糖尿病酮癥酸中毒的護理.ppt

二 酮癥酸中毒的發(fā)病機制 糖尿病代謝紊亂加重時 脂肪動員和分解加速 大量脂肪在肝臟經 氧化產生大量分解產物 酮體 包括乙酰乙酸 羥丁酸 丙酮 在血液中堆積 引起血酮水平升高 稱為酮血癥 其臨床表現稱酮癥 當代謝紊亂進一步惡化 酸性的酮體進一步堆積 超過體內酸堿平衡的調節(jié)能力而發(fā)生代謝性酸中毒時稱糖尿病酮癥酸中毒 此時除血糖增高 尿酮體強陽性外 血ph值下降 血二氧化碳結合力小于13 5mmol L 如病情嚴重時可發(fā)生昏迷 稱糖尿病酮癥酸中毒昏迷 糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病最常見的急性并發(fā)癥之一 多見于1型糖尿病 三 誘因 2型糖尿病在某些誘因下也可發(fā)生 胰島素 口服降糖藥劑量不足或治療中斷 感染 以呼吸道 皮膚 泌尿系及胃腸道感染為多見 生理壓力 手術 妊娠 分娩 外傷 過度勞累 精神創(chuàng)傷等 飲食不當 四 臨床表現 早期 多尿 多飲 疲乏等原有糖尿病癥狀加重 中期 食欲不振 惡心 嘔吐 口渴 尿量增多 伴頭痛 嗜睡 呼吸深大 Kussmaul呼吸 呼氣中出現爛蘋果味 丙酮所致 后期 脫水明顯 尿少 皮膚干燥 血壓下降 休克 昏迷 以致死亡 在以上臨床表現中尤以 三多 加重 食欲不振 惡心嘔吐最為主要 當出現以上癥狀時應查血糖 尿糖及尿酮體 必要時查二氧化碳結合力 以便及時診斷 及時治療 糖尿病酮癥酸中毒指標 1 尿 腎功能正常時尿酮體 尿糖均為強陽性 2 血 血化驗常有以下異常 高血糖 多數為16 7 27 8mmol L 有時可達33 3 55 5mmol L以上 高血酮 定性強陽性 血脂升高 有時血清呈乳白色 由于高乳糜微粒血癥所致 血酸度 本癥屬代謝性酸中毒 代償期pH在正常范圍 失代償期低于正常 二氧化碳結合力可降至13 5mmol L以下 嚴重者9 0mmol L以下 電解質 血鈉大多降低 少數正常 血鉀初期偏低 當少尿 失水和酸中毒嚴重時可發(fā)生高血鉀 胰島素治療4 6小時后 血容量趨向恢復 尿中大量排鉀 同時葡萄糖利用增加 鉀離子返回細胞內 又因酮癥酸中毒得到糾正后 細胞釋放氫離子并攝取鉀離子 故出現低鉀 白細胞計數常增高 但在此癥中不能以白細胞計數與體溫反映有無感染 尿素氮 血肌酐常因失水 循環(huán)衰竭及腎功能不全而升高 補液后可恢復 五 治療 1 補液 補液量根據脫水程度及心功能情況決定 一般為體重的10 左右 第一天補液總量不超過4 6L為宜 嚴重脫水病人可補至6 8L 補液速度按先快后慢的原則進行 開始治療的第1 2小時補液速度為每小時500 1000ml 如無心衰 開始時補液速度可較快 在2小時內輸入1 2L 以迅速補充血容量 改善周圍循環(huán)和腎功能 頭4小時補總量的1 4 1 3 頭8 12小時補總量的1 2 2 3 加上尿量 在24小時內補足 老年人尤其心功能不全者 補液速度應稍慢 并做中心靜脈壓監(jiān)測 以防止輸液過快過量而發(fā)生肺水腫 2 胰島素治療 小劑量持續(xù)靜滴速效胰島素 4 6u h 根據血糖水平調節(jié)胰島素劑量 初始在0 9 NS中加胰島素靜滴 待血糖降至13 9mmol L改為5 GS或5 GNS 按照每3 4g葡萄糖加1u胰島素計算的劑量持續(xù)給予 至酮體消失 尿糖弱陽性時 酌情皮下注射速效胰島素8u左右 1h后停用靜脈胰島素 改皮下注射 DKA應用小劑量胰島素治療 可使血糖穩(wěn)步下降 DKA病人末梢循環(huán)差 肌注或皮下注射胰島素效果均不能保證 且劑量不宜隨時調整 所以在病程的第一個24h 采用持續(xù)靜滴胰島素治療 