慢性腎臟病心血管疾病的防治.ppt

慢性腎臟病心血管疾病防治的進(jìn)展 1 CKD是心血管疾病的高危人群 2 CKD病人CVD的發(fā)生率高于一般人群 CKD病人CVD的發(fā)生率 美國 SarnakMJ AJKD2003 41 S11 3 中國部分地區(qū)CKD患者CVD的患病率 1 239例GFR降低的CKD患者 Sino MONICA調(diào)查 侯凡凡等 中華醫(yī)學(xué)雜志2005 85 458 4 CKD病人CVD的死亡率高于一般人群 Age years Annualmortality 1001010 10 010 001 NCHS USRDS AJKD2003 41 Suppl5 s11 5 CVD影響中國CKD患者的預(yù)后 1999年中國登記的接受透析治療的ESRD病人數(shù)為41 000例CVD死亡率占透析病人總死亡率的44 2 上海地區(qū) 51 0 全國 中華腎臟病雜志2001 17 77 中華腎臟病雜志2001 17 91 2001 17 77 6 慢性腎臟病心血管疾病的防治 7 CKD病人CVD的危險(xiǎn)因素 SarnakMJ AJKD2000 35 s117 8 戒煙適當(dāng)增加運(yùn)動控制糖尿病控制高血壓糾正高脂血癥 給予他汀類藥物 使LDL 膽固醇 100mg dl已有缺血性血管疾病者給予ACEI和 受體拮抗劑伴有冠狀動脈疾病 血管疾病或糖尿病者給予抗血小板制劑 傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素的干預(yù) 9 合理應(yīng)用ACEI或ARB治療蛋白尿減輕細(xì)胞外液容量負(fù)荷過度 制定合適干體重用促紅素和鐵劑治療貧血 使血紅蛋白 11g dl 12g dl防治炎癥 阿司匹林和他汀類可能有超過其原有藥理作用的抗炎作用 和低白蛋白血癥治療二價(jià)離子代謝紊亂 使血清鈣 磷及iPTH維持在目標(biāo)值 司維拉姆 鈣模擬劑 非傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素的干預(yù) 10 干預(yù)貧血對CVD的影響 CREATE研究 600例 來自20個(gè)國家 第4期CKD患者 隨機(jī)分組 完全糾正貧血 Hb13 0 15 0g dl 部分糾正貧血 Hb10 5 11 5g dl 第一組 第二組 Dr ekeTB etal NEnglJMed 2006 355 2071 11 CREATE研究 終點(diǎn) 主要終點(diǎn)心絞痛急性心力衰竭致死 非致死心肌梗塞心律失常 24h 猝死致死 非致死腦卒中一過性腦缺血外周血管病 截肢 壞死 Dr ekeTB etal NEnglJMed 2006 355 2071 次要終點(diǎn)LVMI所有原因死亡和CV死亡慢性心衰LV功能 12 CREATE研究 主要終點(diǎn) Dr ekeTB etal NEnglJMed 2006 355 2071 13 CREATE研究 次要終點(diǎn) Dr ekeTB etal NEnglJMed 2006 355 2071 14 CREATE研究結(jié)論 對第4期CKD患者而言 完全或部分糾正貧血對心血管事件發(fā)生率無明顯差別部分或完全糾正貧血明顯降低LVH的發(fā)生率 Dr ekeTB etal NEnglJMed 2006 355 2071 15 長效促紅素 對糖尿病CKD患者CVD的作用 Treatstudy 4038例糖尿病 CKD和貧血 非透析患者隨機(jī)分為長效促紅素 治療組 Hb靶目標(biāo)值13g dl n 2012 安慰劑組 Hb 9 0g dl注射長效促紅素 n 2026 主要聯(lián)合終點(diǎn) 死亡 CV事件 MI 充血性心衰 卒中或因心肌缺血住院 ESRD PfefferMA etal NEnglJMed 2009 361 2019 16 長效促紅素 和安慰劑組的Hb水平 PfefferMA etal NEnglJMed 2009 361 2019 17 長效促紅素 和安慰劑組的Hb水平 PfefferMA etal NEnglJMed 2009 361 2019 18 長效促紅素 和安慰劑組的腦卒中 PfefferMA etal NEnglJMed 2009 361 2019 19 結(jié)論 糖尿病 CKD 中度貧血的透析前病人使用長效促紅素 未能降低兩個(gè)主要終點(diǎn) 死亡或CV事件 死亡或腎臟事件 的風(fēng)險(xiǎn) 反而增加卒中的危險(xiǎn) 