急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略課件

急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略 1 醫(yī)藥交流課件 3 11 2020 病例 急性心肌梗死伴消化道出血 患者 女性 74歲 因胸痛3小時(shí)就診ECG V1 5ST段抬高0 1 0 3mv cTnI 30ng ml既往 高血壓病血紅蛋白108g L 75g L 血壓158 98mmHg左右 心率125bpm 2 醫(yī)藥交流課件 3 11 2020 下一步 棘手 糾結(jié) PCI 急診 擇期 支架 抗栓治療 阿司匹林 氯吡格雷 低分子肝素 糾正貧血 輸血 抑酸 PPI 胃鏡 3 醫(yī)藥交流課件 3 11 2020 隨著ACS抗栓力度增強(qiáng) 缺血事件 而出血并發(fā)癥 ThrombHaemost 2010 103 1128 1135 4 醫(yī)藥交流課件 3 11 2020 心梗合并消化道出血的發(fā)生率 UGI上消化道出血MAUGIEs 主要不良消化道事件 包括上消化道出血 經(jīng)胃鏡證實(shí)的胃潰瘍及十二指腸潰瘍AmJCardiol2011 108 1704 1709 AmJCritCare2011 20 218 225 5 醫(yī)藥交流課件 3 11 2020 消化道出血合并心梗的發(fā)生率 入住ICU的嚴(yán)重消化道出血患者10 25 發(fā)生心肌缺血或心肌梗死死亡率高達(dá)15 20 Chest1998 114 1137 42 1999 74 235 41 6 醫(yī)藥交流課件 3 11 2020 急性心肌梗死致消化道出血的可能機(jī)制 消化道出血 7 醫(yī)藥交流課件 3 11 2020 消化道出血致急性心肌梗死的可能機(jī)制 8 醫(yī)藥交流課件 3 11 2020 心梗 出血的預(yù)防 識(shí)別高危因素進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估采取預(yù)防措施 9 醫(yī)藥交流課件 3 11 2020 2011ESC指南推薦 評(píng)估缺血風(fēng)險(xiǎn) GRACE 和出血風(fēng)險(xiǎn) CRUSADE GRACE評(píng)分預(yù)測(cè)住院期間和出院后長(zhǎng)期缺血風(fēng)險(xiǎn)CRUSADE評(píng)分系指南首次推薦使用的出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具 ESCGuidelinesforthemanagementofacutecoronarysyndromesinpatientspresentingwithoutpersistentST segmentelevation EuropeanHeartJournal2011doi 10 1093 eurheartj ehr236 10 醫(yī)藥交流課件 3 11 2020 ESC2011最新出臺(tái)NSTE ACS指南首次推薦CRUSADE出血評(píng)分 CRUSADE出血評(píng)分計(jì)算器 Circulation2009 119 1873 1882 11 醫(yī)藥交流課件 3 11 2020 ESC2011最新出臺(tái)NSTE ACS指南首次推薦CRUSADE出血評(píng)分 12 醫(yī)藥交流課件 3 11 2020 AmJCritCare2011 20 218 225 心梗合并消化道出血的危險(xiǎn)因素 60ml min 1 73m2 13 醫(yī)藥交流課件 3 11 2020 預(yù)防措施 心肌梗死后 消化道出血后 2011ESC新指南 既往有消化道潰瘍或消化道出血史患者 同時(shí)給予質(zhì)子泵抑制劑 PPIs 最好除外奧美拉唑 也推薦應(yīng)用于其他多重風(fēng)險(xiǎn)因素患者 如幽門螺旋桿菌陽(yáng)性 年齡 65歲 或同時(shí)接受抗凝或皮質(zhì)激素治療 IA 14 醫(yī)藥交流課件 3 11 2020 心梗 消化道出血的治療 血運(yùn)重建抗凝抗血小板治療PPI及H2RA的使用輸血內(nèi)鏡檢查及治療其他治療措施 15 醫(yī)藥交流課件 3 11 2020 1 血運(yùn)重建 緊急介入治療 140或至少伴有一項(xiàng)高危因素的患者介入治療 109 139分 網(wǎng)絡(luò)版可下載www outcomes umassmed org GRACE 16 醫(yī)藥交流課件 3 11 2020 2 抗凝抗血小板治療 抗凝 消化道出血后暫停用抗血小板 無(wú)活動(dòng)性出血 不需?