跖跗關(guān)節(jié)損傷ppt課件.ppt

跖跗關(guān)節(jié) Lisfranc 損傷的治療 1 跖跗關(guān)節(jié)損傷 LisfrancInjuries NamedaftertheNapoleonic erasurgeonJacquesLisfranc 1790 1847 2 Lisfranc骨折脫位涉及跖跗關(guān)節(jié)復(fù)合體的任何骨性或韌帶損傷 3 跖跗關(guān)節(jié)的作用 內(nèi)在穩(wěn)定性 足負(fù)重功能維持足弓內(nèi)側(cè)縱弓外側(cè)縱弓中間橫弓內(nèi)高外低 4 解剖 Lisfranc關(guān)節(jié) 5 跖跗關(guān)節(jié)解剖 骨結(jié)構(gòu)第二跖骨基橇隼樣結(jié)構(gòu)羅馬拱門形結(jié)構(gòu) 6 跖跗關(guān)節(jié)解剖 韌帶結(jié)構(gòu)骨間韌帶背側(cè)韌帶跖側(cè)韌帶 7 跖跗關(guān)節(jié)解剖 Lisfranc韌帶復(fù)合體組成起止點(diǎn)走向8 10mm長(zhǎng) 5 6mm厚dePalmaLFootAnkleInt18 356 364 1997 8 解剖 骨間韌帶 2 5跖骨基底跖側(cè) strongerandlarger 背側(cè)其他 跖筋膜腓骨長(zhǎng)肌內(nèi)在肌 9 解剖 三柱 1 內(nèi)側(cè)柱 1stMT MedialCuneiform6degreesofMobility2 中間柱 2ndMT MiddleCuneiform3rdMT LateralCuneiformFirmlyFixed3 外側(cè)柱 4th 5thMT CuboidMobile跖背側(cè)13mm位移10 20 10 解剖 其他結(jié)構(gòu) 足背動(dòng)脈coursesbetween1stand2ndmetatarsalbases腓深神經(jīng)runsalongsidetheartery 11 發(fā)生率 約占所有骨折的0 2 男性為主 發(fā)病率低 每年發(fā)病率為1 55000人 或骨折中15 5500 發(fā)病率隨疑似標(biāo)準(zhǔn)增加而增加將近20 的Lisfranc s損傷可能被忽略 尤其是多發(fā)創(chuàng)傷的患者 12 漏診或治療不當(dāng) 前足外翻畸形行走疼痛穿鞋困難致殘 無(wú)法恢復(fù)原來(lái)的工作和生活 13 Case 14 Case 15 Case 16 損傷機(jī)制 直接暴力間接暴力創(chuàng)傷 車禍傷占所有損傷的1 3 2 3擠壓傷運(yùn)動(dòng)損傷 17 損傷機(jī)制 直接暴力 暴力直接作用于Lisfranc s關(guān)節(jié)處 暴力施加于足背緣跖側(cè)移位更常見(jiàn) 但亦也可發(fā)生背側(cè)移位開(kāi)放性骨折 骨筋膜室綜合癥的軟組織損傷更嚴(yán)重 18 損傷機(jī)制 間接暴力 較直接暴力更常見(jiàn) 由于軸向負(fù)荷或扭傷所致 跖骨基底背側(cè)移位更常見(jiàn) 典型的運(yùn)動(dòng)損傷跖屈足的軸向負(fù)荷導(dǎo)致過(guò)度跖屈和韌帶斷裂少見(jiàn)開(kāi)放性損傷和血管損傷 19 伴隨骨折 第2跖骨基骨折足舟骨撕脫骨折內(nèi)側(cè)楔骨骨折骰骨骨折 20 QuenuandKuss分型 1909年提出 Homolateral Isolated andDivergent1982年HardcastleModified1986年MyersonFurthermodified未包括所有損傷分型 尤其是擠壓傷指導(dǎo)治療但未提示預(yù)后 21 MyersonMS FootAnkle 1986未包括所有損傷分型 尤其是擠壓傷指導(dǎo)治療但未提示預(yù)后 22 ChiodoandMyerson 2001 三柱損傷理論 內(nèi)側(cè)柱 第一跖骨 內(nèi)側(cè)楔骨 舟狀骨及相應(yīng)關(guān)節(jié)中間柱 第二 三跖骨 中間 外側(cè)楔骨 舟狀骨及相應(yīng)關(guān)節(jié)外側(cè)柱 第四 五跖骨 骰骨及相應(yīng)關(guān)節(jié) 23 內(nèi)側(cè)柱損傷 24 中間柱損傷 25 內(nèi)側(cè) 中間柱損傷 26 中間 外側(cè)柱損傷 27 三柱損傷 28 臨床表現(xiàn) 中足疼痛 負(fù)重困難足背腫脹由于可能的自行復(fù)位可致畸形多變 29 臨床表現(xiàn) 跖側(cè)瘀青可出現(xiàn)較晚跖跗關(guān)節(jié)局部壓痛輕度跖 背屈和旋轉(zhuǎn)應(yīng)力可顯示不穩(wěn) 