醫(yī)院感染的診斷與上報及病例分析.ppt

醫(yī)院感染的診斷 上報及病例分析 內容 一 醫(yī)院感染 一 定義 二 監(jiān)測內容 三 常見部位醫(yī)院感染診斷二 醫(yī)院感染控制三 病例討論分析 xwp xwp 一 醫(yī)院感染 xwp xwp 一 醫(yī)院感染定義 指住院病人在醫(yī)院內獲得的感染 包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內獲得出院后發(fā)生的感染 但不包括入院前已開始或入院時已處于潛伏期的感染 對象 包括與感染相關的所有人群 由于門診病人探視者及陪護人員在醫(yī)院內停留時間短 院外影響因素多且不易追蹤 因此一般醫(yī)院感染統計對象僅限于住院病人 在醫(yī)院暴發(fā)發(fā)生時才將醫(yī)院工作人員列為調查對象 xwp xwp 下列情況屬于醫(yī)院感染 1 具有明顯潛伏期者 平均潛伏期 無明顯潛伏期者 48小時 2 診療操作所致病原體擴散 如闌尾炎切除術所致皮膚軟組織感染 3 與上次住院密切相關如 輸血相關感染 手術切口感染 xwp xwp 4 原有感染基礎上出現新的病原體或新的部位感染 如肺炎應用抗生素后發(fā)生的曲霉菌感染 5 分娩過程或出生后發(fā)生的感染 6 由于診療措施激活的潛在性感染 如皰疹病毒 TB桿菌等的感染 7 醫(yī)務人員在醫(yī)院工作期間獲得的感染 xwp xwp 下列情況屬于醫(yī)院感染 下列情況不屬于醫(yī)院感染 1 皮膚粘膜開放性傷口只有細菌定植而無炎癥表現 2 由于創(chuàng)傷或非生物性因子刺激而產生的炎癥表現 3 新生兒經胎盤獲得 出生后48小時內發(fā)病 的感染 如單純皰疹 弓形體病 水痘等 4 患者原有的慢性感染在醫(yī)院內急性發(fā)作 5 病原體自然擴散 如肝膿腫穿孔所致膈下膿腫 6 膿毒血癥的遷延病灶 xwp xwp 醫(yī)院感染的特點 感染發(fā)生于已有各種基礎疾病的病人 感染的病原微生物復雜多樣 常為來自醫(yī)院環(huán)境的多重耐藥菌 或來自患者自身的條件致病菌 醫(yī)院感染的發(fā)生常由醫(yī)源性操作技術和治療方法不當直接引起 xwp xwp 醫(yī)院感染的來源和分類 交叉感染 指病人 醫(yī)院工作人員和探視者作為傳染源 相互之間傳播 環(huán)境感染 指感染來自污染的醫(yī)療器械 用具 藥物 制劑和其他環(huán)境 自身感染 正常寄居于人體的病原體 因機體抵抗力下降 菌群失調或治療等為病原體提供了侵入門戶而發(fā)生的感染 分類 外源性感染 內源性感染 xwp xwp 1985年瑞典一位微生物學家統計出一個健康成人全身寄居的微生物 總量達1271克 主要為細菌 其中眼1克鼻10克口腔20克上呼吸道20克陰道20克皮膚200克胃腸道1000克 醫(yī)院感染發(fā)生的類型 散發(fā) 指醫(yī)院感染在某醫(yī)院或某地區(qū)住院患者的一般發(fā)病 當出現散發(fā)病例時應及時向本科室院感監(jiān)控小組報告 并于24小時填表報告院感管理科 流行 指在一個醫(yī)院或某一個科室內同一種病源引起的醫(yī)院感染發(fā)病率明顯超過歷年同期散發(fā)發(fā)病率水平 且在統計學有顯著性意義 暴發(fā) 指在醫(yī)療機構或其它科室的患者中 短時間內發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現象 盡早報告院感科 應在24小時內報告主管院長等 xwp xwp 醫(yī)院感染部位 12大類 呼吸系統 上 下呼吸道 胸膜腔感染心血管系統 心肌炎 心包炎 心內膜炎血液系統 血管相關性感染 敗血癥 輸血相關性腹部和消化系統 感染性腹瀉 胃腸道感染 抗生素相關腹瀉 病毒性肝炎 腹 盆 腔內組織感染 腹水感染中樞神經系統 細菌性腦膜炎 腦室炎 顱內 椎管內感染泌尿系統 手術部位 表淺 深部 器官 或腔隙 感染皮膚和軟組織 皮膚 軟組織 褥瘡 燒傷 乳腺膿腫或乳腺炎 臍炎 嬰兒膿皰病骨 關節(jié) 關節(jié)和關節(jié)囊 骨髓炎 椎間盤感染生殖道 外陰切口 陰道穹隆部 急性盆腔炎 子宮內膜炎 其它口腔其它僅介紹較常見的感染部位 醫(yī)院感染診斷依據 1 詳細的病史 既往史 現病史 2 疾病發(fā)展過程的記錄3 實驗室及影像學檢查結果4 易感因素5 流行病學資料6 入院至發(fā)病時間7 該感染平均潛伏期 診斷程序 一 確定感染 同社會性感染 二 醫(yī)院感染 1 入院至發(fā)病時間2 潛伏期3 與醫(yī)院環(huán)境醫(yī)用設施的同源性 病原學診斷 感染部位診斷 