工貿(mào)企業(yè)自評(píng)報(bào)告樣表.doc

企業(yè)安全生產(chǎn)規(guī)范化評(píng)審申請(qǐng)申請(qǐng)企業(yè)： 申請(qǐng)行業(yè)： 專業(yè)： 申請(qǐng)性質(zhì)： 等級(jí)： 申請(qǐng)日期： 年 月 日 一、基本情況表申請(qǐng)企業(yè)地 址企業(yè)性質(zhì)員工總數(shù)人專職安全管理人員人特種作業(yè)人 員人固定資產(chǎn)萬(wàn)元主營(yíng)業(yè)務(wù)收入萬(wàn)元倒班情況有 沒有倒班人數(shù)及 方 式法定代表人電 話傳 真安全管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人電 話 聯(lián) 系 人電 話手 機(jī)電子信箱本次申請(qǐng) 初次評(píng)審 延期一級(jí) 二級(jí) 三級(jí)本次申請(qǐng)前本專業(yè)曾經(jīng)取得的標(biāo)準(zhǔn)化等級(jí)：一級(jí) 二級(jí) 三級(jí) 無(wú)本次申請(qǐng)的專業(yè)外，已經(jīng)取得的企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化專業(yè)、等級(jí)和時(shí)間：如果企業(yè)是某企業(yè)集團(tuán)的成員單位，請(qǐng)注明企業(yè)集團(tuán)名稱：如果已取得職業(yè)健康安全管理體系認(rèn)證證書，請(qǐng)注明證書名稱和發(fā)證機(jī)構(gòu)：本企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化自評(píng)小組主要成員姓 名所在部門 職務(wù)/職稱電 話備 注組長(zhǎng)成員二、企業(yè)重要信息表1企業(yè)概況：2.近三年本企業(yè)重傷、死亡或其他重大生產(chǎn)安全事故和職業(yè)病的發(fā)生情況：3.安全管理狀況（主要管理措施及主要績(jī)效）：4.有無(wú)特殊危險(xiǎn)區(qū)域或限制的情況：三、其他事項(xiàng)表1.企業(yè)是否同意遵守評(píng)審要求,并能提供評(píng)審所必需的真實(shí)信息?是 否2.企業(yè)在提交申請(qǐng)書時(shí)，應(yīng)附以下文件資料：安全生產(chǎn)許可證復(fù)印件(未實(shí)施安全生產(chǎn)行政許可的行業(yè)不需提供)工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化管理制度清單安全生產(chǎn)組織機(jī)構(gòu)及安全管理人員名錄工廠平面布置圖重大危險(xiǎn)源資料自評(píng)報(bào)告自評(píng)扣分項(xiàng)目匯總表評(píng)審需要的其他材料3.企業(yè)自評(píng)評(píng)分：4.企業(yè)自評(píng)結(jié)論：法定代表人(簽名)： （申請(qǐng)企業(yè)蓋章）年 月 日5.上級(jí)主管單位意見：負(fù)責(zé)人(簽名)： （主管單位蓋章）年 月 日6.安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門意見：負(fù)責(zé)人(簽名)： （安全監(jiān)管部門蓋章）年 月 日