炎膜性腎病并發(fā)癥出血賁門或幽門梗阻穿孔 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查 Hb下降 糞OB持續(xù)陽(yáng)性 胃液分析示胃酸 CEA X線檢查 局部胃壁僵硬 皺襞中斷 蠕動(dòng)波消失 凸入胃腔內(nèi)的充盈缺損 惡性潰瘍直徑多大于2 5cm 邊緣不整齊 可示半月征 環(huán)堤征胃鏡檢查 胃鏡結(jié)合黏膜活檢是診斷胃癌最可靠的手段 確診率達(dá)95 99 以上 早期胃癌內(nèi)鏡分類法 型 息肉樣型 廣基無(wú)蒂 常 2cm 型 淺表型 本型最常見(jiàn) 又分三個(gè)亞型 a型 淺表隆起型 病變稍高出黏膜 0 5cm b型 淺表平坦型 病變表面粗糙呈顆粒狀 c型 淺表凹陷型 凹陷 0 5cm 底面粗糙 型 潰瘍型 黏膜糜爛比 c型深 但不超過(guò)黏膜下層 早期胃癌 型 胃角上息肉樣隆起 表面充血 糜爛 伴有少許出血 活檢示低分化腺癌 手術(shù)證實(shí)為黏膜內(nèi)癌 胃癌 早期胃癌 a型 胃竇后壁丘樣隆起 類圓形 表面少許糜爛 活檢示印戒細(xì)胞癌 胃癌 早期胃癌 型 胃竇前壁潰瘍 形不規(guī)則 邊不整 基底覆以黃白苔 活檢示黏膜內(nèi)黏液細(xì)胞癌 胃癌 進(jìn)展期胃癌 仍用Bormann分型法 型 息肉型 腫瘤向胃腔內(nèi)生長(zhǎng)隆起 型 潰瘍型 單個(gè)或多個(gè)潰瘍 邊緣隆起 與黏膜分界清楚 型 又稱潰瘍浸潤(rùn)型 隆起而有結(jié)節(jié)狀的邊緣向四周浸潤(rùn) 與正常黏膜分界不清 最常見(jiàn) 型 又稱彌漫浸潤(rùn)型 癌發(fā)生于黏膜表層之下 向四周浸潤(rùn)擴(kuò)散 伴纖維組織增生 少見(jiàn) 如累及全胃 則胃變成一固定而不能擴(kuò)張的小胃 稱為皮革胃 linitisplastica 進(jìn)展期胃癌Bormann分型 進(jìn)展期胃癌 型 胃體后壁球形隆起 表面糜爛不平 伴出血 胃癌 進(jìn)展期胃癌 型 胃角巨大癌性潰瘍 基底不平 厚苔 周邊環(huán)堤樣隆起 胃癌 進(jìn)展期胃癌 型 胃角類圓形潰瘍 基底不平結(jié)節(jié)狀 病變向周邊浸潤(rùn) 胃癌 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 腹部B超 觀察胃的鄰近臟器受浸潤(rùn)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況 螺旋CT及PET 胃癌CT 胃癌的診斷主要依據(jù)胃鏡檢查加活檢以及X線鋇餐對(duì)下列情況應(yīng)及早和定期胃鏡檢查 1 男性40歲以上 近期出現(xiàn)消化不良癥狀 嘔吐或黑糞者2 良性潰瘍但胃酸缺乏者3 慢性萎縮性胃炎伴腸化生或異型增生者4 胃潰瘍經(jīng)正規(guī)治療2月無(wú)效5 大于2cm的胃息肉6 胃大部切除術(shù)后10年以上者 診斷標(biāo)準(zhǔn) 治療 手術(shù)治療 是目前唯一可能根治胃癌的治療手段 早期胃癌手術(shù)更佳 5年存活率達(dá)95 以上根治性手術(shù) 切除病灶和可能浸潤(rùn)胃壁在內(nèi)的部分或全部胃 切除范圍 5cm十二指腸或食道3 4cm清除胃周淋巴結(jié) 清除范圍以D表示 D0 D3 根治度 A D N B D N C有腫瘤殘余 非根治性 手術(shù)治療 手術(shù)方式 根據(jù)部位 進(jìn)展程度及臨床分期確定早期胃癌根治性 開(kāi)腹或腹腔鏡 D2以下手術(shù)內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù) 1cm非潰瘍凹陷型 2cm隆起性粘膜癌進(jìn)展期胃癌標(biāo)準(zhǔn)治療 D2擴(kuò)大胃癌根治適用胃癌伴鄰近器官浸潤(rùn) 手術(shù)治療 姑息性手術(shù) 原發(fā)病灶無(wú)法切除 出現(xiàn)梗阻 出