肝患者要實(shí)行另一種“計(jì)劃生育”上.doc

父母必讀 50000字（上下篇總共）我國(guó)的乙肝患病率之高，堪稱(chēng)世界之最。這種病主要通過(guò)血液傳播，但通過(guò)母嬰垂直 “傳染”給下一代所占比例最高，這對(duì)育齡夫婦來(lái)說(shuō)，壓力很大、顧慮重重，誰(shuí)不希望生一個(gè)健康的寶寶呢？尤其是為父母的自身已經(jīng)因罹患乙肝而身心煩惱，更不愿意看到自己的孩子遭到同樣的厄運(yùn)。那么，生一個(gè)健康的孩子有沒(méi)有可能呢？對(duì)此，第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院副院長(zhǎng)、感染科主任繆曉輝教授特別強(qiáng)調(diào)指出乙肝患者要實(shí)行另一種“計(jì)劃生育”（上）訪(fǎng)長(zhǎng)征醫(yī)院副院長(zhǎng)、感染科主任繆曉輝教授 本刊記者 李學(xué)敏繆教授指出，乙肝患者要想生一個(gè)健康的孩子，就必須進(jìn)行“計(jì)劃生育”，只是此“計(jì)劃生育”非彼“計(jì)劃生育”也。這里是說(shuō)，夫婦雙方有一方患有乙肝，都應(yīng)該在懷孕之前進(jìn)行一次抗病毒治療?？娊淌趶?qiáng)調(diào)說(shuō)，與其生出一個(gè)不健康的孩子，將來(lái)給他（她）用很多的藥，還不如在生孩子之前把自己先治好，把孩子得肝炎的危險(xiǎn)性降到最低。這也是對(duì)您未來(lái)的孩子最負(fù)責(zé)任的做法。特別是父母的肝炎是活動(dòng)性的，也就是說(shuō)病毒處于活躍復(fù)制狀態(tài)、表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高的，那就更應(yīng)該考慮“計(jì)劃生育”的問(wèn)題了。父母雙方患病對(duì)未來(lái)的孩子都有危險(xiǎn)嗎？是的，無(wú)論是夫妻的哪一方體內(nèi)攜帶乙型肝炎病毒，都有可能導(dǎo)致將來(lái)的孩子患病?；家腋蔚母改赣H任何一方對(duì)孩子而言都有垂直傳播的可能，如果父親是乙肝患者，可能會(huì)通過(guò)精子把病毒傳播給孩子，而不是以接觸傳播為主，所以預(yù)防有難度，做父親的最好先實(shí)施抗病毒“突擊治療”，再考慮要孩子。如果母親是患者，可能通過(guò)宮內(nèi)傳播、分娩過(guò)程中通過(guò)胎盤(pán)/產(chǎn)道傳播或經(jīng)哺乳傳播。然而，如果已經(jīng)懷孕，在整個(gè)懷孕期我們都幾乎無(wú)法進(jìn)行干預(yù)，因?yàn)榻o孕婦用藥需要特別小心，由于不恰當(dāng)用藥導(dǎo)致胎兒先天畸形的幾率很高，現(xiàn)有的抗乙型肝炎病毒藥物，尤其是化學(xué)藥物致畸的可能性不能排除。因此，這也是我一再?gòu)?qiáng)調(diào)患有乙肝的夫婦一定要實(shí)行“計(jì)劃生育”的原因。那么，您所說(shuō)的“突擊治療”具體怎樣做呢？有兩個(gè)方面，其一是“保肝”，其二是抗病毒，要把病毒給清除掉，這是最好的方法。肝臟有損害、轉(zhuǎn)氨酶異常一定不能生育，尤其是婦女，因?yàn)橐坏言?，?huì)加重全身各器官的負(fù)擔(dān)。