每2h測血糖1次 依血糖水平隨時調整胰島素劑量 當班者應警惕低血糖的發(fā)生 如有心慌 大汗 手抖 饑餓 眩暈 嗜睡 甚至昏迷等癥狀 應及時報告醫(yī)生并立即測血糖 必要時推注高滲糖 3 補鉀 酮癥酸中毒患者體內都有不同程度缺鉀 對有尿的患者 治療開始即應補鉀 至少持續(xù)一周 并監(jiān)測血鉀水平 血糖大大升高可引起滲透性利尿 鉀隨尿排出 嘔吐也會使鉀喪失 不進食鉀得不到補償更加重了鉀的缺乏 所以必須補鉀 然而 由于酸中毒 細胞內鉀轉移至細胞外 肝糖原分解釋放鉀及周圍循環(huán)不良而致尿少 故血鉀可暫不降低 開始時不必補鉀 根據血鉀 心電圖 尿量等 掌握補鉀的時間及量 做到見尿補鉀 點滴速度不宜過快 濃度不得大于500ml內加氯化鉀1 5g 切忌靜推 不得滲出血管外 4 糾正電解質及酸堿平衡失調 糾酸不宜過早 輕 中度酸中毒經充分輸液及胰島素治療后即可糾正 無需補堿 ph 7 1的嚴重酸中毒者予碳酸氫鈉靜滴 5 治療誘因及并發(fā)癥 積極抗感染 糾正脫水 休克 心衰等嚴重并發(fā)癥 六 急救護理 病情監(jiān)測 在原有糖尿病的臨床表現基礎上 出現顯著軟弱無力 極度口渴 尿量曾多伴納差 惡心 嘔吐 頭痛及意識改變者應警惕酸中毒的發(fā)生 應向醫(yī)生報告并供以及早處理 護理措施 嚴密觀察患者病情變化準確記錄出入量 監(jiān)測患者血壓 心率 呼吸 體溫 神志 血糖 尿量 尿糖 尿酮體 血氣分析及電解質 每0 5 1小時測血壓 呼吸 脈搏1次 記錄出入量 每2小時查尿糖和酮體1次 2 4小時查血糖及電解質1次 吸氧 對昏迷病人應注意吸痰以保持呼吸道通暢 絕對臥床休息 注意保暖 使體力消耗達最低水平 以減少脂肪 蛋白質分解 做好靜脈輸液的觀察與護理 快速建立靜脈通道 準確迅速地執(zhí)行醫(yī)囑 嚴格掌握輸液速度 保證24小時液體入量 DKA補液的目的是擴容 糾正失水 降低血滲透壓 恢復有效血容量 快速建立2 3條靜脈通道 糾正水和電解質失調 維持酸堿平衡 糾正酮癥等治療 其中必須用一條靜脈通道專門輸入胰島素以便于控制劑量 一般先輸等滲氯化鈉液 開始時補液速度應較快 在2h內輸入1000 2000ml補充血容量 改善周圍循環(huán)和腎功能 以后根據血壓 心率 每小時尿量 必要時根據中心靜脈壓決定輸液量和速度 第2至第6h輸入1000 2000ml 第一天補液量4000 5000ml 甚至達8000ml 低血壓或休克者可輸膠體溶液 當血糖降至13 9mmol L左右時 可開始輸入5 GS 防止低血糖發(fā)生 協(xié)助處理并發(fā)癥 尤其是老年患者 應及時預防治療腦血管意外 心肌梗死 腎功能衰竭等 飲食護理 昏迷患者禁食 待昏迷緩解后改為糖尿病半流質或糖尿病飲食 基礎護理 第一做好口腔及皮膚護理 保持皮膚清潔預防感染 第二勤翻身 拍背防止褥瘡和墜積性肺炎 第三女性患者應注意保持外陰清潔 第四昏迷病人置尿管 胃擴張者留置胃管 心理護理 此期病人因對醫(yī)治知識的缺乏而產生緊張 恐懼等情緒 護理人員應予關心 安慰作好解釋工作 按重癥護理置單人房間內 保持病室安靜 空氣新鮮 并備齊急救藥品和設備等便于搶救 注意保持呼吸道通暢 取側臥位或平臥位頭偏向一側 預防肺部感染 護理診斷 1 低效型呼吸形態(tài) 深大呼吸 與酮癥酸中毒有關 2 尿潴留與DM膀胱神經病變有關3 營養(yǎng)失調低于機體需要量與進食減少與糖 蛋白質 脂肪代謝紊亂有關 4 有皮膚完整性受損的危險與營養(yǎng)不良 水腫 機體抵抗力下降 長時間臥床等因素有關5 有并發(fā)低血糖的危險與持續(xù)靜滴胰島素 不能進食有關6 體溫過高與呼吸道 泌尿系感染有關7 電解質紊亂 