病原體培養(yǎng) 特異性抗體 影像學 漏診常見原因 目前醫(yī)院感染沒有獨立學科 不理解醫(yī)院感染診斷標準及其特殊性 病原學診斷和影像學診斷資料少 醫(yī)院質控指標不當 臨床表現不典型 病歷記錄不完整 目前部分醫(yī)院未開展前瞻性監(jiān)測 執(zhí)行診斷標準中的有關說明 一 醫(yī)院感染的診斷并不全部都依賴于實驗室的診斷 如肺部感染 血培養(yǎng)是菌血癥確診依據 但不一定都能獲得陽性培養(yǎng) 尤其在大量使用抗菌藥物后 故可診斷為臨床菌血癥 二 醫(yī)院感染監(jiān)測中以顯性感染為主 但有流行病學意義的多重耐藥菌株的攜帶者可包括在內 如MRSA VRE ESBLs攜帶者等 三 社會性傳染病的醫(yī)院內感染 要求病人住院時間超過其平均潛伏期還加長2天 48hr 的時間 發(fā)病者才列為醫(yī)院內感染 執(zhí)行診斷標準中的有關說明 四 痰 尿 接尿者 燒傷創(chuàng)面可以存有多種細菌 因此連續(xù)幾天幾次的培養(yǎng)有不同細菌生長只算1次感染 五 感染性疾病本身并發(fā)癥不列入醫(yī)院感染 如闌尾炎穿孔并腹膜炎 菌血癥并肝膿腫 另外鄰近部位感染的自然擴散也不列入醫(yī)院感染統計 如肺部感染所致膿胸 二 醫(yī)院感染監(jiān)測內容 醫(yī)院感染監(jiān)測是醫(yī)院感染控制的基礎 為醫(yī)院感染管理提供科學依據 一 醫(yī)院感染率100張床位以下醫(yī)院感染發(fā)病率低于7 100 500張病床低于8 500張床位以上的低于10 一類切口手術部位感染率100張床位以下醫(yī)院低于10 100 500張病床和500張床位以上的醫(yī)院均應低于0 5 二 醫(yī)院感染漏報率各級醫(yī)院應低于20 xwp xwp 全面綜合性監(jiān)測 連續(xù)不斷地對醫(yī)院所有科室 所有病人和醫(yī)務人員的醫(yī)院感染及其相關危險因素等進行綜合性監(jiān)測 通常在監(jiān)測的初始階段所采用 能夠得到全院醫(yī)院感染的全面情況 了解各科室感染率 危險因素 病原體特點及耐藥性 抗菌藥物合理使用 消毒滅菌 手衛(wèi)生情況等 能及早發(fā)現醫(yī)院感染聚集性發(fā)生或暴發(fā)流行的苗頭 能收集分析大量的資料 為開展目標性監(jiān)測和深入研究打下一定基礎 xwp xwp 目標性監(jiān)測 對選定的目標開展的醫(yī)院感染監(jiān)測 選定的目標一般為重點人群 重點感染部位 重點危險因素等 如ICU病人的監(jiān)測 新生兒監(jiān)測 手術部位感染監(jiān)測 抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥性監(jiān)測等 通常是在綜合性監(jiān)測的基礎上 目標的確定需要結合本院的特點 醫(yī)院感染發(fā)生的重點環(huán)節(jié)決定 每項開展的期限不應少于一年 xwp xwp 目標性監(jiān)測應當定位哪些人群 聚焦于醫(yī)院感染高危人群特殊部門 ICU 手術室 腫瘤病房 內鏡室 口腔科特殊人群 新生兒 血液透析病人 移植病人特殊操作 中心靜脈導管 呼吸機 外科手術特殊病原體 MRSA VRSA xwp xwp 二醫(yī)院感染病例報告 醫(yī)療機構應當按照醫(yī)院感染診斷標準及時診斷醫(yī)院感染病例 建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測制度 分析醫(yī)院感染的危險因素 并針對導致醫(yī)院感染的危險因素 實施預防與控制措施 醫(yī)療機構應當及時發(fā)現醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染的暴發(fā) 分析感染源 感染途徑 采取有效的處理和控制措施 積極救治患者 醫(yī)療機構經調查證實發(fā)生以下情形時 應當于12小時內向所在地的縣級地方人民政府衛(wèi)生行政部門報告 并同時向所在地疾病預防控制機構報告 所在地的縣級地方人民政府衛(wèi)生行政部門確認后 應當于24小時內逐級上報至省級人民政府衛(wèi)生行政部門 省級人民政府衛(wèi)生行政部門審核后 應當在24小時內上報至衛(wèi)生部 一 5例以上醫(yī)院感染暴發(fā) 二 由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導致患者死亡 三 由于醫(yī)院感染暴發(fā)導致3人以上人身損害后果 醫(yī)療機構發(fā)生以下情形時 應當按照 