合適的患者可以選用如下的抗病毒藥物，如干擾素、拉米夫定（賀普?。┗蚩鄥⑺亍５壳八锌共《舅幬飳?duì)病期較長(zhǎng)、乙肝病毒載量（含量）特別高，而轉(zhuǎn)氨酶不高的病人來(lái)說(shuō)，清除病毒的效果不好；如果有條件可以選用一種抗病毒藥物，再加上高效價(jià)免疫球蛋白（HBIG，它相當(dāng)于抗HBsAg）和一些輔助性的藥物。目前主張?jiān)谕碓衅谑褂肏BIG，即生產(chǎn)前3個(gè)月使用，但是有無(wú)預(yù)防效果國(guó)內(nèi)的學(xué)術(shù)界爭(zhēng)論很大，上海復(fù)旦醫(yī)學(xué)院兒科醫(yī)院研究認(rèn)為有效，可以減少患乙肝孕婦垂直傳播的可能性。如果乙肝病毒基因（HBV-DNA）含量下降、甚至轉(zhuǎn)陰，e抗原轉(zhuǎn)陰，并出現(xiàn)e抗體，說(shuō)明有效，再用三個(gè)月至半年的時(shí)間，就可以考慮受孕了。但是，如果使用的化學(xué)抗病毒藥不能在用藥中或停用后立即受孕，因?yàn)闅埩羲幬镞€可能對(duì)胎兒有影響，或者藥物已經(jīng)對(duì)精子或卵子發(fā)生不良作用。當(dāng)然，所謂“突擊療法”不過(guò)是我個(gè)人的一種提法，這種方法曾經(jīng)對(duì)一些患乙肝的父母有效，可以效仿，不可“押注”。您說(shuō)的“合適”，是指什么呢？任何藥物都有副作用，前面談到的致畸對(duì)打算生育的父母來(lái)說(shuō)是要首先藥考慮的，除了致畸外，還有其他副反應(yīng)，比如干擾素用了以后就有發(fā)熱反應(yīng)，個(gè)別人用藥后體溫會(huì)升得很高，大多數(shù)人會(huì)在三針后退熱，但有的人可能會(huì)在用藥期間持續(xù)發(fā)熱；另外還會(huì)有乏力、肌肉酸痛等“流感樣”癥狀，也可能會(huì)使白細(xì)胞下降，不少人因?yàn)椴荒苣褪芨弊饔枚Ｋ帲焕追蚨。ㄙR普?。┰谟盟幤陂g沒(méi)有太多的副作用，但是它是化學(xué)藥物，另外它有可能在使用一段時(shí)間后導(dǎo)致病毒變異，也許還沒(méi)有懷孕呢，病毒就已經(jīng)變異了。國(guó)外報(bào)告拉米夫定對(duì)胎兒和嬰兒是安全的，我認(rèn)為提供的資料不夠，研究得不夠深入，還沒(méi)有觀察長(zhǎng)期影響，比如孕婦在懷孕期間使用拉米夫定之后，盡管沒(méi)有在胎兒、嬰兒甚至兒童期構(gòu)成不良影響，但是成年呢？是否影響到精子和卵子的發(fā)育？目前上市的核苷類(lèi)似物除了拉米夫定外還有阿德福韋、恩替卡韋等，這些要都存在安全性的問(wèn)題。所以我主張即使要預(yù)防用藥，也應(yīng)該在病毒消失（病毒DNA轉(zhuǎn)陰、E抗原消失和/或E抗體出現(xiàn)）后繼續(xù)使用半年，然后停藥至少3個(gè)月，待藥物可能對(duì)精子和卵子的損害消失之后再懷孕。不過(guò)這方面的研究還不多，需要積累?？鄥⑺厥侵兴幪崛∥?，抗病毒作用也不弱，基本沒(méi)有大的副作用，但和其他抗病毒藥物一樣，療效達(dá)不到百分之百，所以我主張加上特異性的高效價(jià)免疫球蛋白，雙管齊下，短期見(jiàn)效，爭(zhēng)取到受孕的最佳時(shí)機(jī)。