胃次全切除術(shù)(畢一式).doc

.胃次全切除術(shù)(Billroth 式)Subtotal Gastrectomy (Billroth I Method) 【適應(yīng)癥】 1胃竇、幽門(mén)部的病變：潰瘍和良、惡性腫瘤以及所導(dǎo)致的并發(fā)癥。 2十二指腸球部前壁潰瘍：可以切除者，估計(jì)十二指腸寬度夠用(吻合口應(yīng)3cm)，吻 合口無(wú)張力。 【術(shù)前準(zhǔn)備】 1術(shù)前營(yíng)養(yǎng)欠佳者，予以糾正?？山o予高脂肪、高蛋白和富含維生素B、C的飲食。糾正貧血。 2合并幽門(mén)梗阻，有水、電解質(zhì)紊亂者，術(shù)前應(yīng)予以糾正。 3幽門(mén)梗阻患者術(shù)前3天開(kāi)始用生理鹽水洗胃，以減輕胃粘膜水腫。 4術(shù)前插胃管，灌腸1次。 5術(shù)區(qū)備皮。 【麻醉】 一般取硬膜外麻醉，亦可用全麻。 【體位】 平臥位。 【手術(shù)步驟】 1切口：取上腹正中切口或上腹旁正中切口(圖1)。 2探查：進(jìn)入腹腔以后，全面探查，先依次探查肝、膽、胰、脾、小腸、結(jié)腸和盆腔臟器有無(wú)異常，最后探查病灶，確定病變的位置、大小，與周?chē)K器的關(guān)系，以及胃周?chē)馨徒Y(jié)的情況(圖2)。若為胃后壁的腫瘤，還應(yīng)確定其與胰腺的關(guān)系，可于肝胃韌帶無(wú)血管區(qū)打洞，右手示指由此處伸入網(wǎng)膜囊內(nèi)，以進(jìn)一步明確腫瘤和胰腺的關(guān)系(圖3)。 3游離十二指腸：探查完畢，確定可以手術(shù)。用Babcock鉗將十二指腸前壁輕輕提起， 用S狀拉鉤將肝向上拉開(kāi)，顯露并剪開(kāi)十二指腸側(cè)腹膜(圖4)，用手指鈍性分離十二指腸降 部，直至顯露出胰頭(圖5、6)。十二指腸降部的游離，并非用于每一位患者，手術(shù)探查估計(jì)病變切除后，十二指腸和胃殘端吻合有張力者，可游離十二指腸降部。否則，無(wú)需游離。由下向上沿肝十二指腸韌帶右緣剪開(kāi)腹膜，顯露出膽總管，以免損傷(圖6)。 4游離胃大彎：將肝向上拉，胃竇向下拉開(kāi)，暴露肝胃韌帶，將左手示、中指自肝胃韌帶無(wú)血管區(qū)剪開(kāi)處伸入，并繞過(guò)胃后壁于胃結(jié)腸韌帶無(wú)血管區(qū)穿出，引入一紗布條以備牽引(圖7)。 如病變?yōu)榉菒盒阅[瘤，胃結(jié)腸韌帶可以靠近網(wǎng)膜血管切斷；若為惡性腫瘤，則需自橫結(jié) 腸緣切除大網(wǎng)膜?，F(xiàn)以良性病變?yōu)槔?將胃向上牽，左手4指自肝胃韌帶切口處伸入達(dá)胃后壁，將胃結(jié)腸韌帶頂起來(lái)，使其和 橫結(jié)腸系膜分離，以防傷及橫結(jié)腸系膜內(nèi)的中結(jié)腸血管(圖8、9)?？拷改c，將胃網(wǎng) 膜右動(dòng)、靜脈分離、切斷、結(jié)扎(圖10)，殘斷用4號(hào)線貫穿縫扎。并沿網(wǎng)膜血管走行方向向左剪開(kāi)胃結(jié)腸韌帶，到胃網(wǎng)膜左、右血管交界處，分離切斷胃網(wǎng)膜左血管的最末一分支。 5分離、切斷胃右血管：繼續(xù)向上拉開(kāi)肝顯露出胃右動(dòng)、靜脈，仔細(xì)分離，靠十二指腸將其切斷，用7號(hào)線結(jié)扎，殘端再用4號(hào)線貫穿縫扎(圖11)。注意勿傷及肝十二指腸韌帶 內(nèi)的膽總管和門(mén)靜脈。 6切斷十二指腸：處理完胃右血管和胃網(wǎng)膜右血管后，胃竇部、十二指腸的上部已完全游離(圖12)。取2把Kocher鉗或1把Kocher鉗和1把無(wú)創(chuàng)傷鉗，距幽門(mén)152cm處，將十二指腸夾住(圖13)，注意無(wú)創(chuàng)傷鉗遠(yuǎn)側(cè)必須有15cm游離的十二指腸，以備吻合用。于兩鉗之間將十二指腸切斷，用酒精棉球處理殘端，十二指腸端用濕紗布覆蓋準(zhǔn)備吻合，胃端裹以干紗布用Allis鉗夾住(圖14)。 7處理胃左動(dòng)脈：沿小彎側(cè)將肝胃韌帶分段分離、切斷、結(jié)扎，小心分離出胃左動(dòng)脈， 切斷進(jìn)入胃壁的分支(圖15)。若為惡性腫瘤，胃左動(dòng)脈需于其起始部近腹腔動(dòng)脈處切斷、 結(jié)扎，并清掃淋巴結(jié)。 8切斷胃：取2把Kocher鉗，于大彎側(cè)、胃網(wǎng)膜左右血管交界處的偏上方垂直大彎側(cè) 夾住胃壁，其寬度應(yīng)和十二指腸的寬度相當(dāng)(圖16)，將胃和十二指腸對(duì)攏，以試其長(zhǎng)度是 否足夠吻合之用。用刀于兩鉗之間切斷胃。再取2把Kocher鉗于前兩鉗之遠(yuǎn)處斜行向上至 胃小彎中點(diǎn)稍上方將小彎側(cè)胃壁夾住(圖16)，于兩鉗之間將胃完全切斷，并移走。 9胃十二指腸吻合：小彎側(cè)胃斷端用4號(hào)線連續(xù)全層縫合，抽除Kocher鉗，收緊縫 線、打結(jié)(圖17)，再用1號(hào)線間斷縫合漿肌層加強(qiáng)(圖18)。將殘胃向下拉，使其和十二指腸靠攏，用1號(hào)線水平褥式間斷縫合后壁漿肌層(圖18)，使兩者靠攏，切除被鉗壓榨的胃壁，松開(kāi)Kocher鉗，用1號(hào)線間斷縫合胃、十二指腸后壁全層(圖19)。再用1號(hào)線間斷內(nèi)翻縫合前壁，漿肌層用1號(hào)線間斷縫合加強(qiáng)(圖20、21)。 吻合完畢，示拇指通過(guò)吻合口對(duì)掌，以試其通暢情況。 10關(guān)腹：清理腹腔，清點(diǎn)敷料、器械，按常規(guī)關(guān)腹。 【術(shù)后處理】 1取半坐位。 2持續(xù)胃腸減壓，腸蠕動(dòng)恢復(fù)、肛門(mén)排氣以后停上，可進(jìn)流質(zhì)飲食，漸增加。 3靜脈輸液，補(bǔ)給葡萄糖液、生