方丕華教授談心律失常的診斷及藥物和介入治療.docx

心律失常的診斷及藥物和介入治療1提問(wèn)：交界性早搏伴差傳如何與高位室性早搏鑒別，交界區(qū)與高位室性的界限解剖上如何區(qū)分？您提的問(wèn)題十分專業(yè)，很難以簡(jiǎn)短的語(yǔ)言準(zhǔn)確表達(dá)，但總的來(lái)說(shuō)兩者在臨床上鑒別非常困難，可以通過(guò)解剖，體表心電圖和心內(nèi)電生理檢查等多方面進(jìn)行鑒別診斷。2心臟機(jī)化自然鈣化縮小時(shí)間需要多長(zhǎng)一般機(jī)化自然縮小或鈣化，需要2-3個(gè)月以上。3我先生患心內(nèi)膜炎 在主動(dòng)脈有10*2.5的機(jī)化 不知現(xiàn)在要不要手術(shù)如果確實(shí)是“機(jī)化”，栓子脫落的可能性很小，一般不需要急診手術(shù)治療。4三型主動(dòng)脈夾層的患者，病史超過(guò)6個(gè)月，（未行介入及外科治療）是否能使用抗血小板藥物，出現(xiàn)房顫是否能使用抗凝藥。您提的問(wèn)題本人經(jīng)驗(yàn)很少，主動(dòng)脈夾層是個(gè)比較危險(xiǎn)的疾病，治療首先應(yīng)注意解決夾層的問(wèn)題，其次再考慮房顫治療的問(wèn)題。短陣房顫無(wú)需抗凝，長(zhǎng)期持續(xù)性房顫抗凝則需評(píng)估三型主動(dòng)脈夾層的病情，慎重決定。5方教授，您好，想請(qǐng)您談一下目前房顫的射頻消融治療現(xiàn)狀，哪些效果好，哪些效果差，謝謝!房顫的手術(shù)成功率因房顫類型不同而存在差異，陣發(fā)房顫多次手術(shù)的成功率較高，可達(dá)7090,而持續(xù)房顫和持久性房顫手術(shù)成功率隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)而逐漸降低，多在5060左右。理論上，當(dāng)房顫有肯定觸發(fā)造的如肺靜脈，上腔靜脈等，隔離觸發(fā)灶后 ，成功率較高，如果肺靜脈以外存在觸發(fā)灶而未能發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)率高是情理之中的。持續(xù)性房顫，持久性房顫基質(zhì)更加復(fù)雜，但目前臨床手術(shù)術(shù)式雷同，而患者發(fā)病機(jī)制不同，所以療效不一。6向方教授提問(wèn)：對(duì)于陣發(fā)性房顫和持續(xù)性房顫的患者，如果根據(jù)CHA2DS2-VASc評(píng)分2分，具有抗凝指征，但目前患者已經(jīng)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，還需要使用華法林抗凝嗎？我遇到一個(gè)63歲的男性患者合并有糖尿病和高血壓，但為陣發(fā)性房顫，大約一年發(fā)作1-2次，需要使用華法林抗凝嗎？CHA2DS2-VASc評(píng)分更加適用于反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)房顫和持續(xù)房顫患者。如果房顫犯病不頻繁，不必抗凝或只需短暫抗凝。7向方教授提問(wèn)：方教授，您好！在AVNRT消融過(guò)程中，為什么出現(xiàn)加速性交界性心律是提示是消融慢徑的部位，如消融過(guò)程中未出現(xiàn)交界性心律患者復(fù)發(fā)的幾率比出現(xiàn)交界性心律的高。謝謝！因?yàn)樗^的慢徑是心房組織與房室結(jié)的交界區(qū)域。如果在消融過(guò)程中出現(xiàn)了交界性心律，說(shuō)明我們消融的部位在比較合適的靶點(diǎn)部位，也就是接近房室結(jié)的部位。但這不是唯一的成功標(biāo)準(zhǔn)。有些患者在消融過(guò)程中，也可能不出現(xiàn)交界性心律。但消融的終點(diǎn)應(yīng)該是房室結(jié)的慢徑傳導(dǎo)的消失。8提問(wèn)：心肌橋并室早，心絞痛患者，多次心電圖未見(jiàn)異常，請(qǐng)問(wèn)怎樣診斷和治療。心肌橋與心律失?？赡軟](méi)有直接關(guān)系，心肌橋一般不需要特殊治療，嚴(yán)重者可行外科手術(shù)。