護(hù)理病歷書寫格式.doc

. 護(hù)理個(gè)案病歷姓名 層級(jí) 年 月病人入院護(hù)理評(píng)估單姓名 性別 年齡 科別 床號(hào) 住院號(hào) 住址 民族 職業(yè) 文化程度 婚姻狀況 入院時(shí)間 入院方式：步行 、扶行、輪椅、平車、平（急）診入院醫(yī)療診斷： 收集資料時(shí)間： 入院主要原因： 既往史：無(wú)、有 （ ）藥物依賴：無(wú) 、有（ ）過(guò)敏史：無(wú) 、有（ ）吸煙：無(wú) 、有（ 年 支天）飲酒：無(wú) 、偶爾、經(jīng)常（ 年 ml天）飲食：正常、異常（ ）嗜好： 體重：無(wú)改變 、增加減少（ kg 月）原因 睡眠：正常 、異常（ hd）癥狀:入睡困難、多夢(mèng)、易醒、早醒 輔助藥物：無(wú) 、有（ ）自理：正常 、障礙（全部、部分 ）活動(dòng)：自如 、改變 （ ） 排泄：大便：正常 、異常 輔助藥物 小便：正常 、異常 皮膚及黏膜：正常、水腫、黃染、蒼白、發(fā)紺 、破損（部位 大小 ） 舒適：疼痛：部位 性質(zhì) 時(shí)間 程度（沒(méi)有 、輕度、中度、重度、非常嚴(yán)重、無(wú)法忍受）其他： 安全:視力：正常 、異常 聽(tīng)力：正常 、異常 其他 對(duì)疾病的了解：無(wú) 、有 情緒：鎮(zhèn)靜、緊張、焦慮 、沮喪、易激動(dòng)、憂傷、恐懼 興趣愛(ài)好：音樂(lè) 、體育、繪畫、跳舞、看書、其他 家庭對(duì)患者健康需求：很重視 、滿足、不能滿足、忽視、需要外援單位社區(qū)支持：無(wú) 、有（經(jīng)濟(jì)、物質(zhì)、人力、精神 ）專科護(hù)理評(píng)估：體溫 脈搏 次min 呼吸 次min 血壓 mmHg身高 cm 體重 kg 意識(shí) （清晰、嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、昏迷） 責(zé)任護(hù)士簽名： 責(zé)任組長(zhǎng)簽名： 護(hù)士長(zhǎng)簽名： 護(hù)理問(wèn)題項(xiàng)目單姓名 病室 床號(hào) 住院號(hào) 開(kāi)始日期時(shí)間序號(hào)護(hù)理問(wèn)題簽名停止日期、時(shí)間簽名第 頁(yè)護(hù)理計(jì)劃單姓名 病室 床號(hào) 住院號(hào) 日期時(shí)間護(hù)理問(wèn)題預(yù)期結(jié)果護(hù)理措施簽名第 頁(yè)護(hù)理記錄單病室 床號(hào) 姓名 診斷 住院號(hào) 日期時(shí)間護(hù)理記錄護(hù)士簽名第 頁(yè)病人出院計(jì)劃單病室 床號(hào) 姓名 診斷 住院號(hào) 護(hù)理小結(jié)患者住院期間已解決的問(wèn)題患