但是特異性的高效價(jià)免疫球蛋白比較昂貴，需要有一定經(jīng)濟(jì)實(shí)力來(lái)支撐，但是在我們所說(shuō)的“計(jì)劃生育”里，高效價(jià)免疫球蛋白不需用太久，一般用上去數(shù)周后，病毒載量就迅速下降，其他抗病毒藥物可以發(fā)揮較好的作用，這也是一種序貫療法，值得嘗試。簡(jiǎn)言之，所謂“合適”，包含了對(duì)副作用的耐受性、對(duì)藥物治療的反應(yīng)性（有效性），以及經(jīng)濟(jì)條件的許可性3個(gè)方面。病毒清除掉的指標(biāo)是什么呢？病人進(jìn)行治療后，達(dá)到什么指標(biāo)時(shí)才能考慮懷孕？現(xiàn)在我們強(qiáng)調(diào)要看病毒的基因是否仍存在，是否變異，肝組織損害的情況如何（通過(guò)做肝臟穿刺檢查可以看出），肝功能是否正常，這些都很重要，但是真正能夠衡量療效的指標(biāo)是HBV-DNA長(zhǎng)期陰性，這是最理想的狀態(tài)。疫苗對(duì)患乙肝的夫婦有何意義？我們現(xiàn)在使用的疫苗實(shí)際上就是乙型肝炎病毒的表面抗原，過(guò)去是從病人血液里提純出來(lái)的，有一定的危險(xiǎn)性，現(xiàn)在用的疫苗是基因工程的，沒(méi)有傳染乙肝病毒的危險(xiǎn)。如果夫妻雙方有一方是乙肝患者，我們主張其另外一方要注射疫苗，尤其是剛剛結(jié)婚的人。但是如果已經(jīng)結(jié)婚兩三年了，再用疫苗就沒(méi)意義了。如果男方是乙肝患者，女方用了乙肝疫苗后產(chǎn)生了抗體，他們懷孕生的孩子得肝炎的概率就會(huì)明顯減少。對(duì)慢性乙型肝炎患者來(lái)說(shuō)使用疫苗是毫無(wú)意義的，這很容易理解，因?yàn)樵谒ㄋw內(nèi)本來(lái)就存在很多“疫苗”表面抗原，病人對(duì)病毒已經(jīng)耐受了。最近鼓噪得很厲害的所謂治療性疫苗大家要冷靜對(duì)待，沒(méi)有那么簡(jiǎn)單。我國(guó)著名病毒學(xué)家、治學(xué)非常嚴(yán)謹(jǐn)?shù)穆動(dòng)衩吩菏垦芯恐委熜砸呙缡畮啄?，至今還不能進(jìn)入臨床，可見(jiàn)其艱巨性。但是，眾所周知，乙肝的治療并不是那么容易的，如果病人在接受治療后仍然沒(méi)有使HBV-DNA轉(zhuǎn)陰，但卻懷孕了，臨床上能否預(yù)防胎兒的宮內(nèi)感染呢？目前還無(wú)法肯定。如前所述，我們不可以給孕婦隨便用藥，所以在懷孕后我們不主張用抗病毒藥物。懷孕以前使用高效價(jià)免疫球蛋白（HBIG）可以降低新生兒乙肝病毒感染率比較肯定，也有研究表明在懷孕之后第6個(gè)月開(kāi)始，每月使用一次HBIG可以降低新生兒感染率。具體數(shù)據(jù)還有待進(jìn)一步積累，相信將來(lái)醫(yī)學(xué)研究會(huì)給大家一個(gè)“說(shuō)法”?，F(xiàn)在臨床上能不能診斷出來(lái)胎兒是否被乙肝病毒感染了呢？能不能從母體的指標(biāo)來(lái)診斷有無(wú)宮內(nèi)感染？目前還不能做出這方面的診斷，因?yàn)樘旱难覀兏揪蜔o(wú)法抽到。你也許要問(wèn)，過(guò)去診斷遺傳性疾病是怎樣做的？是通過(guò)羊水，胎兒的代謝產(chǎn)物都在羊水里面，羊水也是循環(huán)的。也代表母親的產(chǎn)物，如果母親是乙肝呢？她的指標(biāo)怎么能夠代表嬰兒呢？