國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關信息報告管理工作規(guī)范 試行 的要求進行報告 一 10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件 二 發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染 三 可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染 醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)院感染屬于法定傳染病的 應當按照 中華人民共和國傳染病防治法 和 國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案 的規(guī)定進行報告和處理 醫(yī)療機構發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時 所在地的疾病預防控制機構應當及時進行流行病學調查 查找感染源 感染途徑 感染因素 采取控制措施 防止感染源的傳播和感染范圍的擴大 衛(wèi)生行政部門接到報告 應當根據情況指導醫(yī)療機構進行醫(yī)院感染的調查和控制工作 并可以組織提供相應的技術支持 醫(yī)療機構發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件未按本辦法規(guī)定報告的 由縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門通報批評 造成嚴重后果的 對負有責任的主管人員和其他直接責任人員給予降級 撤職 開除的處分 病例討論分析 病例討論分析1 某患者 男 71歲 以糖尿病 慢支于7 6日入院 入院查雙肺呼吸音粗 無干濕羅音 血常規(guī)正常 7 29日 患者咳嗽 咳痰 測體溫兩次體溫在38 5 39度之間 查雙肺呼吸音粗 大量干濕羅音 血常規(guī)中性高 請問這是院感嗎 患者入院時盡管有慢支 但處于慢支的穩(wěn)定期 23天后出現了癥狀 根據 醫(yī)院感染診斷標準 試行 慢性氣道疾患患者穩(wěn)定期 慢性支氣管炎伴或不伴阻塞性肺氣腫 哮喘 支氣管擴張癥 繼發(fā)急性感染 并有病原學改變或X線胸片顯示與入院時比較有明顯改變或新病變可診斷下呼吸道感染 更好 X片檢查 痰培養(yǎng) 病例討論分析2 患者某某 有甲亢病史 孕22周 入院前已發(fā)熱3天 因害怕用藥對胎兒不利沒有就診 入院時體溫39 5度 血象高 血培養(yǎng)結果是陰性 沒有其他臨床癥狀 入院后予抗菌素治療 入院后第3天病人出現上呼吸道感染癥狀 咳嗽咳痰 拍胸片兩肺紋理增粗 右下肺紋理粗亂 體溫仍然在38 39 5度之間 再次血培養(yǎng)為陽性 根據藥敏實驗 調整及加大抗菌素用量 3天后病人體溫逐漸下降 咳嗽咳痰好轉 婦產科體征正常 這個肺炎屬于院內感染嗎 這個孕婦在院外就感染上了 但是癥狀還沒有完全顯現出來 因為沒有治療 導致病情逐漸加重 最后導致肺炎 所以這種情況不算院感 病例討論分析3 1 患者甲 于2月2日以化膿性闌尾炎診斷入院 入院當天急診行闌尾切除手術 2月6日 患者切口紅 腫 熱 有膿性分泌物 這例手術切口屬于醫(yī)院感染嗎 病人甲 雖然化膿性闌尾炎穿孔為感染性手術 但其感染部位為腹腔 如果手術后發(fā)生切口感染即說明手術過程存在問題 導致手術部位被腹腔或環(huán)境中的細菌所污染 故應為醫(yī)院感染 符合 醫(yī)院感染診斷標準 中的 在原有感染基礎上出現其他部位新的感染 病例討論分析4 患者入院后1周發(fā)生肺結核 是醫(yī)院感染嗎 肺結核的潛伏期一般為1個月 不是 病例討論分析5 有一闌尾穿孔病人術后6天 線未拆自行出院在家換藥 出院4天 術后10天 發(fā)現縫針中有2針發(fā)紅 遂自行拆線 又過3天傷口感染 來院換藥 請問算不算院內感染 手術切口監(jiān)測 要追蹤病人到出院后30天 因此這例應該算是院感 這個切口為III類污染切口 因此感染率應該更高 環(huán)境 換藥 拆線的無菌操作 病例討論分析6 某患者 于2014年3月2日入院行腹腔鏡膽囊摘除術 術后切口遷延不愈 至4月23日換藥時仍發(fā)現切口紅 腫 痛 有膿性分泌物 期間曾3次對切口分泌物進行培養(yǎng) 均為陰性 是感染嗎 醫(yī)院感染嗎 切口遷延不愈 紅 腫 痛 有膿性分泌物 可以診斷為表淺切口感染膿液培養(yǎng)陰性原因 標本不合格 實驗室條件有限留取標本時應用無菌生理鹽水沖洗切口部位