與頻繁嘔吐有關8 有窒息的危險 與頻繁嘔吐有關9 潛在并發(fā)癥 血栓栓塞 與長期臥床有關 低效型呼吸型態(tài) 與酮癥酸中毒有關 預期目標 病人的呼吸型態(tài)改善1 保持病室空氣清新 溫濕度適宜 2 加強翻身拍背q2h 口腔護理每天兩次 3 及時監(jiān)測生命體征的變化 注意SPO2的變4 有效氧氣吸入 并及時復查血氣分析 5 必要時遵囑予抗炎祛痰治療 尿潴留與DM膀胱神經病變有關 預期目標 留置尿管 置管期間無尿路感染 拔除導尿管后小便控制能力改善 1 妥善固定留置導尿管 保證其有效引流 2 在無菌操作下更換引流管QD 會陰消毒QD 3 指導家屬做好個人衛(wèi)生 勤換褲子 4 注意觀察小便的性質 顏色 量等的變化 5 每周做好尿培養(yǎng) 6 定時開放導尿管 訓練膀胱括約肌的控制力 營養(yǎng)失調低于機體需要量 預期目標 病人保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)1 妥善固定留置鼻飼管 保證其有效進食 2 定時鼻飼高蛋白高維生素高熱量的流質 3 保證每日的輸液量 4 意識清楚后鼓勵自己進食 少量多餐 循序漸進 有皮膚完整性受損的危險 預期目標 皮膚完整無破損1 睡氣墊床 保持床單位干燥整潔 2 加強翻身拍背q2h 適當按摩骨隆突處 3 進高蛋白高維生素富熱量食物 4 每日溫水擦浴 禁用刺激性洗潔用品 5 靜脈輸注刺激性藥品時注意做好靜脈保護 發(fā)生低血糖的危險與持續(xù)靜滴胰島素 不能進食有關 1 鼓勵病人多進食清淡易消化 高蛋白 高維生素食物 結合病人血糖及進食情況及時調整胰島素的注射時間及劑量 2 密切觀察病情 治療初期每0 5 1小時測一次指尖微量血糖 血糖降至正常水平后 需注意是否有頭暈 乏力 出冷汗等低血糖反應 及時發(fā)現及時處理 體溫過高 與呼吸道 泌尿系感染有關 1 降溫 可采用物理降溫或藥物降溫的方法 行降溫措施30分鐘后應測量體溫并記錄 2 飲食 給予高熱量 高蛋白 高維生素 易消化的流質或半流質食物 鼓勵病人多飲水 每日2500 3000ml 以補充高熱消耗的大量水分 并促進毒素和代謝產物的排出 3 觀察體溫 一般每日測體溫4次 高熱時應每4小時測量一次4 加強口腔護理保持口腔清潔5 加強皮膚護理及時更換汗?jié)褚挛锉３制つw的清潔干燥 對于長期持續(xù)高熱臥床者 要注意防止壓瘡的發(fā)生 電解質紊亂 與頻繁嘔吐有關 護理措施 1 遵醫(yī)囑及時檢測血生化水平 2 遵醫(yī)囑及時糾正電解質紊亂3 嚴格記錄24小時出入量 有窒息的危險 與頻繁嘔吐有關 護理措施 頭偏向一側 保持呼吸道通暢 患者嘔吐時及時給予清理 鼓勵患者有效咳嗽咳痰 咳痰無力給予霧化吸入 定時給予翻身拍背 有痰及時吸出 潛在并發(fā)癥 血栓栓塞 與長期臥床有關 1 臥床期間下肢抬高10 15cm 每日進行下肢按摩2次 每次15 20分鐘 意識清醒后鼓勵下床活動 以促進靜脈回流 2 密切觀察肢端顏色 皮膚溫度及動脈搏動情況 評估患者有無頭痛 抽搐 偏癱等腦血栓形成的表現 遵醫(yī)囑給予活血化淤 改善微循環(huán)的藥物靜滴 可起到減少血栓形成的作用 3 一旦發(fā)現血栓形成 立即配合醫(yī)生應用抗凝藥物 溶栓藥物或擴血管藥物 對腦血栓形成的患者 做好搶救及護理 并做好介入溶栓治療的準備 七 預防要點 健康教育 1 對于1型糖尿患者不可隨便停用胰島素 尤其不能輕信江湖游醫(yī)所謂能根治糖尿病的說法 如果發(fā)現自己不思飲食或出現感染問題 不能隨心所欲地停吃 停喝 更不能停用胰島素 2 對于2型糖尿病患者不能隨便中斷有效的治療 頻繁更換治療藥物 當出現嚴重感染