定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理申請(qǐng)表.doc

附件煙臺(tái)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理申請(qǐng)表單位名稱單位地址郵政編碼法定代表人姓名及身份證號(hào)聯(lián) 系 人聯(lián)系電話醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu)大型醫(yī)療設(shè)備配置情況名 稱數(shù) 量所有制類型公立 民營(yíng)類 別綜合中醫(yī)?？菩?質(zhì)營(yíng)利 非營(yíng)利基本藥物制度情況實(shí)行 不實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)三級(jí)二級(jí)一級(jí)無等級(jí)床位數(shù) 張固定資產(chǎn) 萬元設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書批準(zhǔn)文號(hào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記號(hào)營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)事業(yè)單位法人證書證號(hào)稅務(wù)登記證證號(hào)民辦非企業(yè)單位登記證書證號(hào)等級(jí)評(píng)審批準(zhǔn)文件文號(hào)衛(wèi)生技術(shù)人員情況（按附表1內(nèi)容及要求填寫）申請(qǐng)醫(yī)保醫(yī)師 名（執(zhí)業(yè)醫(yī)師每人需按附表2內(nèi)容及要求填寫、申請(qǐng)）零 售 藥 店經(jīng)營(yíng)模式連鎖 單體GSP認(rèn)證證書核發(fā)時(shí)間年 月 日藥品品種 種基本藥物品種 種申請(qǐng)前6個(gè)月的藥品銷售情況萬元藥品經(jīng)營(yíng)許可證證號(hào)營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范證書編號(hào)藥學(xué)技術(shù)人員情況（按附表1內(nèi)容及要求填寫）醫(yī)藥機(jī)構(gòu)意見單位情況簡(jiǎn)介（包括服務(wù)范圍、服務(wù)規(guī)模、服務(wù)特色、服務(wù)質(zhì)量及服務(wù)收費(fèi)等情況）：本單位符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)申請(qǐng)條件，現(xiàn)自愿申請(qǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理：住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，申請(qǐng)協(xié)議管理開展的診療科目為： 統(tǒng)籌病種門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，申請(qǐng)協(xié)議管理開展的診療科目為： 門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，申請(qǐng)協(xié)議管理開展的診療科目為： 定點(diǎn)零售藥店，申請(qǐng)協(xié)議管理開展的經(jīng)營(yíng)范圍為： 本人保證上述信息真實(shí)、有效。法定代表人簽字： （單位印章） 年 月 日所在地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見 （印章） 年 月 日市社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)中心意見 （印章） 年 月 日要求：1.該表反正面打印。2.該表一式三份。附表1醫(yī)藥機(jī)構(gòu)人員名單單位（蓋章）： 填報(bào)日期： 年 月 日姓 名性別身份證號(hào)人員類別資格證號(hào)執(zhí)業(yè)（注冊(cè)）證號(hào)執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)范圍職稱所在科室備注要求：1.人員類別分別填寫：執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護(hù)士、執(zhí)業(yè)藥師、藥師、其他醫(yī)技人員。 2.執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍請(qǐng)按照附表3的相關(guān)代碼填寫。一吋近照附表2煙臺(tái)市醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師申請(qǐng)表單位名稱（蓋章）：身份證號(hào)碼姓名性別出生日期醫(yī)師執(zhí)業(yè)證編號(hào)執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)地點(diǎn)執(zhí)業(yè)范圍醫(yī)師資格證編號(hào)醫(yī)師編號(hào)醫(yī)師職務(wù)醫(yī)師職稱所在科室 是否在黨紀(jì)、政紀(jì)處分期內(nèi)是否在醫(yī)療事故處分期內(nèi)是否具有處方權(quán)本人已取得醫(yī)師（或助理醫(yī)師）執(zhí)業(yè)資格，愿意承擔(dān)為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的職責(zé)，自覺遵守醫(yī)療保險(xiǎn)制度和政策規(guī)定，自愿接受醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，現(xiàn)特申請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師。 申請(qǐng)人（本人簽字）： 日期： 年 月 日社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見： 日期： 年 月 日要求：1.前面帶*號(hào)的內(nèi)容為必須錄入內(nèi)容，請(qǐng)正確填寫。2.出生日期，請(qǐng)以“YYYY.MM”格式填寫。如1978年2月12日出生，填1978.02.12。3.醫(yī)師編號(hào)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)為醫(yī)師分配的編號(hào)或者工號(hào)，請(qǐng)正確填寫。4.執(zhí)業(yè)類別和執(zhí)業(yè)范圍請(qǐng)按照附表3的相關(guān)代碼填寫。5.此表由各社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)留存。附表3醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師相關(guān)代碼表執(zhí)業(yè)類別：代碼代碼含義代碼代碼含義01臨床02中醫(yī)03民族醫(yī)04中西醫(yī)結(jié)合05口腔06公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)范圍：代碼代碼含義代碼代碼含義01內(nèi)科02外科03婦產(chǎn)科04兒科05眼耳鼻咽喉科06皮膚病與性病07精神衛(wèi)生08職業(yè)病09醫(yī)學(xué)影像和放射治療10醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)與病理11全科醫(yī)學(xué)12急救醫(yī)學(xué)13康復(fù)醫(yī)學(xué)14預(yù)防保健15特種醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)16計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)21中醫(yī)專業(yè)22中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)23蒙醫(yī)專業(yè)24藏醫(yī)專業(yè)25維醫(yī)專業(yè)26傣醫(yī)專業(yè)31口腔專業(yè)41公