心絞痛和心律失?？赡苡嘘P(guān)，也可能無(wú)關(guān)，要根據(jù)具體情況分別治療。9向方教授提問(wèn)：作為就要畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生，我即將到電生理室參加工作，心中有畏懼、疑惑，但同樣向往。希望方教授能以從醫(yī)多年的閱歷和學(xué)識(shí)為晚輩指點(diǎn)一二。 另外我還想問(wèn)一下2010年ESC的房顫指南中關(guān)于持續(xù)性房顫與長(zhǎng)期持續(xù)性房顫的界定，其中48小時(shí)至7天內(nèi)的房顫該怎么界定，多謝！2到7天的患者，可以是陣發(fā)性房顫也可以是持續(xù)房顫，主要看患者的轉(zhuǎn)歸方式，7天自行轉(zhuǎn)復(fù)為陣發(fā)性房顫，超過(guò)48小時(shí)，如果是電轉(zhuǎn)復(fù)或者是藥物轉(zhuǎn)復(fù)的是持續(xù)房顫。持續(xù)房顫指的是超過(guò)7天沒(méi)有自行終止的以及超過(guò)48小時(shí)的藥物或電轉(zhuǎn)復(fù)的患者，長(zhǎng)期持續(xù)房顫指持續(xù)但與1年以上的持續(xù)房顫患者。10提問(wèn)病人是原發(fā)性高血壓，主動(dòng)脈瓣中到重度關(guān)閉不全，頻發(fā)室早，能否射頻消融治療。室性早搏是否行射頻消融治療應(yīng)考慮多種因素：1. 室早的起源部位，若為右室流出道等常見(jiàn)部位起源則可考慮消融治療。2. 應(yīng)考慮24小時(shí)室早的多少，如果在1萬(wàn)次以上，可以考慮射頻消融；1萬(wàn)次以內(nèi)，則可以藥物控制。3.是否合并其他心臟疾病，若合并，則應(yīng)首先治療其他原發(fā)性心臟疾病。對(duì)于室早特別多者可行射頻消融治療。11女，78歲。有主動(dòng)脈關(guān)閉不全病史。本次因心心悸10多個(gè)小時(shí)來(lái)診。生命征穩(wěn)定，心電圖示室上速180次/分。予胺碘酮靜脈泵入后，心率一度下降至90次/分，幾分鐘后復(fù)原，西地蘭0.2mg iv,推注中心率突降至40次/分，呈交界性心律，病人無(wú)不適。問(wèn)是藥物的至心律失常？還是病竇？因?yàn)闆](méi)有看到治療過(guò)程中ECG的變化，所以不能完全肯定治療過(guò)程中，心律從180bpm變?yōu)?0bpm的具體情況，如果室上性心動(dòng)過(guò)速?gòu)?80bpm降到40bpm，有可能是患者竇房結(jié)功能減退加上胺碘酮的作用。12提問(wèn)：您好，方教授！我的父親最近體檢發(fā)現(xiàn)心房顫動(dòng)，持續(xù)性的。1年多前體檢沒(méi)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)時(shí)曾有支氣管哮喘發(fā)作，現(xiàn)在偶有咳嗽。心臟彩超提示瓣膜退變伴返流，以三尖瓣返流量較多。平時(shí)無(wú)不適癥狀，年齡70歲，做家務(wù)活沒(méi)問(wèn)題，請(qǐng)問(wèn)接下來(lái)該怎么辦？能復(fù)率嗎？如果不能復(fù)律，是否抗凝？首選進(jìn)行抗凝治療防止血栓形成，1月后可以考慮行藥物復(fù)律治療。如果不能轉(zhuǎn)復(fù)，再考慮行電轉(zhuǎn)復(fù)，也可以考慮行射頻消融治療。13提問(wèn)：如果沒(méi)有房顫合并高度房室傳導(dǎo)阻滯的說(shuō)法，那慢的不規(guī)則的房顫是否意味著二度房室傳導(dǎo)阻滯呢？過(guò)去認(rèn)為房顫時(shí)若頻繁出現(xiàn)1.5s 的RR間期則提示房顫伴IIAVB，然而實(shí)際上即使RR間期達(dá)到3s也不一定是IIAVB。準(zhǔn)確的說(shuō)，在持續(xù)性房顫時(shí)，IIAVB是無(wú)法診斷的。只有出現(xiàn)房顫伴交界區(qū)逸搏心律時(shí)才可診斷房顫伴三度房室傳導(dǎo)阻滯。