急性心梗的護(hù)理查房.doc

急性心肌梗死病人的護(hù)理查房【定義】急性心肌梗塞(acute myocardial infarction，AMI)又叫急性心肌梗死，是指因持久而嚴(yán)重的心肌缺血所致的部分心肌急性壞死。臨床表現(xiàn)常有持久的胸骨后劇烈疼痛、急性循環(huán)功能障礙、心律失常、心力衰竭、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清心肌損傷標(biāo)記酶的升高以及心肌急性損傷與壞死的心電圖進(jìn)行性演變。按病變發(fā)展過程，心肌梗塞可分為急性心肌梗塞與陳舊性心肌梗塞。 【病因】灌裝動(dòng)脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上，并發(fā)粥樣斑塊破裂、出血、血管腔內(nèi)血栓形成，動(dòng)脈內(nèi)膜下出血或動(dòng)脈持續(xù)性痙攣，使管腔迅速發(fā)生持久而完全的閉塞時(shí)，如該動(dòng)脈與其他冠狀動(dòng)脈間側(cè)支循環(huán)原先為充分建立，即可導(dǎo)致該動(dòng)脈所供應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久缺血。1h以上即可致心肌壞死，在粥樣硬化的冠狀動(dòng)脈管腔狹窄的基礎(chǔ)上，發(fā)生心排血量驟降（出血、休克或嚴(yán)重那個(gè)的心律失常）或左心室負(fù)荷劇增（重體力活動(dòng)、情緒過分激動(dòng)、血壓劇升或用力大便時(shí)）也可使心肌嚴(yán)重持久缺血，引起心肌壞死、飽餐（特別是進(jìn)食多量脂肪時(shí)）血脂升高，血液粘稠度增高，引起局部血流緩慢，血小板易于聚集而致血栓形成，睡眠時(shí)迷走神經(jīng)張力增高，使冠狀動(dòng)脈痙攣，都可加重心肌缺血而致壞死，心肌梗死即可發(fā)生于頻發(fā)心絞痛的病人，也可發(fā)生在原來并無癥狀者中。 【臨床表現(xiàn)】（一）先兆/前驅(qū)癥狀 約1/3病人突然發(fā)病，無先兆癥狀。2/3病人發(fā)病前數(shù)日至數(shù)周可有胸部不適、活動(dòng)時(shí)氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。其中以初發(fā)型心絞痛或原有心絞痛惡化最為嚴(yán)重。（二）主要表現(xiàn) 1.疼痛：最常見，也是最先出現(xiàn)的癥狀，性質(zhì)可與過去曾發(fā)作的心絞痛相似，但程度較前者嚴(yán)重，難以忍受，大汗，有瀕死感；疼痛持續(xù)時(shí)間長，一般30分鐘；休息或口含硝酸甘油不能緩解。少數(shù)不典型者可表現(xiàn)為上腹痛，易誤認(rèn)為急腹癥；部分病人疼痛可放射至下頜、咽部、牙齦、頸部，常被誤診為相應(yīng)的其他疾病。2.全身癥狀：可有發(fā)熱，T38C左右，持續(xù)約1周，白細(xì)胞增高、血沉增快，一般在發(fā)病2448小時(shí)出現(xiàn)，為壞死物質(zhì)吸收所致。 3.胃腸道癥狀：上腹痛可以是首發(fā)癥狀和主要癥狀，也可以是放射痛的表現(xiàn)；伴有惡心、嘔吐等；多見于下壁心肌梗死，一般認(rèn)為是壞死心肌對(duì)迷走神經(jīng)的刺激。 4.心律失常：可以有多種類型的心律失常頻繁發(fā)作，以室性心律失常最常見，室性期前收縮最普遍，室撲/室顫最致命。心肌梗死后在24小時(shí)內(nèi)發(fā)生心律失常最多見和最為嚴(yán)重，是早期死亡的主要原因。 5.心力衰竭：可以是急性心肌梗死患者首發(fā)或唯一表現(xiàn)，主要是急性左心衰竭，嚴(yán)重者出現(xiàn)急性肺水腫甚至心源性休克。 6.低血壓、休克：低血壓比較常見，當(dāng)心肌損傷范圍廣泛，可發(fā)生心源性休克；右室心肌梗死時(shí)可出現(xiàn)右心衰竭及嚴(yán)重的休克。 7.少數(shù)病人以心律失?；蛐牧λソ邽槭装l(fā)癥狀，可稱為“無痛性心肌梗死”，多見于老年、有腦血管病變或糖尿病病人。 （三）體征 通常沒有特異性體征，可完全正常；也可以出現(xiàn)心率增快、心尖部S l減弱，血壓普遍下降。如出現(xiàn)并發(fā)癥可有相應(yīng)體征。 【實(shí)驗(yàn)室檢查】1心電圖特征性改變有Q波心梗的心電圖特點(diǎn)。 （1）壞死區(qū)出現(xiàn)病理Q波，在面向透壁心肌梗死區(qū)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)。 （2）損傷區(qū)ST段弓背向上型抬高，在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)。 （3）缺血區(qū)T波倒置，在面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)。 （4）背向心梗區(qū)R波增高，ST段壓低和T波直立并增高。 2心肌酶譜CPK、GOT，LDH升高，最早(6小時(shí)內(nèi))增高為CPK，3?4d恢復(fù)正常。增高時(shí)間最長者為LDH，持續(xù)12周。其中CPK的同工酶CPK?MB和LDH的同工酶LDH1的診斷特異性最高。 3血象細(xì)胞，中性粒細(xì)胞，嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失，血沉加快，血清肌凝蛋白輕鏈增高。【并發(fā)癥】1、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂心尖區(qū)出現(xiàn)收縮中晚期喀喇音和吹風(fēng)樣收縮期雜音，第一心音可不減弱，多發(fā)生在二尖瓣后乳頭肌，見于下壁心梗。 2、心臟破裂 起病1周內(nèi)出現(xiàn)，多為心室游離壁破裂，造成心包積血引起急性心包壓塞而猝死。 3、栓塞見于起病后12周，可引發(fā)腦、腎、脾、四肢等動(dòng)脈栓塞。 4、心室壁瘤多見于左心室。左側(cè)心界擴(kuò)大，心臟搏動(dòng)廣泛，搏動(dòng)減弱或反常搏動(dòng)。ST段持續(xù)升高，X線和超聲可見左室局部心緣突出。 5、心肌梗死后綜合癥 發(fā)生率約10%。于心肌梗死后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)，可反復(fù)發(fā)生，表現(xiàn)為心包炎，胸膜炎或肺炎，有發(fā)熱，胸痛等癥狀?？赡転闄C(jī)體對(duì)壞死物質(zhì)過敏。治療1吸氧 在最初23天內(nèi)，通常間斷或持續(xù)地通過鼻管或面罩吸氧，氧流量為35L/min。 2鎮(zhèn)痛和消除精神緊張 可通過吸氧、使用鎮(zhèn)痛藥。如嗎啡和哌替啶。嗎啡是解除AMI疼痛最有效的藥物，除中樞鎮(zhèn)痛作用外，它能減輕患者焦慮及自主神經(jīng)系統(tǒng)的活性從而減輕患者的不安。3抗血小板和抗凝治療 現(xiàn)已明確血栓形成在AMI的發(fā)病中起重要作用，常用的抗血小板藥是阿司匹林，它對(duì)各種類型的急性冠脈綜合征都有效。阿司匹林通過多個(gè)途徑而起到抗血小板血栓形成的作用。心肌壞死的范圍并不固定，迅速的血管再通會(huì)使受損心肌得到挽救。4.限制梗死面積 (1)硝酸酯類可擴(kuò)張動(dòng)、靜脈血管，降低心臟前后負(fù)荷，降低心肌耗氧量。 (2)早期予以受體阻滯藥治療可緩解疼痛及減少鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用。 (3)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥它在心室重建、改善血流動(dòng)力學(xué)及治療心力衰竭等方面均具有較好的作用。 (4)鈣拮抗藥的使用(5)鎂： AMI早期鎂的缺乏可引起多種心律失常。故要注意補(bǔ)鎂?！炯本却胧?.急性心肌梗塞發(fā)作時(shí)，應(yīng)讓病人絕對(duì)臥床休息。就地?fù)尵?，松解領(lǐng)口，室內(nèi)保持安靜和空氣流通，不可攙扶病人走動(dòng)或亂加搬動(dòng)以免加重病情。有條件可立即吸氧。 2.含服硝酸甘油片0.30.6毫克或用消心痛/冠心蘇合丸一粒、速效救心丸10粒含服等，有條件可肌注杜冷丁50100毫克，以緩解疼痛，同時(shí)立即呼叫急救中心。 3.如病人發(fā)生休克，應(yīng)把病人頭放低，足稍抬高，以增加頭部血流。煩躁不安時(shí)可服用安定等鎮(zhèn)靜止痛藥。暫不給吃食物，少飲水，要保暖。 4.如病人突然意識(shí)喪失、脈搏消失，應(yīng)立即進(jìn)行人工呼吸和胸外按壓，等病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定后，安全轉(zhuǎn)送到醫(yī)院救治。5急診冠脈介入治療(PCI)：急診PCI是實(shí)現(xiàn)早期再灌注的方法之一。