醫(yī)療技術(shù)審核申請書內(nèi)鏡.doc

項目編號 浙江省醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核申請書醫(yī)療機構(gòu)名稱： 申請技術(shù)： 申請日期： 浙 江 省 醫(yī) 學 會 填 寫 說 明一、 申請書各項內(nèi)容，必須實事求是，表達要明確、嚴謹，字跡要清晰易辨。二、 本申請書一式5份，用A4紙打印，并于左側(cè)裝訂成冊。三、 本申請書應(yīng)附如下資料（一式一份）：、 醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證（復印件）、 開展該項醫(yī)療技術(shù)的主要技術(shù)人員資質(zhì)證明（包括醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格證、相關(guān)崗位資格證書和最高學歷證書的復印件）、 本機構(gòu)對本項技術(shù)的醫(yī)學倫理審查報告、 本機構(gòu)醫(yī)學倫理委員會成員名單（包括成員姓名、工作單位、專業(yè)、職稱等情況）、 與本技術(shù)項目相關(guān)的管理制度和質(zhì)量保障措施、 開展本技術(shù)項目的風險評估與應(yīng)急預案一、醫(yī)療機構(gòu)基本情況名稱性質(zhì)綜合性醫(yī)院 專科醫(yī)院 其它：醫(yī)院等級級等 其它：單位地址郵政編碼聯(lián)系電話醫(yī)療機構(gòu)負責人聯(lián)系電話項目聯(lián)系人聯(lián)系電話電子郵箱傳真概況總床位數(shù) 張工作人員 人相應(yīng)診療科目登記情況相應(yīng)科室設(shè)置情況二、 主要技術(shù)人員情況1. 從事內(nèi)鏡診療醫(yī)務(wù)人員總體情況主要人員情況姓名性別年齡學位職稱/職務(wù)專 業(yè)從事本專業(yè)時間2. 項目負責人簡況姓名性別出生年月學歷、學位職稱職務(wù)專業(yè)專長執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書編號聯(lián)系電話電子郵箱1. 何時何地開始從事本項目的專業(yè)工作2. 本項目專業(yè)培訓（進修）情況a) 時間：b) 地點：c) 指導醫(yī)師：d) 操作例數(shù)：e) 參與例數(shù)：f) 其他需說明情況：3. 專業(yè)工作簡述（含臨床實踐、教學和主要科研情況）：3. 主要工作人員簡況A姓名性別出生年月學歷、學位職稱職務(wù)專業(yè)專長執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書編號聯(lián)系電話電子郵箱1. 何時何地開始從事本項目的專業(yè)工作2. 本項目專業(yè)培訓（進修）情況a) 時間：b) 地點：c) 指導醫(yī)師：d) 操作例數(shù)：e) 參與例數(shù)：f) 其他需說明情況：3. 專業(yè)工作簡述（含臨床實踐、教學和主要科研情況）：4. 主要工作人員簡況B姓名性別出生年月學歷、學位職稱職務(wù)專業(yè)專長執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書編號聯(lián)系電話電子郵箱4. 何時何地開始從事本項目的專業(yè)工作5. 本項目專業(yè)培訓（進修）情況g) 時間：h) 地點：i) 指導醫(yī)師：j) 操作例數(shù)：k) 參與例數(shù)：l) 其他需說明情況：6. 專業(yè)工作簡述（含臨床實踐、教學和主要科研情況）：5. 主要工作人員簡況C姓名性別出生年月學歷、學位職稱職務(wù)專業(yè)專長執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書編號聯(lián)系電話電子郵箱7. 何時何地開始從事本項目的專業(yè)工作8. 本項目專業(yè)培訓（進修）情況m) 時間：n) 地點：o) 指導醫(yī)師：p) 操作例數(shù)：q) 參與例數(shù)：r) 其他需說明情況：9. 專業(yè)工作簡述（含臨床實踐、教學和主要科研情況）：三、項目所在科室的專用設(shè)備、設(shè)施及工作基礎(chǔ)場所情況獨立病區(qū) 個獨立病床 張其它場所情況（包括內(nèi)鏡室、專用實驗室等）設(shè)備情況名稱型號及產(chǎn)地臺 數(shù)已開展三、四類手術(shù)情況已開展項目開展時間工作量（例/年）手術(shù)成功率（）備注（存活情況）四、相關(guān)輔助設(shè)施情況手術(shù)室工作用房面積 700 平方米衛(wèi)生標準 類主要相關(guān)設(shè)備參與項目相關(guān)人員（人）姓名性別出生年月學歷學位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項目例數(shù)重癥監(jiān)護科工作用房面積 300 平方米病床 8 張衛(wèi)生標準 類設(shè)備條件（主要相關(guān)設(shè)備）中央監(jiān)護站1套，進口呼吸機5臺，百特血液凈化機，飛利浦有創(chuàng)血流動力學監(jiān)護儀2臺，低溫治療儀。參與項目相關(guān)人員（人）姓名性別出生年月學歷學位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項目例數(shù)陳健良男性1976.01本科學士副主任重癥醫(yī)學5彭發(fā)坤男性1977.07本科學士主治醫(yī)師重癥醫(yī)學5陳牡丹女性1987.02本科學士住院醫(yī)師重癥醫(yī)學2相關(guān)實驗室工作用房面積 800 平方米衛(wèi)生標準 2 類設(shè)備條件（主要相關(guān)設(shè)備）日立7180全自動生化分析儀、VITEK 2 compact全自動細菌鑒定儀、BACT/3D60全自動血培養(yǎng)儀、A2000全自動化學分光儀、KHB360多功能酶標儀、BC-6800全自動血液細胞分析儀參與項目相關(guān)人員（人）姓名性別出生年月學歷學位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項目例數(shù)黃東標男1968.02本科副主任技師醫(yī)學微生物學28倪偉平男1972.07本科主管技師醫(yī)學生物化學24應(yīng)薛平男1983.07本科主管技師醫(yī)學免疫學1510影像檢查科名稱放射科工作用房面積 500 平方米衛(wèi)生標準 2 類設(shè)備條件（主要相關(guān)設(shè)備）西門子1.5T磁共振西門子雙排螺旋CT飛利浦DR東芝胃腸機參與項目相關(guān)人員（人）姓名性別出生年月學歷學位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項目例數(shù)韋偉男73年4月本科副主任醫(yī)師放射診斷22盧建文男79年5月大專主治醫(yī)師放射診斷12鄭漢軍男71年9月大專主治醫(yī)師放射診斷21內(nèi)鏡室工作用房面積 平方米衛(wèi)生標準 類設(shè)備條件（主要相關(guān)設(shè)備）參與項目相關(guān)人員（人）姓名性別出生年月學歷學位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項目例數(shù)其它相關(guān)主要科室名稱工作用房面積 平方米衛(wèi)生標準 類設(shè)備條件（主要相關(guān)設(shè)備）參與項目相關(guān)人員（人）姓名性別出生年月學歷學位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項目例數(shù)五、本項目開展基本情況1. 適應(yīng)證2. 禁忌證3. 不良反應(yīng)4. 質(zhì)量控制措施5