14提問(wèn)：老師您好：我是婦產(chǎn)科醫(yī)生，于2000年發(fā)現(xiàn)頻發(fā)室性早搏，特別在值夜班后，有時(shí)是二聯(lián)律、三聯(lián)律。曾口服心律平片，效果不理想，請(qǐng)教,能否行導(dǎo)管消融治療，謝謝。您可先進(jìn)行心臟檢查，如無(wú)器質(zhì)性心臟病，而且室性早搏每天在10000次以上，可以考慮行射頻消融治療。15提問(wèn)：我的一患者，日發(fā)作房顫15次，每陣持續(xù)數(shù)秒到數(shù)分鐘不等，現(xiàn)給心律平200mg ,tid,po ，發(fā)作較前頻次減少，主觀癥狀有改善，現(xiàn)在每天5陣左右，患者年齡60歲，基礎(chǔ)有高血壓、糖尿病，這個(gè)患者進(jìn)一步如何處理？根據(jù)您的描述，該患者多為觸發(fā)灶引起的房顫，可以行射頻消融治療16提問(wèn)：教授您好！請(qǐng)問(wèn)長(zhǎng)期房撲并長(zhǎng)間歇（約2.9s），是應(yīng)行射頻治療房撲還是植入起搏器？是否還有更好的治療方案。謝謝！如果是典型房撲，建議射頻消融治療，因?yàn)槌晒β屎芨撸ㄟ_(dá)95%以上）；如果是不典型房撲，射頻消融成功率相對(duì)較低，可以考慮起搏器加藥物治療。17提問(wèn)：你好方教授，我是縣醫(yī)院一名麻醉醫(yī)生，男50歲，陣發(fā)性房顫三年多了，甲狀腺和冠脈照影都正常，查不出原因。開始發(fā)病用各種抗心律失常藥都無(wú)效，最后用胺碘酮有效，已經(jīng)服用三年，感覺(jué)現(xiàn)在效果不好了，每天都有發(fā)作?；A(chǔ)心率50-60。能否用射頻根治，請(qǐng)給予治療指導(dǎo)和建議。謝謝如果胺碘酮效果不好，可以行射頻消融治療。18提問(wèn)：女，25，2010年確診病毒性心肌炎，后出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏，單型性，24小時(shí)動(dòng)態(tài)4萬(wàn)多次，自行服藥，期間偶有胸悶、心慌等不適，不影響正常生活；超聲左室射血分?jǐn)?shù)偏低，但在正常范圍之內(nèi)，余無(wú)明顯異常；前一個(gè)月24小時(shí)動(dòng)態(tài)4萬(wàn)6千多次，單型性。請(qǐng)問(wèn)方教授這種情況下一步怎么治療？室性早搏確實(shí)較多，如藥物治療效果不佳，可以行電生理檢查，射頻消融治療。19方老師您好！82歲男性患者，反復(fù)心悸胸悶多年，EKG和HOLTER提示頻發(fā)室早，伴心肌缺血改變。CAG提示LAD狹窄75%，予以PCI。術(shù)后室早無(wú)減少，仍有心悸、胸悶。對(duì)此，加抗胺碘酮？還是倍他樂(lè)克加量or消融術(shù)？您的情況較為復(fù)雜，提供的資料較少，很難提供準(zhǔn)確的治療方案。決定治療方案應(yīng)考慮室早的起源部位，室早發(fā)作的多少，室早的形態(tài)，及當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的診治水平等。一般來(lái)說(shuō)，從考慮減少室早危險(xiǎn)性來(lái)說(shuō)，受體阻滯劑可為首先藥物治療。從減輕癥狀來(lái)說(shuō)，胺碘酮效果較好。如果室性早搏較多，也可考慮射頻消融治療。20提問(wèn)：方教授您好，目前在臨床傻瓜我們對(duì)于流出道室性早搏的認(rèn)識(shí)及射頻消融已經(jīng)積累較多經(jīng)驗(yàn)，但是我們經(jīng)常遇到部分室性早搏患者，其心電圖提示流出道起源，但在左右流出道反復(fù)標(biāo)測(cè)不能標(biāo)測(cè)到理想靶點(diǎn)，不能成功消融，請(qǐng)問(wèn)這樣一類的室性早搏有何特征？如何確定其消融靶點(diǎn)？謝謝！貌似右室流出道的室早，可能起源于主動(dòng)脈竇，心大靜脈，左主干動(dòng)脈，主動(dòng)脈和二尖瓣環(huán)交接處，以及相鄰部位心外膜，手術(shù)成功與術(shù)者經(jīng)驗(yàn)有直接關(guān)系，各自早搏的心電圖特征各異，鑒別標(biāo)準(zhǔn)復(fù)雜，在此不做贅述，但注意心內(nèi)膜和心外膜早搏心電圖鑒別和主動(dòng)脈竇室早的心電圖形態(tài)的識(shí)別，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)已有詳細(xì)論述，可以參考閱讀。