這種危險(xiǎn)超出了治療的益處 PfefferMA etal NEnglJMed 2009 361 2019 20 透析病人CVD干預(yù)的新靶點(diǎn) 21 限鹽和拮抗心臟張力激素 攝鹽量過多增加高血壓的發(fā)生率和嚴(yán)重程度鹽通過非血壓依賴的機(jī)制導(dǎo)致靶器官損傷高鹽攝入導(dǎo)致心臟張力激素 哇巴因 海蟾蜍毒素 Na K ATP酶抑制劑 水平增高 后者是尿毒癥心肌病的致病因子 SchonerW etal NDT2008 23 2723 FedorovaLV etal AJPRP2009 296 F922 22 不同國家人群攝鹽量有所不同 根據(jù)尿鈉排泄量統(tǒng)計(jì)鈉攝入量英國170mmol d 約9 9gNaCl d 芬蘭男205mmol d 女154mmol d荷蘭10歲以內(nèi)兒童65 101mmol d中國北方人群 200mmol d 約12gNaCl d 廣州 150mmol d 約9gNaCl d 湖南 200mmol d 約12gNaCl d 23 限制鹽攝入的標(biāo)準(zhǔn) 高血壓患者推薦鹽攝入量為6g氯化鈉 天 約為100mmol鈉 2007ESH ESC高血壓指南2006AHA 預(yù)防和治療高血壓的飲食管理2002美國高血壓教育計(jì)劃鹽敏感人群 CKD 肥胖 代謝綜合征等 在RASI基礎(chǔ)上限鈉至50 85mmol d進(jìn)一步減少蛋白尿30 24 鹽對ESRD和透析病人的作用 法國deReinArtificielinTassin中心的經(jīng)驗(yàn) 限鹽和長時(shí)間透析 24h w 使高血壓發(fā)生率減少至2 未用降壓藥 20年存活率43 n 445 土耳其一家中心用HD HF 3 周 4 5h 次 嚴(yán)格控制容量 平均Kt V1 3 同時(shí)限制鹽攝入 70mmol d 218例中僅9例需用降壓藥 死亡率2 1000病人年 OzkahyaM etal NDT2006 21 3506 CharraB etal KidneyInt1992 41 1286 限鹽和充分透析減少高血壓 提高生存率 25 干預(yù)內(nèi)源性強(qiáng)心苷為治療高血壓開辟了新途徑 哇巴因類似物rostafuroxin有效降低鹽敏感高血壓大鼠的血壓 在人類高血壓的前期研究中獲得同樣效果海蟾蜍毒素拮抗劑resibufagenin證實(shí)能有效降低實(shí)驗(yàn)動物的高血壓 VuH etal ExpBiolMed2006 231 215 26 醛固酮拮抗劑的作用 高鹽攝入增加醛固酮升高血壓的作用 在鹽正平衡狀態(tài)下 醛固酮增加心肌纖維化醛固酮增加人內(nèi)皮細(xì)胞的僵硬度安體舒通有效降低無尿透析病人的血壓而不明顯增加高鉀血癥 GrossE etal AJKD2005 46 94 SaudanP etal NDT2003 18 2359 HussainS etal NDT2003 18 2364 27 CKD交感活性過度增加 CKD自主神經(jīng)過度活化 兒茶酚胺生成增加吞噬細(xì)胞產(chǎn)生兒茶酚胺 后者放大炎癥反應(yīng)CKD時(shí)交感活化和腎臟兒茶酚胺增加可能參與微炎癥反應(yīng) FlierlMA etal Nature2007 449 721 HimmelfarbJ etal KI2002 62 1524 28 CKD兒茶酚胺水平增高 腎臟生成的一種腎酶 renalase 調(diào)節(jié)循環(huán)兒茶酚胺水平 缺乏時(shí)兒茶酚胺半衰期延長兒茶酚胺水平預(yù)示透析病人的心臟性死亡 LiG etal Circulation2008 117 1277 ZoccaliC etal Circulation2002 105 1354 29 阻滯劑拮剔交感過度活化 動物實(shí)驗(yàn)顯示 阻滯劑減輕腎衰大鼠心肌毛細(xì)血管丟失新一代 阻滯劑 卡維地洛 nevibolol 改善心功能 且對代謝的不良作用較少 AmannK etal VirchowsArch2006 449 2071 BakrisGL etal KI2006 70 1905 30 CKD時(shí)的鈣磷代謝紊亂 31 CKD磷和維生素D代謝紊亂 血清磷水平預(yù)示CKD和非CKD心臟病患者的CV死亡風(fēng)險(xiǎn)磷影響CVD的機(jī)制尚未闡明 可能涉及磷對活性維生素D 細(xì)胞鈣調(diào)控 FGF23和Klotho的相互作用DOPPS 血鈣每增加1mg dl 全因死亡增加12 CVD死亡率增加13 