；顒?dòng)性出血 停阿司匹林 繼續(xù)氯吡格雷1 2周內(nèi)恢復(fù)阿司匹林出血危及生命 全停1 2天內(nèi)恢復(fù)氯吡格雷1 2周內(nèi)恢復(fù)阿司匹林 17 醫(yī)藥交流課件 3 11 2020 3 PPI降低氯吡格雷的益處 2009年1月28日 加拿大醫(yī)學(xué)會(huì)雜志 在線發(fā)表了一項(xiàng)大型研究顯示 氯吡格雷聯(lián)用PPI增加患者再梗危險(xiǎn) n 13 636 2009年3月4日 Ho等在 美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志 JAMA 發(fā)表的另一項(xiàng)回顧性研究顯示 ACS患者在接受氯吡格雷的同時(shí) 服用PPI會(huì)增加因ACS再次入院的危險(xiǎn) n 8205 18 醫(yī)藥交流課件 3 11 2020 氯吡格雷 PPI相互作用并無(wú)定論 2009年4月發(fā)表于 血栓與止血學(xué) 雜志上的一項(xiàng)研究表明 僅奧美拉唑會(huì)減弱氯吡格雷的抗血小板作用 而泮托拉唑和埃索美拉唑與氯吡格雷聯(lián)用不會(huì)增加再發(fā)心梗風(fēng)險(xiǎn) 相對(duì)安全有效另一項(xiàng)研究也證實(shí) 泮托拉唑不會(huì)升高急性心梗患者的再梗死率FAST MI研究 注冊(cè)研究 3C研究 前瞻性隊(duì)列研究 和CREDO研究 事后分析 均提示 PPI并不影響氯吡格雷療效 19 醫(yī)藥交流課件 3 11 2020 4 輸血 ESC 2011年關(guān)于 非ST段抬高型急性冠脈綜合癥診斷及治療指南 在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 HCT 25 或血紅蛋白 7g L時(shí) 不建議輸血治療血紅蛋白目標(biāo)9 10g L大量失血患者可同時(shí)口服補(bǔ)鐵 20 醫(yī)藥交流課件 3 11 2020 5 內(nèi)鏡檢查與治療 獲益主要來(lái)源于 早期明確出血部位 進(jìn)行內(nèi)鏡下止血治療 減少輸血需求 對(duì)減少因難以控制的出血而進(jìn)行外科手術(shù)幾率為評(píng)估再出血提供危險(xiǎn)分層依據(jù)為下一步制定抗血小板治療方案提供指導(dǎo)信息血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后是關(guān)鍵 急性心肌梗死并發(fā)明顯消化道出血的患者推薦積極內(nèi)鏡檢查 僅僅表現(xiàn)為黑便的急性心肌梗死患者 內(nèi)鏡不作為常規(guī)首要檢查PatrickYachimski DigDisSci 2009April 54 4 701 711既往冠心病史 低血紅蛋白 持續(xù)的休克狀態(tài)為急診內(nèi)鏡檢查并發(fā)心肌梗死的高危因素Ching TaiLee AmericanJournalofEmergencyMedicine 2007 25 49 52 21 醫(yī)藥交流課件 3 11 2020 CardiovascularRevascularizationMedicine10 2009 36 44 22 醫(yī)藥交流課件 3 11 2020 Rockall再出血和死亡危險(xiǎn)性評(píng)分 積分 5分為高危 3 4分為中危 0 2分為低危 Gut1996 38 316 21 23 醫(yī)藥交流課件 3 11 2020 特殊情況的出血風(fēng)險(xiǎn)管理 EurHeartJ 2011Aug 32 15 1854 64 2011E