21向方教授提問(wèn)：國(guó)內(nèi)一些專家認(rèn)為房顫射頻消融術(shù)成功率很高，但是臨床中成功率并不高，有的消融后的房顫有再?gòu)?fù)發(fā)的，這些都不能算作成功，因?yàn)榉款澃l(fā)生機(jī)制不都是肺靜脈或肌袖等原因相關(guān)，目前還沒(méi)有房顫消融成功標(biāo)準(zhǔn)，您對(duì)此如何看待的呢？本人同意你的觀點(diǎn)，房顫的手術(shù)成功率因房顫類型不同而存在差異，陣發(fā)房顫多次手術(shù)的成功率較高，可達(dá)7090,而持續(xù)房顫和持久性房顫手術(shù)成功率隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)而逐漸降低，多在5060左右。理論上，當(dāng)房顫有肯定觸發(fā)灶的如肺靜脈，上腔靜脈等，隔離觸發(fā)灶后 ，成功率較高，如果肺靜脈以外存在觸發(fā)灶而未能發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)率高是情理之中的。持續(xù)性房顫，持久性房顫基質(zhì)更加復(fù)雜，但目前臨床手術(shù)術(shù)式雷同，而患者發(fā)病機(jī)制不同，所以療效不一。22尊敬的方教授，請(qǐng)問(wèn)對(duì)于一個(gè)冠心病陳舊心梗、心衰合并高血壓病、糖尿病患者，心率變異性50以下，其受體阻滯劑靶劑量應(yīng)如何把握，謝謝您!HRV的高低主要是用于評(píng)價(jià)患者發(fā)生惡性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)，不能用于確定受體阻滯劑的靶劑量。23向方教授 提問(wèn)：一位年齡90歲的老年患者有持續(xù)性房顫，口服華法林起始劑量為四分之三片，還未來(lái)得及查INR，三天后出現(xiàn)血尿，還能繼續(xù)服用華法林嗎？出現(xiàn)血尿首先停用華發(fā)林，檢查inr，血尿原因：結(jié)石，腫瘤，炎癥等，然后決定是否繼續(xù)服用。24向方教授 提問(wèn)：如何診斷房顫伴IIAVB，對(duì)于持續(xù)性緩慢性房顫的起搏器適應(yīng)癥是什么，房顫在轉(zhuǎn)律時(shí)出現(xiàn)多長(zhǎng)時(shí)間長(zhǎng)間期有起搏器指征？過(guò)去認(rèn)為房顫時(shí)若頻繁出現(xiàn)1.5s 的RR間期則提示房顫伴IIAVB，然而實(shí)際上即使RR間期達(dá)到3s也不一定是IIAVB。準(zhǔn)確的說(shuō)，在持續(xù)性房顫時(shí)，IIAVB是無(wú)法診斷的。只有出現(xiàn)房顫伴交界區(qū)逸搏心律時(shí)才可診斷房顫伴三度房室傳導(dǎo)阻滯。持續(xù)性緩慢性房顫的起搏器適應(yīng)癥主要根據(jù)患者是否因心動(dòng)過(guò)緩出現(xiàn)黑曚，暈厥等嚴(yán)重癥狀而定。過(guò)去一般認(rèn)為房顫在轉(zhuǎn)律時(shí)出現(xiàn)3s長(zhǎng)間歇，現(xiàn)在認(rèn)為是5s長(zhǎng)間歇為起搏器指征。25向方教授提問(wèn)：哪些室性早搏需要行射頻消融？怎樣的室性早搏容易引起心律失常性心肌?。靠梢陨漕l消融治療的： 1,起源于右室流出道，主動(dòng)脈竇，二尖瓣環(huán)三尖瓣環(huán)常見(jiàn)部位的室性早搏。 2,室性早搏多的，每天在10000次以上。 心動(dòng)過(guò)速心肌病與早搏負(fù)荷有關(guān)：室性早搏總數(shù)大于總心搏數(shù)量10的患者容易合并心動(dòng)過(guò)速心肌病。26請(qǐng)問(wèn)方教授，怎樣評(píng)價(jià)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全患者的心臟彩超時(shí)的射血分?jǐn)?shù)？