急診PCI可使梗死相關(guān)的血管迅速再通并能消除固有的狹窄，也可用于溶栓失敗或溶栓成功后遺留的嚴(yán)重狹窄病變。沒有溶栓治療的出血危險(xiǎn)是急診PCI的另一重要優(yōu)點(diǎn)?！咀o(hù)理診斷】1.疼痛 疼痛是最早最為突出的癥狀，程度較重，難以忍受，并出現(xiàn)煩躁、冷汗、恐懼或?yàn)l死感，與心肌缺血低氧有關(guān)。 2.恐懼感 由于持久而難以忍受的劇烈疼痛，對(duì)設(shè)備及治療方法的不了解，以及現(xiàn)實(shí)的或設(shè)想的對(duì)自身健康的威脅，病人常有恐懼瀕死感。3心輸出量減少與心肌缺血致心肌收縮力減低心律失常有關(guān)。4自理缺陷和活動(dòng)無耐力與急性疼痛、心律失常及心輸出量減少有關(guān)。5便秘與緊張恐懼、臥床、體虛無力、飲食不合理有關(guān)6潛在并發(fā)癥心律失常、心源性休克、心力衰竭。7知識(shí)缺乏對(duì)疾病防治、病情復(fù)發(fā)的認(rèn)識(shí)不足，缺乏自我保健的知識(shí)?！咀o(hù)理措施】1疼痛 ：休息。發(fā)病后13 d內(nèi)應(yīng)絕對(duì)臥床休息，限制探視。止痛。遵醫(yī)囑給予杜冷丁或嗎啡止痛，持續(xù)靜滴硝酸甘油，并注意滴速，給予持續(xù)低流量或中流量吸氧。使瀕死的心肌得以存活或使壞死范圍縮小，一般在梗死后36 h內(nèi)應(yīng)用，常用尿激酶100萬500萬靜脈滴注，3060 min滴完。用藥過程中嚴(yán)密觀察有無出血情況。指導(dǎo)病人采用放松技術(shù)，并分散其注意力。 2恐懼瀕死感 ：安定情緒。護(hù)士盡可能和病人在一起，與其保持良好的溝通。尊重病人。確認(rèn)病人的痛苦并以最和善的態(tài)度、最妥善的語言，有針對(duì)性地進(jìn)行解釋和安慰。向病人講解心肌梗死的有關(guān)知識(shí)和使用監(jiān)護(hù)系統(tǒng)的意義，消除病人的恐懼感。3心輸出量減少：提供病人一個(gè)安靜舒適的環(huán)境，限制探視。嚴(yán)格按醫(yī)囑用藥，輸液速度不宜過快，一般在2030滴/min。嚴(yán)密觀察病人生命體征的變化及皮膚顏色、溫度、濕度及尿量。4自理缺陷和活動(dòng)無耐力：急性期絕對(duì)臥床休息，限制探視，協(xié)助翻身、進(jìn)食、洗瀨、排便等。癥狀好轉(zhuǎn)后逐漸增加活動(dòng)量，在病人耐力范圍內(nèi)鼓勵(lì)病人從事部分生活自理活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)病人的自我價(jià)值感。定期巡視病房，了解病人需求，滿足病人的生活需要，幫助病人解決實(shí)際困難。5便秘：急性期說服病人養(yǎng)成床上排便的習(xí)慣，保持大便通暢，避免用力排便，因用力排便可加重心肌缺血。增加飲食中纖維素的食量，進(jìn)行腹部按摩。遵醫(yī)囑應(yīng)用緩瀉劑，必要時(shí)可作低壓清潔灌腸，以協(xié)助排便。6潛在并發(fā)癥：囑病人保持情緒穩(wěn)定，保持周圍環(huán)境安靜，避免不良刺激。病人安置在監(jiān)護(hù)室，充分保證靜脈通道固定通暢，以供急救時(shí)靜脈給藥。準(zhǔn)備好所有急救藥品及儀器。如：直流電除顫器、起搏器、呼吸機(jī)等,配合醫(yī)生及時(shí)搶救。7知識(shí)缺乏：使病人保持良好的情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，避免情緒激動(dòng)。調(diào)整生活方式，保證充足睡眠。使病人合理飲食。低膽固醇、低鹽、低熱量飲食。戒煙酒，避免飽餐，防止便秘。防治與冠心病有關(guān)的危險(xiǎn)因素，如：高血壓、高血糖、高血脂、肥胖癥等。堅(jiān)持服藥，定期復(fù)查。隨身攜帶保健盒，內(nèi)有硝酸甘油、地西泮、消心痛等，并定期檢查保持藥物在有效期內(nèi)?！窘】抵笇?dǎo)】1. 心理保健指導(dǎo)養(yǎng)成有規(guī)律的起居生活習(xí)慣，保持穩(wěn)定情緒。2.合理調(diào)整飲食，以清淡易消化為宜，多進(jìn)食新鮮水果、蔬菜和纖維食物，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，少食用高脂、高膽固醇食物。忌煙、酒、咖啡、濃茶、辛辣等刺激性食物。保持大便通暢。3. 藥物知識(shí)指導(dǎo)按時(shí)