30 臨床表現(xiàn) 血管神經(jīng)檢查 足背動(dòng)脈腓深神經(jīng)預(yù)防筋膜間室高壓 31 放射學(xué)評(píng)估 X線攝片 前后正位片 30 斜位片和側(cè)位片正位 第二跖骨基底內(nèi)側(cè)緣應(yīng)與中間楔骨的內(nèi)側(cè)緣應(yīng)彼此連接 32 放射學(xué)評(píng)估 斜位片 第四跖骨基底內(nèi)側(cè)緣和骰骨內(nèi)側(cè)緣應(yīng)相互連接 33 放射學(xué)評(píng)估 側(cè)位片 第一 第二跖骨背側(cè)表面應(yīng)該與相應(yīng)楔骨齊平 34 放射學(xué)評(píng)估 站立位攝片 提供應(yīng)力情況下的真實(shí)狀態(tài) 能反映輕度損傷健側(cè)對(duì)照攝片 非常有幫助伴發(fā)骨折 第二跖骨基舟狀骨撕脫骨折內(nèi)側(cè)楔骨骨折骰骨骨折 35 非負(fù)重位 負(fù)重位 站立負(fù)重位攝片 36 放射學(xué)評(píng)估 其他 1 應(yīng)力位攝片或透視檢查2 CT掃描3 骨掃描 放射學(xué)無(wú)異常 但持續(xù)疼痛者4 懷疑病例 重復(fù)攝片 保持隨訪 37 應(yīng)力試驗(yàn) 38 治療 早期診斷 早期治療 防止晚期并發(fā)癥解剖復(fù)位是功能恢復(fù)的基礎(chǔ) 移位 1mm或跖跗關(guān)節(jié) 楔骨間關(guān)節(jié)及舟楔關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定是不能接受的目的 獲得及維持解剖復(fù)位 39 保守治療 非手術(shù)治療指征無(wú)移位損傷負(fù)重位或應(yīng)力位攝片 短腿石膏4 6周不負(fù)重腫脹消退后復(fù)查攝片 排除再移位治療周期需2 3月 40 切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定 急診手術(shù)指征 開(kāi)放性骨折血管神經(jīng)損傷 足背動(dòng)脈 筋膜間室高壓癥 41 內(nèi)固定選擇 克氏針 可吸收螺釘 小螺釘系統(tǒng) 經(jīng)典 3 0mm 3 5mm 4 0mm空心螺釘 3 0mm 4 0mm 4 3mm 4 5mm微型鋼板 跨關(guān)節(jié)固定騎縫釘 42 手術(shù)切口選擇 單一切口雙切口 43 雙切口 1 2足背切口 內(nèi)側(cè)切口位于跗跖關(guān)節(jié)中心 沿著第二跖骨軸線 位于拇長(zhǎng)伸肌腱外側(cè)辨別和保護(hù)血管神經(jīng)束 44 手術(shù)技巧 首先復(fù)位內(nèi)側(cè)柱并臨時(shí)固定再?gòu)?fù)位固定中間柱如外側(cè)柱移位可能需雙切口 第2跖骨基脫位 復(fù)位后 45 手術(shù)技巧 若獲得解剖復(fù)位 可持久固定對(duì)于內(nèi)側(cè)柱 更傾向于采用螺釘固定埋頭技術(shù)避免背側(cè)皮質(zhì)斷裂 46 手術(shù)技巧 螺釘用于維持位置而非拉力作用從內(nèi)側(cè)楔骨沿Lisfranc韌帶方向至第二跖骨基底部打入一枚螺釘 47 手術(shù)技巧 若楔間關(guān)節(jié)仍不穩(wěn) 可使用楔骨間螺釘外側(cè)柱隨內(nèi)側(cè)及中間柱的復(fù)位而在位 克氏針彈性固定是可接受的 48 切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定 49 50 51 52 53 閉合復(fù)位螺釘內(nèi)固定 54 55 56 57 58 59 術(shù)后攝片 60 61 術(shù)后處理 石膏托固定10 14天 避免負(fù)重短腿管型石膏 避免負(fù)重4 6周短腿負(fù)重石膏或支具另行固定4 6周足弓墊支持3 6個(gè)月 62 內(nèi)固定取出時(shí)機(jī) 外側(cè)柱固定的克氏針6 12周后可取出內(nèi)側(cè)及中間柱的內(nèi)固定建議術(shù)后4 6個(gè)月取出有些人主張若無(wú)癥狀出現(xiàn) 可無(wú)限期地留置螺釘于體內(nèi) 63 并發(fā)癥 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 最常見(jiàn) 但可以無(wú)臨床表現(xiàn)與初始創(chuàng)傷和復(fù)位充分程度有關(guān)內(nèi)側(cè)柱行關(guān)節(jié)融合術(shù)治療外側(cè)柱可行關(guān)節(jié)成形術(shù)治療 64 并發(fā)癥 筋膜間室高壓癥