畢竟并非所有的乙肝患者的胎兒都會(huì)有宮內(nèi)感染。所以我們可以說(shuō)，如果母親是陽(yáng)性，你做任何胎兒的檢測(cè)都沒(méi)有意義。另外一種情況，如果父親是陽(yáng)性，而母親正常，但我們突然發(fā)現(xiàn)羊水是陽(yáng)性的，這時(shí)我們倒可以基本推斷胎兒已經(jīng)宮內(nèi)感染了。所以，檢查結(jié)果不能完全說(shuō)明情況。但是在孩子出生時(shí)馬上抽血，或者通過(guò)直接檢驗(yàn)?zāi)殠а獊?lái)判斷胎兒在宮內(nèi)是否已經(jīng)感染了乙肝病毒是有意義的。你提到可通過(guò)臍帶血來(lái)檢測(cè)有沒(méi)有宮內(nèi)感染，這個(gè)指標(biāo)是什么呢？基本和成人一樣：“兩對(duì)半”加基因檢測(cè)。但是“兩對(duì)半”不一定可靠，因?yàn)樗鼈兪敲庖邔W(xué)指標(biāo)，胎兒的免疫功能尚未完全發(fā)育，所以推薦基因檢測(cè)?；驒z測(cè)包括定性和定量。有時(shí)人們會(huì)問(wèn)乙型肝炎病毒基因定量檢測(cè)的正常值是多少，而這恰恰就是一個(gè)連許多傳染科醫(yī)生都會(huì)犯的錯(cuò)誤。乙肝病毒定量還能有正常值嗎？正常值只有一個(gè)：0！只要不是0，這就說(shuō)明有病毒感染了，就不正常了。很多醫(yī)院在病毒基因定量報(bào)告單上這樣標(biāo)注：“正常值：小于103”，其實(shí)這是把概念搞錯(cuò)了，這個(gè)值只能說(shuō)明檢測(cè)手段的敏感度是多高，只能說(shuō)明低于103就測(cè)不出來(lái)了。我們不能說(shuō)102以下就是正常的！不過(guò)，有趣的是，根據(jù)我們的臨床觀察，乙肝病毒基因定量檢測(cè)水平一旦小于103，大多數(shù)都是陰性了，尤其是乙肝患者在治療前病毒濃度比較高，治療后檢測(cè)基因水平從原先的108，降到106、105、104、103，可以認(rèn)為治療是有效的。前面你提到了“抗病毒”和“保肝”，在孕期和孕前的用藥上有什么不同呢？孕期用藥要特別慎重，應(yīng)該盡量不用藥。如果母親在懷孕之前轉(zhuǎn)氨酶（ALT）是正常（并不意味著肝功能正常）的，但懷孕之后ALT不正常了，這時(shí)我們一定要干預(yù)，不得已只能做人工流產(chǎn)，舍棄孩子。但是如果已經(jīng)到了妊娠的后期，就只好進(jìn)行保肝治療，醫(yī)生會(huì)根據(jù)病人的情況給予“簡(jiǎn)單”的保肝藥物，盡管保肝藥的種類(lèi)很多，但是真正能起到保護(hù)作用的不多，道理很簡(jiǎn)單，對(duì)病毒性肝炎而言，病毒是罪魁禍?zhǔn)?，只要病毒在體內(nèi)復(fù)制，肝是保不住的，這可以用中醫(yī)治標(biāo)和治本的道理來(lái)解釋。2005年我國(guó)中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝臟病學(xué)分會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)聯(lián)合制定病頒布了首部慢性乙型肝炎防治指南，指南中特別強(qiáng)調(diào)了慢性乙型肝炎抗病毒治療是關(guān)鍵，是治本的方法，這個(gè)理念我們