也就是說(shuō)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全怎樣影響射血分?jǐn)?shù)？在主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，左心室的射血分?jǐn)?shù)不能完全反映左心室的收縮功能。27方教授，你好，我想問(wèn)的是，我們?cè)鯓哟_定房室傳到阻滯的部位，是否可依據(jù)心電圖確定其問(wèn)題出在那一傳導(dǎo)支？可以根據(jù)阻滯后QRS波形態(tài)粗略判定房室傳導(dǎo)阻滯的部位。如房室阻滯后逸搏心律為窄QRS波，則可能為希氏束以上阻滯，逸搏心律多在50-60次/分；如房室阻滯后逸搏心律QRS波較寬，則可能為希氏束以下阻滯，逸搏心律多在30-40次/分。28向方教授提問(wèn)：臨床上見(jiàn)有些病人竇性心動(dòng)過(guò)緩，心率慢到40次/分， 仍不愿安起搏器，有醫(yī)生講甲減或服用安眠藥病人是這樣的，可不安心臟起搏器，對(duì)嗎？是否安置起搏器有較為嚴(yán)格的指征，一患者要有嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩，二患者心動(dòng)過(guò)緩引起了嚴(yán)重癥狀如頭暈，乏力，黑曚，暈厥等。如藥物引起的心動(dòng)過(guò)緩可停藥觀察，停藥后心動(dòng)過(guò)緩消失，則不用安置臨時(shí)起搏器。如停藥后仍存在則需進(jìn)一步評(píng)估是否需安置起搏器29提問(wèn)：方教授您好。無(wú)器質(zhì)型心臟病的的室性早搏是否需要治療，患者無(wú)癥狀，Holter上顯示早搏數(shù)量多少的時(shí)候需要治療？如果無(wú)器質(zhì)性心臟病，無(wú)癥狀的患者多無(wú)需治療。但根據(jù)目前研究，患者早搏過(guò)多，可以誘發(fā)其他心臟病變，因此每日室性早搏數(shù)量超過(guò)10000次，可以考慮抗心律失常藥物治療或射頻消融治療。30提問(wèn)：2000年查出頻發(fā)室早，原因據(jù)醫(yī)生說(shuō)是因?yàn)楦忻皩?dǎo)致病毒感染的，當(dāng)時(shí)住院治療一個(gè)月，效果不明顯。現(xiàn)在體檢結(jié)果仍舊是心率不齊、頻發(fā)室早，不過(guò)自己一直沒(méi)有異常感覺(jué)。請(qǐng)問(wèn)方教授：這種情況需要再治療嗎？您有什么建議？室早有可能導(dǎo)致產(chǎn)生其它疾病嗎（比如產(chǎn)生房早）？目前不知道您的室早有多少，假如室性早搏每天少于5000次,也沒(méi)有癥狀，可以暫不治療，門診隨訪觀察。假如早搏確實(shí)很多，在10000次天以上，最好行詳細(xì)檢查，根據(jù)情況行藥物和介入治療。31向方教授提問(wèn)：請(qǐng)問(wèn)專家我媽媽64歲心跳60次最低28次； 迷走神經(jīng)引起的房室傳導(dǎo)阻滯二度，應(yīng)該注意什么，怎樣治療，避免加重？心率在28次/分要看在什么情況下出現(xiàn)，如果是晚上睡著后出現(xiàn)，持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)屬于正常現(xiàn)象，無(wú)需特殊處理。如果是在白天清醒狀態(tài)下出現(xiàn)，可能是竇房結(jié)功能減退，應(yīng)該進(jìn)一步檢查。32向方教授提問(wèn)：方教授，您好。我有個(gè)親戚患有高血壓7年了，近3年又發(fā)生了房顫，現(xiàn)在還是處于房顫狀態(tài)，期間有過(guò)一次TIA發(fā)作?，F(xiàn)在患者在口服半片硝苯地平時(shí)血壓基本穩(wěn)定，經(jīng)常有心悸不適感，每天服用兩片阿司匹林腸溶片抗凝，我想請(qǐng)問(wèn)一下現(xiàn)在日常該怎樣用藥和護(hù)理，還應(yīng)該注意些什么。保持平穩(wěn)降壓。房顫的治療原則主要是抗凝，防止血栓形成