TonelliM etal Circulation 112 2071 GutierrezOM etal NEJM2008 359 584 32 高磷血癥的處理 限制磷的攝入 K DOQI建議CKD5期伴高磷血癥者每日磷攝入量為800 1000mg蛋白質(zhì)攝入量嚴(yán)格控制在1 2g Kg d 含磷1000 1400mg 40 病人磷攝入量 1000mg d 減少含磷高的食物攝入 磷 蛋白質(zhì)比值應(yīng)為12 16mg磷 g蛋白質(zhì) 33 磷結(jié)合劑 含鈣磷結(jié)合劑 限制飲食仍不能控制血磷水平時(shí)應(yīng)用磷結(jié)合劑含鈣磷結(jié)合劑 碳酸鈣 醋酸鈣 枸櫞酸鈣 結(jié)合磷需要pH 5 0醋酸鈣是目前常用的含鈣磷結(jié)合劑 其溶解度比碳酸鈣大1000倍 與磷的結(jié)合力強(qiáng) 醋酸鈣每吸收1mEq鈣結(jié)合6 8mg磷 碳酸鈣結(jié)合2 5mg磷 34 磷結(jié)合劑 含鈣磷結(jié)合劑 服用含鈣磷結(jié)合劑時(shí)每日元素鈣攝入不應(yīng) 1500mg 醋酸鈣含元素鈣25 碳酸鈣含40 iPTH 150pg ml時(shí)停用 防止發(fā)生無動力骨病 血管鈣化者禁用血磷過高者不宜使用 防止Ca P過高 35 不含鈣的磷結(jié)合劑 碳酸鑭降低血磷 但高鈣血癥的發(fā)生率明顯低于碳酸鈣鹽酸多聚丙稀酰胺Renagel Sevelamer 不含鈣 鋁 CARE研究提示 renagel控制血磷和Ca P不及醋酸鈣 但高鈣血癥發(fā)生率低于醋酸鈣 Renagel增加凈酸負(fù)荷 NDT 2004 S1 S19 36 Renagel對血透患者冠狀動脈鈣化的作用 多中心 隨機(jī)對照研究129例新近開始血透的患者 隨機(jī)分為renagel和含鈣磷結(jié)合劑治療組 在入組和隨機(jī)后6 12 18個(gè)月進(jìn)行EBCT兩組基線冠狀動脈鈣化評分 CACS 為零的患者均未進(jìn)展至CACS 30基線CACS 30者CACS都進(jìn)行性升高 但含鈣磷結(jié)合劑組升高更快 KidneyInt2005 68 1815 37 Renagel對血透患者冠狀動脈鈣化的作用 KidneyInt2005 68 1815 圖平均冠狀動脈鈣化評分 38 Renagel對血透患者預(yù)后的影響 DCOR研究 2100例維持性血透患者 觀察3年 比較renagel和含鈣磷結(jié)合劑對預(yù)后的影響兩組患者的總死亡率無顯著差異65歲以上亞組用renagel治療者死亡率降低9 住院率降低3 ClinJAmSocNephrol2006 1 704 39 CKD5期病人應(yīng)用磷結(jié)合劑 K DOQI建議根據(jù)病人偏愛 順從性 合并疾病 副作用 價(jià)格 控制血磷和Ca P 55mg2 dl2 以及鈣攝入量綜合考慮透析病人iPTH 150pg ml首先考慮renagel 因常伴有低轉(zhuǎn)換骨病易發(fā)生骨外鈣化高鈣血癥 嚴(yán)重血管鈣化者不宜應(yīng)用含鈣磷結(jié)合劑 40 透析時(shí)間是磷清除的主要因素 法國Tassin中心報(bào)告 血透5 6h 次 每周3次高磷血癥為18 7 8h 次 每周3次高磷血癥為10 每日透析3h亦可提高磷清除 甚至可停用磷結(jié)合劑每日夜間透析 8h 磷清除是常規(guī)血透的2倍 41 ADVANCE研究 鈣模擬劑對冠狀動脈鈣化的作用 伴有繼發(fā)性甲旁亢的血透病人 iPTH 300pg ml Ca 8 4mg dl CAC積分 30隨機(jī)分成標(biāo)準(zhǔn)治療組 n 165 靈活劑量的活性維生素D治療 西那卡塞 標(biāo)準(zhǔn)治療 n 165 觀察1年主要終點(diǎn) 冠狀動脈鈣化變化的百分比 42 ADVANCE研究 西那卡塞對各項(xiàng)主要參數(shù)的影響 43 ADVANCE研究 CAC積分 以基線磷水平進(jìn)行糾正 44 ADVANCE研究 治療差異的中位數(shù) FavorsCinacalcetGroup FavorsControlGroup AgatstonScore VolumeScore MitralValve AorticValve ThoracicValve TotalCoronaryArtery Stratum adjustedMedianTreatmentDifference95 CI CalcificationChange 45 ADVANCE研究 結(jié)論